張冬云，朱海峰，張 菊，謝靜波，王麗君

1 民航總醫(yī)院醫(yī)學影像科，北京 100123

2 民航總醫(yī)院血管介入中心，北京 100123

急性缺血性腦卒中是由于供應(yīng)腦組織的血管因血栓形成或遠處栓子移行至顱內(nèi)血管，導致血管急性阻塞、血流中斷、腦組織缺血、腦功能障礙的臨床常見急危重癥[1-2]。急性缺血性腦卒中的輕癥可無明顯表現(xiàn)或僅有局部肢體功能障礙，重者可導致相應(yīng)肢體偏癱、功能喪失，甚至由于進行性腦水腫、腦疝或腦干等中樞部位缺血壞死導致死亡[3-4]。急性缺血性腦卒中是世界范圍內(nèi)導致人類死亡的主要疾病之一[5]。2016年，全世界新發(fā)腦卒中患者約1370萬例，卒中死亡患者約550萬例，其中，急性缺血性腦卒中和腦出血死亡患者分別為270萬例和280萬例。2016年，全球腦卒中患者約8010萬例，其中，急性缺血性腦卒中患者約87%[6-7]。及時就診對急性缺血性腦卒中治療方案的選擇具有重要意義。目前研究認為，在一定時間范圍內(nèi)發(fā)生的急性缺血性腦卒中可以通過靜脈溶栓、經(jīng)導管介入取栓等治療方法迅速恢復(fù)腦組織供血，從而挽救瀕死腦細胞，最大程度地恢復(fù)腦功能，降低殘疾率和殘疾程度，改善患者的生活質(zhì)量[8-11]。目前，對疑似急性缺血性腦卒中患者的檢查方式主要包括腦計算機斷層掃描（computer tomography，CT）平掃、腦磁共振成像、血管成像和經(jīng)導管腦血管造影等[12-14]。腦CT平掃可以迅速明確是否發(fā)生腦出血，但對于發(fā)病時間較短的急性缺血性腦卒中，通常不能分辨缺血灶。腦磁共振成像可以顯示較早的急性缺血性腦卒中，但也有一定時間視窗，檢查所需時間也較長。經(jīng)導管腦血管造影的檢查流程更加復(fù)雜，常用于明確診斷后進一步介入治療前的檢查。腦計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）在腦部CT平掃的基礎(chǔ)上可以迅速顯示腦血管是否存在阻塞，為腦部CT平掃提供補充信息。本研究探討腦CTA篩查急性缺血性腦卒中的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月至2022年7月于民航總醫(yī)院接受腦CTA檢查的疑似急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）首次因疑似急性缺血性腦卒中接受診治；（3）住院期間明確診斷為急性缺血性腦卒中[8]。排除標準：（1）合并顱內(nèi)腫瘤；（2）合并腦部代謝性疾??；（3）急性一氧化碳中毒；（4）住院期間未明確診斷；（5）存在造影劑過敏或腎功能不全；（6）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入160例疑似急性缺血性腦卒中患者，其中，男性77例，女性83例；年齡37~82歲，平均（63.4±7.1）歲；合并癥：高血壓96例，高脂血癥81例，糖尿病49例，冠心病31例，慢性阻塞性肺疾病13例；發(fā)病前服用阿司匹林32例；有吸煙史58例，有飲酒史79例；發(fā)病至就診時間為0.5~8.0 h，平均（2.9±0.7）h。

1.2 腦CT及腦CTA檢查

進行腦CTA檢查的儀器為256層Revolution CT機。患者取仰臥位，先進行常規(guī)腦部CT平掃，掃描范圍為顱底至顱頂。管球電壓120 kV，電流320 mA，管球旋轉(zhuǎn)時間1 s，層厚、層間距均為5 mm，掃描野250 mm，矩陣512×512。平掃結(jié)束后繼續(xù)進行腦CTA螺旋掃描，掃描范圍為主動脈弓至顱頂。管球電壓為100 kV，智能毫安，噪聲指數(shù)8，管球旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，探測器寬度80 mm，螺距0.992:1，智能觸發(fā)，觸發(fā)點為主動脈弓，觸發(fā)閾值150 HU。在患者右肘靜脈預(yù)埋20 G套管針，采用CT專用雙筒高壓注射器經(jīng)預(yù)埋套管針快速注入非離子型造影劑50 ml（碘海醇320 mgI/ml）+生理鹽水30 ml，注射速度4.5 ml/s。掃描完成后，將原始圖像傳輸至AW4.7工作站進行后處理。

1.3 數(shù)據(jù)收集及評價指標

收集患者的臨床資料，其中，人口學資料包括年齡、性別、基礎(chǔ)病史、入院時的實驗室檢測結(jié)果、影像學檢查結(jié)果、發(fā)病信息等。以臨床綜合診斷結(jié)果為金標準，評價腦CTA對急性缺血性腦卒中的診斷價值，同時分析其對罪犯血管的評估價值。住院期間急性缺血性腦卒中的明確診斷依據(jù)下列指標：初始腦CT平掃及CTA，若提示急性缺血性腦卒中，結(jié)合患者的癥狀、神經(jīng)體征即可明確診斷；若初始檢查結(jié)果不明確，則患者于住院期間進一步進行腦磁共振成像或選擇性腦血管造影檢查，并結(jié)合患者的癥狀、神經(jīng)體征明確診斷。主要評價指標為腦CTA診斷急性缺血性腦卒中的靈敏度和特異度，次要指標包括漏診率、誤診率、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確度、期望符合率及Kappa值等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料經(jīng)過正態(tài)齊性檢驗后均符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。分析腦CTA對急性缺血性腦卒中的診斷價值，并進行Kappa一致性檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況

腦CTA初始診斷急性缺血性腦卒中126例，排除急性缺血性腦卒中34例；住院期間經(jīng)進一步臨床綜合診斷發(fā)現(xiàn)，最終確診急性缺血性腦卒中的患者127例，非急性缺血性腦卒中患者33例。在初始診斷為急性缺血性腦卒中的患者中，為了明確診斷或進一步進行血管內(nèi)治療，依據(jù)病情變化情況或患者接受程度，有19例患者住院期間接受了腦磁共振檢查，有8例患者接受了經(jīng)導管腦血管造影檢查；在排除急性缺血性腦卒中的患者中，有7例患者住院期間接受了腦磁共振檢查，5例患者接受了經(jīng)導管腦血管造影檢查。

2.2 腦CTA對急性缺血性腦卒中的診斷價值

腦CTA診斷急性缺血性腦卒中的靈敏度為97.6%（124/127），特異度為93.9%（31/33），漏診率為2.4%（3/127），誤診率為6.1%（2/33），約登指數(shù)為0.916，陽性預(yù)測值為0.984，陰性預(yù)測值為0.912，準確度為96.9%（155/160），Kappa值為0.906（U=11.457，P﹤0.01)。腦CTA（含圖像重建及分析）檢查所用時間為8~19 min，平均（12.7±3.2）min。（表1）

表1 腦CTA與臨床綜合診斷對急性缺血性腦卒中的診斷結(jié)果對照

2.3 腦CTA的腦血管檢查結(jié)果

在腦CTA診斷準確的124例急性缺血性腦卒中患者中，頸內(nèi)動脈閉塞患者19例，椎動脈閉塞患者9例，大腦中動脈閉塞患者64例，大腦前動脈閉塞患者27例，大腦后動脈閉塞患者5例；漏診患者3例，其發(fā)病時間均短于6 h，發(fā)病部位均位于內(nèi)囊膝部，因血管迂曲而影響了判斷；因圖像質(zhì)量問題導致腦CTA顯示大腦后動脈的血管顯著變細、不顯影，導致2例患者被誤診為急性缺血性腦卒中。所有患者在腦CTA檢查期間均未發(fā)生造影劑過敏現(xiàn)象，住院期間也未發(fā)現(xiàn)造影劑相關(guān)腎病。

3 討論

近年來，經(jīng)過循證醫(yī)學證據(jù)的不斷積累，急性缺血性腦卒中一旦明確診斷，在特定時間窗內(nèi)則可接受血管再通治療，特別是在沒有介入治療條件的基層醫(yī)院，早期明確診斷對于及時開展靜脈溶栓治療具有重要意義[15]。然而，當患者的癥狀及體征不典型且早期影像學檢查又無顯著表現(xiàn)時，治療常陷于被動、延遲。本研究結(jié)果顯示，腦CTA可以早期準確、安全地診斷急性缺血性腦卒中，靈敏度和特異度分別為97.6%和93.9%，而且腦CTA可以顯示與卒中相關(guān)的罪犯血管，這為下一步的血管內(nèi)治療提供了有價值的參考信息。

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中建議，對于急性缺血性腦卒中的治療，重組組織型纖溶酶原激活劑的治療時間窗為3.0~4.5 h以內(nèi)，尿激酶的治療時間窗為6 h內(nèi)。若前循環(huán)閉塞發(fā)病在6個小時內(nèi)或經(jīng)過嚴格影像學篩選的6~24 h內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病在24小時內(nèi)，則選擇血管內(nèi)介入治療[9]。因此，在上述時間范圍內(nèi)明確診斷對于選擇治療方式具有重要參考價值，特別是影像學檢查，可以為腦卒中的診斷提供直接依據(jù)。然而，對于發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中，腦CT平掃通常顯示不出明顯的缺血病灶，甚至部分病灶在24 h內(nèi)均沒有典型表現(xiàn)[16-17]，這就限制了普通腦部CT平掃對急性缺血性腦卒中的診斷價值，其主要的作用在于第一時間排除腦出血，為抗血栓藥物的使用提供依據(jù)。核磁共振可以在較早期（發(fā)病6~24 h）診斷缺血性腦卒中，但由于設(shè)備不普及、掃描參數(shù)多、操作復(fù)雜等原因，無法顯示其在缺血性腦卒中方面的優(yōu)勢[18-19]。相比于腦CT平掃和核磁共振檢查，腦CTA檢查具有較多優(yōu)勢：一方面，與普通腦部CT平掃相比，雖然僅增加了注射造影劑的過程，時間一般增加了5~10分鐘[20]，但增加了血管信息，當普通腦部CT平掃不能分辨是否存在缺血灶時，腦CTA檢查可以顯示血管中斷情況，診斷符合率高于經(jīng)導管腦血管造影檢查[21]，據(jù)此可診斷缺血性腦卒中，并顯示出罪犯血管的位置。另一方面，檢查時間明顯短于腦部磁共振成像，并避免了磁共振檢查空間狹小、環(huán)境相對密閉、噪音較大的環(huán)境，減少了對患者心理的影響[22]，患者接受度較高。

本研究結(jié)果顯示，腦CTA診斷早期急性缺血性腦卒中的靈敏度和特異度均較高，其主要原因是腦CTA不僅可以直接顯示腦部血管的連續(xù)性，還可以進行三維重建，盡可能地避免平面掃描對診斷結(jié)果的影響。顱內(nèi)血管與心臟冠狀動脈不同，顱內(nèi)血管的移動性較差，而心臟冠狀動脈受心臟收縮和心率的影響較大[23]。在檢查過程中，若患者的頭部沒有明顯的移動，一般顱內(nèi)血管的成像效果較好，但存在的問題是，顱內(nèi)血管的迂曲程度比心臟冠狀動脈明顯，可能會影響對遠端較小血管和分支血管的判斷。本研究中，漏診和誤診的病例都是因為遠端血管變細、迂曲造成圖像質(zhì)量受到影響，從而導致判斷錯誤，但其在較大血管的成像中比較少見，因此，造成的不良后果通常較小。

腦CTA檢查的主要風險是會引發(fā)造影劑相關(guān)不良反應(yīng)，其中，過敏反應(yīng)和造影劑腎病的發(fā)生率較高[24-25]。事實上，目前，造影劑導致過敏反應(yīng)的發(fā)生率較低，部分醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)取消檢查前的過敏測試。臨床中造影劑腎病的發(fā)生率也較低，一是避免對高齡、糖尿病腎病等容易發(fā)生造影劑腎病的高危患者進行腦CTA檢查；二是腦CTA檢查所使用造影劑的劑量較小，且檢查后會及時給予水化治療。

綜上所述，腦CTA可以準確、快速、安全地對急性缺血性腦卒中進行診斷和血管評估，值得臨床推廣。