文·王蘭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 老年病科）

90歲的沈大爺如廁時(shí)突然出現(xiàn)大汗淋漓，氣急胸悶，四肢冰涼，家人送他急診就醫(yī)，測血壓80/45mmHg，呼吸 30次/分，脈搏120次/分，體溫 36.1度，做心電圖示：急性下壁心肌梗塞，血化驗(yàn)：心肌酶譜及TNI定量明顯升高，急診冠脈造影顯示：右側(cè)冠狀動(dòng)脈主干可見80%狹窄，植入1枚支架，給予抗血小板、對癥治療，沈大爺胸悶氣急緩解。

為什么出現(xiàn)這種變化？仔細(xì)詢問患者家屬，沈大爺這段時(shí)間便秘明顯，這次用力解大便出現(xiàn)了氣急胸悶。便秘在老年人中發(fā)病率較高，因此充分了解便秘，降低便秘對老年人造成的不良影響的風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。

一、衰弱老人便秘的原因分析

老年人便秘的主要表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、每周排便少于 3次、糞便干硬。這不僅與老年人的生理因素、心理因素有關(guān)，而且還有其他影響因素密不可分。

1.生理因素：老年人消化功能衰退，胃腸腺體分泌減少，加上胃腸蠕動(dòng)減慢，腸內(nèi)容物在腸道停留時(shí)間延長，水分吸收增加；老年人結(jié)腸肌層變薄，腸反射降低，肛門內(nèi)外括約肌收縮不協(xié)調(diào)，腹部和骨盆肌肉收縮無力，產(chǎn)生便意少，使糞便長時(shí)間滯留腸道內(nèi)引起便秘。

2.心理因素：老年人隨著年齡增長，往往出現(xiàn)不同程度的心理改變，如衰老感、孤獨(dú)寂寞及空虛無聊，同時(shí)合并睡眠障礙的概率增加，需要服用藥物助眠。已有研究報(bào)道，便秘病人出現(xiàn)的心理問題（如抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)）遠(yuǎn)高于非便秘者。便秘也會(huì)影響機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝廢物的排泄，導(dǎo)致人體神經(jīng)激素分泌異常，從而產(chǎn)生精神心理障礙。因此，我們也要關(guān)注老年人的心理健康，提高老年人自我認(rèn)識能力，不會(huì)因?yàn)樗ダ纤碌墓δ軠p退產(chǎn)生抑郁焦慮情緒，減少便秘的發(fā)生。

3.其他影響因素：老年人日常體力活動(dòng)減少，飲食中缺少膳食纖維，沒有養(yǎng)成每天吃水果的習(xí)慣，故便秘的發(fā)生率增高；老年人常?；加卸喾N慢性疾病或惡性腫瘤，長期服用多種藥物，如氨氯地平、帕羅西汀、卡馬西平、碳酸鈣D3片以及含鋁的止酸劑和鐵劑，也因?yàn)樗幬锏牟涣挤磻?yīng)導(dǎo)致便秘。

二、便秘對老年人的影響

研究報(bào)道，便秘老年患者中，有38.6%是衰弱前期，24.2%是衰弱期，便秘是衰弱的危險(xiǎn)因素。衰弱是老年人多系統(tǒng)功能及其儲(chǔ)備能力下降的狀態(tài)，可表現(xiàn)為軀體衰弱、認(rèn)知衰弱和心理衰弱等，體力活動(dòng)減少是衰弱的重要臨床表現(xiàn)。

便秘不會(huì)對老年人產(chǎn)生致死的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)加重高血壓、心腦血管疾病及抑郁癥等多種疾病的臨床癥狀，同時(shí)老年人往往合并衰弱，便秘也會(huì)成為加重基礎(chǔ)疾病的危險(xiǎn)因素。老年人出現(xiàn)便秘后，由于用力排便，可使心率增快，血壓降低，左心室負(fù)荷增加，常易誘發(fā)心力衰竭、心絞痛、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌梗塞、休克、心臟驟停發(fā)生猝死。同時(shí)，有些老年人存在長期用藥及多重用藥的情況，也會(huì)引起結(jié)腸病變，加重肛裂、痔瘡、腸梗阻、腸穿孔、疝氣的發(fā)生。再者，長期便秘的老年人無法及時(shí)清除腸道內(nèi)氨、胺類、硫化氫、組織胺和吲哚等有毒物質(zhì)，就會(huì)被吸收入肝，若不能在肝內(nèi)分解而進(jìn)入腦組織，就會(huì)形成假神經(jīng)遞質(zhì)，增加老年癡呆癥的患病風(fēng)險(xiǎn)。

三、老年人便秘的治療

1.非藥物治療

提倡老年人多食用粗糧、水果、蔬菜等食物，增加膳食纖維的攝入，可以清晨空腹飲溫開水，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。每天進(jìn)食細(xì)嚼慢咽，可在兩餐之間進(jìn)食香蕉、蘋果及獼猴桃潤腸通便。指導(dǎo)老年人養(yǎng)成有規(guī)律的生活作息，盡可能養(yǎng)成每天早餐后排便的習(xí)慣，排便時(shí)不看書報(bào)，有便意時(shí)不要抑制。增加體育鍛煉，鍛煉腹部肌肉，避免久坐不動(dòng)。

2.藥物治療

(1) 容積性瀉藥作為一線便秘治療方案，其機(jī)制主要是通過吸收腸道內(nèi)的水分，增強(qiáng)腸道體積而通便，常見的藥物有歐車前、麥麩等。(2) 滲透性瀉藥是通過滲透壓的梯度增加糞便中的含水量，臨床中常見的藥物有聚乙二醇和乳果糖等糖類瀉藥。(3) 潤滑劑通過增加糞便中的脂質(zhì)和水分使大便軟化，適用于糞質(zhì)干硬者，常用的有開塞露、蓖麻油和磷酸鈉鹽灌腸液等。(4) 刺激性瀉藥主要通過作用于腸神經(jīng)，刺激腸道蠕動(dòng)和分泌，減少水和電解質(zhì)的吸收，但長期使用容易導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，如比沙可啶和番瀉葉，目前很少使用。(5) 5羥色胺受體激動(dòng)劑屬于促動(dòng)力藥，作用于腸肌間神經(jīng)叢調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟敏感性和腸道分泌功能，常用的藥物有莫沙比利、西尼必利等。(6)促分泌藥物如阿片受體拮抗劑（艾沙度林）、腸道氯離子通道激活劑（魯比前列酮）、鳥苷酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑（利那洛肽）等，通過調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性，增進(jìn)平滑肌收縮和胃腸運(yùn)動(dòng)，加快了腸內(nèi)容物的傳送，增加排便次數(shù)，改善大便性狀并減少排便費(fèi)力、惡心等作用，從而治療慢性便秘。

3.物理治療：

（1）生物反饋療法：通過訓(xùn)練矯正盆底肌、肛門括約肌等與便秘有關(guān)的神經(jīng)肌肉來促進(jìn)排便。（2）超聲音頻電療法：通過刺激胃腸交感、副交感神經(jīng)及腸道肌肉，促進(jìn)胃腸分泌、吸收功能，加速腸蠕動(dòng)，松散便團(tuán)治療便秘。

4.腸道益生菌治療：研究表明，便秘患者在服用短雙歧桿菌DSM16604和植物乳桿菌LMGP-21021后，大便黏稠度得以改善，并且在停止補(bǔ)充益生菌后這種有益作用仍然存在。此外，雙歧桿菌CCFM16產(chǎn)生的乙酸、丁酸等短鏈脂肪酸能夠改變腸道微環(huán)境，刺激腸道蠕動(dòng)。

5.手術(shù)治療：便秘患者在保守治療無效或造成危重并發(fā)癥時(shí)，可采取手術(shù)治療方案，常用的手術(shù)方式是腹腔鏡下次全結(jié)腸曠置+回直逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合術(shù)。手術(shù)指征主要包括：（1）病史在3年以上，規(guī)范內(nèi)科治療無效（至少3個(gè)月）；（2）反復(fù)檢查結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長（一般＞72 h）；（3）排除小腸傳輸功能障礙；（4）有3個(gè)或3個(gè)以上的出口梗阻型便秘的特異性癥狀；（5）排糞造影檢查需顯示直腸黏膜內(nèi)套疊（＞10mm）伴或不伴直腸前突；（6）對患者生活造成嚴(yán)重影響，患者有較強(qiáng)烈的手術(shù)意愿，并排除手術(shù)禁忌證；（7）合并成人巨結(jié)腸患者，首選手術(shù)治療。