孫明勝，孫聰睿，王盛興，任華亮，李春民

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100069

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又被稱為Cockett綜合征或May-Thurner綜合征[1-2]，由于髂靜脈受前方髂動(dòng)脈及后方腰骶椎的共同壓迫，靜脈腔內(nèi)炎癥及增生粘連，導(dǎo)致靜脈管腔狹窄或閉塞，從而引起下肢靜脈回流障礙。靜脈造影發(fā)現(xiàn)下肢靜脈疾病中IVCS發(fā)生率約為6.9%[3]，而其引起下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)生率高達(dá)48%[4]，主要臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著、難治性潰瘍及下肢深靜脈血栓等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。IVCS的治療方式一般分為保守治療、開放手術(shù)治療和腔內(nèi)治療。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)及專用器材的發(fā)展，腔內(nèi)治療由于其微創(chuàng)及高效的優(yōu)勢逐漸成為IVCS的主要治療方式。本研究旨在探討腔內(nèi)治療IVCS的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2022年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院及中日友好醫(yī)院就診的IVCS患者的臨床資料。非血栓型髂靜脈受壓綜合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重下肢慢性靜脈功能不全癥狀，臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)C4級(jí)及以上，或C3級(jí)癥狀嚴(yán)重且藥物治療無效；（2）腔內(nèi)造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈內(nèi)存在大于50%的狹窄；（3）盆腔側(cè)支循環(huán)大量開放。IVCS合并DVT患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前下肢靜脈超聲提示單側(cè)急性DVT，下肢順行性造影證實(shí)髂股型DVT；（2）年齡≤80歲；（3）無溶栓及抗凝禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴免疫或血液系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù)治療；（2）哺乳期及妊娠期女性；（3）隨訪期間失訪。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入23例患者，其中，男性11例，女性12例；年齡43~75歲，平均（57.86±10.18）歲；單純靜脈曲張4例，靜脈曲張合并潰瘍1例，急性DVT 18例。

1.2 手術(shù)方法

下肢靜脈曲張患者均經(jīng)足背靜脈置管行下肢深靜脈順行造影，出現(xiàn)髂靜脈受壓或異常側(cè)支循環(huán)后行同側(cè)股靜脈穿刺，正側(cè)位造影明確IVCS情況，處理髂靜脈病變同時(shí)一期行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。急性下肢DVT患者首先行下腔靜脈濾器植入，于超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺行溶栓導(dǎo)管置入，采用尿激酶或阿替普酶進(jìn)行溶栓，待髂股靜脈血栓消失、流入道通暢時(shí)一期行髂靜脈支架植入術(shù)，于溶栓時(shí)或溶栓后復(fù)查造影明確髂靜脈是否存在受壓或閉塞情況。所有操作均在局部麻醉下完成，入路建立完成后，多角度反復(fù)造影，明確病變位置、程度、范圍及髂靜脈近心端匯合處位置。若病變范圍越過股靜脈髖關(guān)節(jié)處，可行腘靜脈入路，務(wù)必保證支架完全覆蓋病變范圍。大部分髂靜脈閉塞患者可通過泥鰍導(dǎo)絲配合導(dǎo)管順利通過，若泥鰍導(dǎo)絲難以上行，可嘗試通過加硬導(dǎo)絲通過病變段。對于導(dǎo)管難以跟進(jìn)的病變，可先行使用3、5 mm小球囊擴(kuò)張病變，使導(dǎo)管順利通過并進(jìn)入下腔靜脈。部分患者存在多處側(cè)支循環(huán)，需要仔細(xì)辨別，避免導(dǎo)絲進(jìn)入側(cè)支循環(huán)造成后續(xù)擴(kuò)張破裂出血。通路建立以后使用5、8、12 mm球囊導(dǎo)管依次擴(kuò)張狹窄閉塞病變部位，置入Wallstent支架或Zilver VENA支架，再次使用12 mm球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。支架頭端進(jìn)入下腔靜脈的距離控制在1 cm內(nèi)，避免進(jìn)入過多影響對側(cè)血流引起對側(cè)下肢血栓，遠(yuǎn)端覆蓋病變部分至少1.5 cm。術(shù)中造影示支架內(nèi)血流通暢，側(cè)支循環(huán)消失，殘余狹窄﹤30%，即判定為手術(shù)成功。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

IVCS合并DVT患者術(shù)后均給予利伐沙班15 mg，每日2次，3周后改為20 mg，每日1次，持續(xù)服用3個(gè)月，3個(gè)月后改為預(yù)防量10 mg，每日1次，持續(xù)服用。IVCS合并下肢靜脈曲張患者術(shù)后給予阿司匹林100 mg，持續(xù)服用。術(shù)后3、6、12個(gè)月采用彩色多普勒超聲復(fù)查下肢及髂靜脈支架通暢情況，手術(shù)前后使用靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）評估患者下肢腫脹緩解及下肢潰瘍愈合情況，包括疼痛、腫脹、潰瘍等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0~3分，總分0~30分，評分越低表示癥狀越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者手術(shù)成功率為100%，共植入支架25枚，Wallstent支架14枚，Zilver VENA支架11枚，其中，2例患者因Wallstent支架球囊擴(kuò)張后短縮再次各植入1枚Wallstent支架；植入支架直徑12~14 mm，其中，2例補(bǔ)救性Wallstent支架直徑為12 mm，平均病變長度為（32.00±1.23）mm。18例IVCS合并DVT患者經(jīng)接觸性導(dǎo)管溶栓后復(fù)查造影示血栓均溶解，流入道通暢，其中，11例患者采用尿激酶溶栓，每天80萬U，持續(xù)48小時(shí)泵入，均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥；8例患者采用阿替普酶溶栓，每天24 mg，持續(xù)24小時(shí)泵入，其中，3例出現(xiàn)牙齦出血或鼻出血。術(shù)后隨訪1~12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間6個(gè)月，1例潰瘍患者術(shù)后1個(gè)月完全愈合，隨訪期間23例患者下肢腫脹均消失，彩色多普勒超聲示兩種支架血流通暢率均為100%，無支架狹窄閉塞及DVT復(fù)發(fā)情況發(fā)生。術(shù)前VCSS為（6.13±1.19）分，明顯高于術(shù)后的（1.00±0.35）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。

3 討論

根據(jù)臨床癥狀可將IVCS分為3種類型，無癥狀型、慢性靜脈功能不全型和急性髂股靜脈血栓型[6]。研究表明，髂靜脈支架植入已經(jīng)成為IVCS有臨床癥狀或合并DVT患者安全有效的治療方式[7-9]。研究顯示，NIVCS存在臨床癥狀的同時(shí)髂靜脈狹窄程度大于50%的患者，需要進(jìn)行髂靜脈支架植入治療[10]。歐洲心血管和介入放射協(xié)會(huì)建議髂靜脈狹窄程度大于30%同時(shí)存在盆腔側(cè)支開放即為髂靜脈支架植入的適應(yīng)證，CEAP分級(jí)為C3級(jí)患者即使藥物治療有效，也建議支架植入[11]。對于急性髂股靜脈血栓型患者，在完全清除新鮮血栓、股腘靜脈通暢的前提下植入髂靜脈支架能夠在明顯提高髂靜脈的通暢性的同時(shí)有效避免血栓的復(fù)發(fā)[12-13]，并減少血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的發(fā)生。一項(xiàng)納入1050例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NIVCS中髂靜脈支架術(shù)后12個(gè)月通暢率為91.1%，合并DVT的患者則為90.9%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PTS患者通暢率則降至84.1%[14]。PTS由于血栓機(jī)化，給髂靜脈的開通帶來更加困難的挑戰(zhàn)，同時(shí)使得支架承受更大的徑向壓迫，容易造成支架內(nèi)再狹窄。本研究對NIVCS患者行支架植入后大隱靜脈剝脫術(shù)，顯著改善了患者的疼痛、腫脹、潰瘍等臨床癥狀；對于合并DVT患者行置管溶栓治療后一期放置髂靜脈支架，隨訪期間均無DVT復(fù)發(fā)及PTS的發(fā)生。

由于髂靜脈的獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)，髂靜脈支架要求具有良好的柔順性、徑向支撐性以及抗回縮能力。Wallstent支架具有良好的柔順性及抗斷裂能力，但是由于其為閉環(huán)編織支架，存在定位不夠精確、徑向支撐力弱及容易短縮的問題。本研究中2例患者因Wallstent支架球囊擴(kuò)張后短縮，再次各植入1枚Wallstent支架。Zilver VENA作為髂股靜脈系統(tǒng)專用支架，其自膨式開環(huán)支架設(shè)計(jì)更加符合人體解剖特點(diǎn)，兼具柔順性及支撐性，并且能夠精確釋放，可有效避免損傷對側(cè)下腔靜脈壁和對側(cè)髂股靜脈流出道的覆蓋，有效減少靜脈血栓的復(fù)發(fā)[15]。關(guān)于支架進(jìn)入下腔靜脈的長度問題，中國目前對于非髂-下腔靜脈交界處的狹窄或閉塞支架的置入建議以病變部位為中心，近端不進(jìn)入下腔靜脈。若髂靜脈匯合處位置顯影不佳，可通過同側(cè)血管鞘置入Cobra2導(dǎo)管，翻山進(jìn)入對側(cè)髂靜脈，通過同側(cè)血管鞘及Cobra2導(dǎo)管同時(shí)造影可以明確髂靜脈匯合處位置。對于髂-下腔靜脈交界處的病變，控制支架進(jìn)入下腔靜脈的長度在1 cm以內(nèi)[16]。一項(xiàng)納入2007—2019年12篇關(guān)于髂靜脈支架植入術(shù)后導(dǎo)致對側(cè)發(fā)生DVT的研究顯示，術(shù)后12個(gè)月對側(cè)DVT發(fā)生率約為15.6%，主要原因?yàn)橹Ъ苓M(jìn)入下腔靜脈過長[17]。歐洲髂靜脈指南中同樣建議支架進(jìn)入下腔靜脈長度應(yīng)該控制在1 cm以內(nèi)[11]。

本研究中的NIVCS患者術(shù)后持續(xù)服用阿司匹林，合并DVT患者服用利伐沙班規(guī)律抗凝3個(gè)月后改為預(yù)防量持續(xù)服用，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成。目前，支架植入術(shù)后用藥尚無統(tǒng)一定論，一項(xiàng)納入2010—2020年共2782例NIVCS的研究顯示，阿司匹林、氯吡格雷、華法林或利伐沙班等藥物與支架的通暢率無明顯相關(guān)性[18]。而對于合并DVT患者需要進(jìn)行及時(shí)有效的抗凝治療，避免支架置入后血栓形成[19]。

本研究的局限性為未進(jìn)行前瞻性的臨床隨機(jī)對照研究，納入患者偏少，并且隨訪時(shí)間偏短，對于兩種支架的遠(yuǎn)期通暢率還需要進(jìn)一步的隨訪研究來證實(shí)。

綜上所述，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為IVCS合并下肢靜脈功能不全或DVT患者的首選方案，療效及安全性較高，合理植入支架，規(guī)律隨訪能夠明顯提高髂靜脈支架的通暢率，改善患者的生活質(zhì)量。