董 艷，繆 鵬

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100730

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院血管外科，北京 100730

終末期腎病、腎衰竭是世界范圍內(nèi)致殘和致死的主要原因之一，已逐漸成為世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題[1-2]。2010年，約262萬例患者正在接受慢性腎衰竭腎臟替代治療（kidney replacement therapy，KRT），另有至少228萬例患者因未進(jìn)行KRT而過早死亡，亞洲和非洲的低收入國家與發(fā)達(dá)國家對終末期腎病的治療差距巨大[3]。糖尿病、腎小球腎炎是終末期腎病的常見病因[4-6]。2009—2010年進(jìn)行的一項(xiàng)全國性調(diào)查采用多階段分層抽樣方法進(jìn)行了關(guān)于成年人慢性腎病的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，中國成年人慢性腎病的患病率為10.8%[7]，與美國國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）結(jié)果相當(dāng)[8]。2018年，有研究發(fā)現(xiàn)，美國慢性腎病的患病率高于中國（6.5%vs2.7%）[9]，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這種差異主要與慢性腎病的危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、中心性肥胖、心血管疾病和高尿酸血癥等[9]。終末期腎病的主要治療方式是KRT，即血液透析[10]。在治療過程中，建立并保持一條功能良好、穩(wěn)定通暢的血管通路具有關(guān)鍵性作用[11]。對于自身血管條件好的患者，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前世界上公認(rèn)的最佳血液透析通路[12]，但對于自身血管條件不佳的患者，如淺表靜脈過細(xì)或位置過深、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立術(shù)后成熟障礙、長期使用后沒有充足的可穿刺部位、出現(xiàn)并發(fā)癥且無法修復(fù)等，可考慮選擇人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)[13]，此技術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)逐漸得到廣泛應(yīng)用，但隨著病例的積累，臨床中也觀察到人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如血栓形成、移植物感染等[14]。目前，關(guān)于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染的研究相對較少，特別是相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，尚缺乏報(bào)道。本研究初步探討與人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床治療提供參考，先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2022年9月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院接受透析治療的終末期腎病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）參照《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[15]明確診斷為終末期腎??；（3）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立失敗或血管條件不足導(dǎo)致無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，接受人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)治療；（4）術(shù)后規(guī)律透析并保持隨訪；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并活動(dòng)性感染病灶；（3）合并免疫缺陷性疾??；（4）外傷導(dǎo)致人工血管移植物破損、局部組織感染；（5）其他部位導(dǎo)致的全身感染。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入150例接受透析治療的終末期腎病患者，并按照是否術(shù)后發(fā)生人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物感染將患者分為感染組（n=17）和對照組（n=133）。

1.2 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)

于患者前臂肘橫紋下1 cm處做橫向切口，顯露頭靜脈、貴要靜脈或正中靜脈，分離暴露肱動(dòng)脈，選擇合適的靜脈，使用皮下隧道器建立前臂U形或上臂弧形/U形皮下隧道，然后將直徑為4~6 mm的膨體聚四氟乙烯內(nèi)支撐環(huán)人工血管引入皮下隧道，將人工血管的6 mm端與靜脈吻合、4 mm端與動(dòng)脈吻合，縫合皮膚組織、包扎[16]。

1.3 數(shù)據(jù)收集及評價(jià)指標(biāo)

收集所有患者的術(shù)前臨床特征（年齡、性別、身高、體重、血壓、不良嗜好、基礎(chǔ)病史、術(shù)前血液檢測結(jié)果）、手術(shù)相關(guān)信息（包括內(nèi)瘺部位、吻合靜脈等）及術(shù)后隨訪結(jié)果等。主要評價(jià)指標(biāo)為術(shù)后1年移植物感染的發(fā)生率，次要評價(jià)指標(biāo)為兩組患者人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前臨床特征、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料則采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析與人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前臨床特征的比較

感染組患者的年齡、糖尿病的比例、長期服用免疫抑制劑的比例均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者的性別、高血壓情況、吸煙情況、飲酒情況、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、總膽固醇、甘油三酯、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)前臨床特征的比較

2.2 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)相關(guān)信息的比較

兩組患者的內(nèi)瘺部位和吻合靜脈情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)相關(guān)信息的比較[n（%）]

2.3 終末期腎病患者人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染影響因素的多因素分析

將年齡、糖尿病、長期服用免疫抑制劑情況作為自變量，將人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、糖尿病及長期服用免疫抑制劑均是終末期腎病患者人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。（表3）

表3 終末期腎病患者人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染影響因素的多因素分析

3 討論

終末期腎病患者常需終生透析，反復(fù)的血管穿刺會(huì)給患者造成很大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，因此，建立并維持好永久性血管通路至關(guān)重要[17]。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的良好替代，具有成熟時(shí)間短、短期通暢率高、血流量大及易于穿刺的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，包括血栓形成、感染等[18]。本研究結(jié)果顯示，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后移植物感染的發(fā)生率為11.3%（17/150），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、糖尿病及長期服用免疫抑制劑均是終末期腎病患者人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前，關(guān)于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染的研究較少，僅在少量的研究中有相關(guān)的報(bào)道?？婛i等[16]的研究分析了91例接受人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后1個(gè)月，共有3例患者發(fā)生移植物感染。彭嘉欣和萬恒[19]的研究對131例接受人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的患者進(jìn)行了為期2~61個(gè)月的隨訪，共有13例（9.9%）患者發(fā)生移植物感染，與本研究結(jié)果相似。董俊秀等[20]的研究分析了12例人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物感染患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)移植物感染主要發(fā)生于術(shù)后（6.9±7.7）個(gè)月，主要與穿刺有關(guān)，還有4例患者發(fā)生移植物感染分別是由局部術(shù)后切口感染誘發(fā)和全身感染誘發(fā)。

關(guān)于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染的危險(xiǎn)因素的研究更少。田然等[21]的研究認(rèn)為，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物感染的危險(xiǎn)因素包括多次翻修、同一部位反復(fù)穿刺、個(gè)人衛(wèi)生不良、糖尿病以及其他部位細(xì)菌感染等。本研究再次證實(shí)，糖尿病是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后發(fā)生移植物感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能與糖尿病患者發(fā)生血管病變、神經(jīng)病變有關(guān)，容易在輕微感染后經(jīng)久不愈，同時(shí)這些患者的免疫力也有所下降。對于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者，在建立管路時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，在每次使用管路進(jìn)行透析前應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，在使用時(shí)應(yīng)做好感染預(yù)防。一旦發(fā)生感染，目前推薦的治療方式是切除人工血管，同時(shí)可考慮結(jié)扎肱動(dòng)脈[22]。

綜上所述，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后有部分患者可發(fā)生移植物感染，與年齡、糖尿病及長期使用免疫抑制劑有關(guān)，臨床中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。