林萬里，吳忠寅，丁 銳

合肥市第一人民醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）血管外科，安徽 合肥 230001

下肢淺靜脈曲張因下肢靜脈回流障礙而表現(xiàn)為淺靜脈增粗、擴(kuò)張、迂曲的疾病，雖然該病早期無明顯癥狀，但若得不到及時有效的治療可引起潰瘍、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥甚至喪失勞動能力，從而對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-3]。目前，下肢淺靜脈曲張的治療仍以手術(shù)為主，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長、瘢痕明顯等原因而逐步被微創(chuàng)術(shù)式所取代[4]。聚多卡醇泡沫硬化術(shù)與腔內(nèi)激光閉合術(shù)均為臨床上常用的下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)術(shù)式，但關(guān)于兩種術(shù)式該如何選擇目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5]。因此，本研究旨在探討聚多卡醇泡沫硬化術(shù)與腔內(nèi)激光閉合術(shù)對下肢淺靜脈曲張療效，以期為下肢淺靜脈曲張患者術(shù)式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2022年1月于合肥市第一人民醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）就診的94例下肢淺靜脈曲張患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]中下肢淺靜脈曲張的診斷，并經(jīng)順行性下肢靜脈造影檢查證實(shí)；單側(cè)病變；年齡≥18歲；符合手術(shù)指征；意識清醒，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：對硬化劑過敏；下肢深靜脈血栓形成；先天畸形；妊娠期或哺乳期女性；身體健康狀況較差，無法耐受手術(shù)；擬治療部位感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將94例患者分為A組（n=47，行3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療術(shù)）、B組（n=47，行腔內(nèi)激光閉合術(shù)）。A組中，男性25例，女性22例；年齡42~78歲，平均（58.07±8.33）歲；病程8~10年，平均（4.81±1.52）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.43~24.85 kg/m2，平均（20.14±4.11）kg/m2；患病位置：左側(cè)34例，右側(cè)13例；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級：C2級34例，C3級13例。B組中，男性21例，女性26例；年齡41~83歲，平均（59.72±8.19）；病程8~10年，平均（4.75±1.63）年；BMI 19.15~25.42 kg/m2，平均（20.85±4.03）kg/m2；患病位置：左側(cè)37例，右側(cè)10例；CEAP分級：C2級31例，C3級16例。兩組患者性別、年齡、病程、BMI、患病位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前，兩組患者均完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、下肢多普勒超聲等相關(guān)檢查?；颊呷≌玖⑽?，以記號筆標(biāo)記曲張靜脈，A組選取較直且粗的曲張靜脈標(biāo)記為穿刺點(diǎn)，同一靜脈每10 cm做一個標(biāo)記；B組則全程標(biāo)記所有曲張靜脈。A組行3%聚多卡醇泡沫硬化術(shù)，患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于腹股溝區(qū)股動脈搏動內(nèi)側(cè)1.5 cm處切開皮膚，找到大隱靜脈主干及其分支并給予結(jié)扎。常規(guī)備皮后以20 G套管針由近心端至遠(yuǎn)心端依次穿刺標(biāo)記部位，回抽有血后推注約1 ml生理鹽水注射液未見皮下組織腫脹則退出針芯，固定套管。直徑較小的靜脈則以7號頭皮針同法穿刺、固定。采用Tessari法制備3%聚多卡醇泡沫，2個5 ml無菌注射器以三通閥連接，其中1個注射器內(nèi)加入1 ml液體硬化劑，另一個注射器則吸入3~4 ml空氣，快速來回推送2個注射器10~20次，再將三通閥開關(guān)通道口盡可能關(guān)小后推送10次，使泡沫配置均勻。通過套管針由近心端至遠(yuǎn)心端向每個穿刺點(diǎn)緩慢推注泡沫2~4 ml，每完成1個部位推注后拔除套管針，使用紗布壓迫注射部位，泡沫硬化劑推注完成后以彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后囑患者做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動15次后下床不間斷行走20 min。B組行腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療，連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于腹股溝區(qū)股動脈搏動內(nèi)側(cè)1.5 cm處切開皮膚，找到大隱靜脈主干及其分支并給予結(jié)扎。采用VELAS型半導(dǎo)體激光治療儀進(jìn)行治療，于足內(nèi)踝上方2 cm處以18 G留置針穿刺大隱靜脈，置入導(dǎo)絲及4 F導(dǎo)管至大隱靜脈腹股溝處，撤出導(dǎo)絲置入光纖，在大腿、膝關(guān)節(jié)、小腿處分別以15、13、11 W功率發(fā)射激光，以0.5 cm/s速度回抽光纖至穿刺點(diǎn)，助手全程對激光閉合淺靜脈段進(jìn)行濕紗布壓迫，促進(jìn)靜脈腔閉合。處理完大隱靜脈后同法多點(diǎn)穿刺曲張靜脈分支，置入激光光纖后將激光儀發(fā)射功率控制在12 W，發(fā)射激光后以0.5 cm/s速度回抽光纖，確認(rèn)曲張部位均經(jīng)激光灼燒后以彈力繃帶包扎患肢，術(shù)后鼓勵患者作踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者臨床療效、手術(shù)指標(biāo)、應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）兩組患者均在術(shù)后3個月進(jìn)行療效評價：痊愈，臨床癥狀消失，肉眼檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張；有效，各癥狀均有明顯緩解，靜脈曲張較治療前減小1/2及以上；無效，臨床癥狀未見改善，靜脈曲張較治療前減小不足1/2，甚至有加重的趨勢[7]?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者的手術(shù)時間、穿刺點(diǎn)數(shù)及住院時間。（3）術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者外周靜脈血5 ml，檢測兩組患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)，應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)包括皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）及血管緊張素（angiotensin Ⅱ，Ang-Ⅱ），血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)包括外周血循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（circulating endothelial cells，CEC）、內(nèi)皮素-1（endothelin 1，ET-1）及一氧化氮（nitric oxide，NO）。（4）術(shù)后隨訪3個月，記錄隨訪期間血栓性靜脈炎、皮膚灼傷、皮膚色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

A組患者總有效率為95.74%（45/47），與B組患者的97.87%（46/47）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 手術(shù)指標(biāo)的比較

A組患者手術(shù)時間、住院時間均明顯短于B組患者，穿刺點(diǎn)數(shù)明顯少于B組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo)A組（n=47）B組（n=47）t值P值手術(shù)時間（min）11.36±3.8519.04±5.078.271<0.01穿刺點(diǎn)數(shù)（個） 6.32±1.7311.05±3.268.786<0.01住院時間（d） 3.02±0.71 5.17±1.1311.045<0.01

2.3 應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者Cor、NE、Ang-Ⅱ水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后24 h，兩組患者Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均高于本組術(shù)前，且B組患者上述指標(biāo)均高于A組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的比（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的比（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05

指標(biāo)時間A組（n=47）B組（n=47）t值P值Cor（ng/ml）術(shù)前203.17±58.17196.72±53.290.5610.576術(shù)后24 h 215.88±30.58*231.04±42.16*1.9960.049 NE（ng/ml）術(shù)前261.09±42.16264.75±38.95-0.4370.663術(shù)后24 h 289.04±51.16*317.58±63.28*2.4040.018 Ang-Ⅱ（pg/ml）術(shù)前50.36±7.9348.85±8.040.9170.362術(shù)后24 h 59.32±7.88* 67.02±8.91*4.438<0.05

2.4 血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CEC、ET-1、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后24 h，兩組患者CEC、ET-1、NO水平均低于本組術(shù)前，且B組患者上述指標(biāo)均高于A組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05

指標(biāo)時間A組（n=47）B組（n=47）t值P值CEC（個/升）術(shù)前 6873.92±1352.77 6802.51±1093.280.2810.779術(shù)后24 h 4174.03±516.88*5721.84±609.72*13.275<0.05 ET-1（ng/L）術(shù)前77.96±9.85 76.85±10.310.5340.595術(shù)后24 h 60.81±7.19*67.93±9.03*4.229<0.05 NO（μmol/L）術(shù)前 1.09±0.34 1.11±0.360.2770.782術(shù)后24 h 1.61±0.47* 1.35±0.39*2.9190.004

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

隨訪期間A組患者發(fā)生6例并發(fā)癥，其中，皮膚色素沉3例，血栓性靜脈炎2例，皮膚感覺異常1例；B組患者發(fā)生9例并發(fā)癥，其中，皮膚灼傷4例，皮膚感覺異常3例，血栓性靜脈炎2例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

3 討論

下肢淺靜脈曲張為臨床上常見的疾病，不同地區(qū)的發(fā)病率略有不同，國外研究顯示下肢靜脈曲張發(fā)病率高達(dá)25%[8]，國內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示中國成年人下肢靜脈曲張的發(fā)病率約為10%[9]。下肢淺靜脈曲張的機(jī)制尚未統(tǒng)一，但大部分學(xué)者認(rèn)為由軸向靜脈瓣膜功能障礙引起的靜脈升高、血液反流，其中，淺靜脈管腔增粗在下肢靜脈曲張的發(fā)展中起到關(guān)鍵的作用[10]。目前，手術(shù)治療仍為下肢靜脈曲張最有效的方法，相對于傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療，腔內(nèi)治療因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢而廣受好評，但不同術(shù)式間如何選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。

3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療術(shù)與腔內(nèi)激光閉合術(shù)為臨床上常用的下肢靜脈曲張腔內(nèi)消融療法。本研究結(jié)果顯示，A組患者總有效率為95.74%，與B組患者的97.87%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式療效相當(dāng)，均可有效治療下肢靜脈曲張。聚多卡醇泡沫硬化術(shù)為化學(xué)消融療法的一種，聚多卡醇泡沫硬化劑已被臨床上廣泛使用，其與一定比例空氣混合后可形成結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、質(zhì)地細(xì)微的泡沫，在向靜脈部位注射該物質(zhì)后可直接破壞靜脈內(nèi)皮細(xì)胞而達(dá)到治療作用，泡沫硬化劑與液體硬化劑相比，有接觸面積大、接觸時間長的優(yōu)勢，因此在臨床中應(yīng)用更廣，且泡沫制劑聚卡醇用量小，進(jìn)入靜脈量少，具有較高的安全性[12]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)則是通過穿刺靜脈置入光導(dǎo)纖維再將激光轉(zhuǎn)化為熱能對靜脈內(nèi)膜造成熱損傷，使曲張部位靜脈內(nèi)膜皺縮、纖維化閉塞的熱消融療法[13]。本研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)時間及住院時間均較B組更短，穿刺點(diǎn)數(shù)較B組更少，這主要與聚多卡醇泡沫硬化術(shù)操作較簡單、術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。A組患者進(jìn)行治療時于同一靜脈每10 cm作一標(biāo)記進(jìn)行注射，穿刺部位少且操作簡便；B組穿刺后還有置入導(dǎo)絲、光纖等操作，手術(shù)過程復(fù)雜且治療部位范圍更廣，因而對患者的血管內(nèi)皮損傷更大，導(dǎo)致手術(shù)時間及術(shù)后住院時間的延長[14]。

雖然腔內(nèi)治療與開放性手術(shù)相比已大幅降低患者的創(chuàng)傷，但手術(shù)為侵入性治療，可對機(jī)體造成一定的刺激導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)升高，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可致生理紊亂進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)[15]。Cor、NE、Ang-Ⅱ均為臨床常用的應(yīng)激反應(yīng)評估指標(biāo)，其中Cor、NE在多項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)中均起著關(guān)鍵作用，當(dāng)機(jī)體受手術(shù)等刺激后可使糖皮質(zhì)激素水平升高并導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸傳遞應(yīng)激反饋信息而使腎上腺皮質(zhì)激素分泌量升高，雖然Cor、NE、Ang-Ⅱ等水平的升高有助于提高機(jī)體適應(yīng)能力而促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，但若長期處于高應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸處于正反饋狀態(tài)，從而減弱機(jī)體適應(yīng)能力，影響術(shù)后康復(fù)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均高于本組術(shù)前，且B組患者上述指標(biāo)均高于A組患者，提示聚多卡醇泡沫硬化劑治療術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)較輕。腔內(nèi)激光閉合術(shù)是20世紀(jì)90年代末開始應(yīng)用于下肢靜脈曲張，主要通過熱能使靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)膜出現(xiàn)廣泛性間接損傷，從而達(dá)到治療靜脈曲張的作用，與聚多卡醇泡沫硬化術(shù)相比，其治療范圍更廣，聚多卡醇泡沫硬化治療時同一靜脈每10 cm作為一個治療點(diǎn)而腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療范圍則是整支病變靜脈，因而對機(jī)體的刺激更大[18]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是引起下肢靜脈曲張等周圍血管疾病發(fā)生的重要原因，下肢靜脈曲張患者多伴有血管內(nèi)皮分泌功能受損的表現(xiàn)。CEC、ET-1、NO為臨床常用的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，研究顯示，靜脈曲張患者有CEC、ET-1水平升高，NO水平下降的表現(xiàn)[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后CEC、ET-1、NO水平均低于本組術(shù)前，且B組患者上述指標(biāo)均高于A組患者，提示聚多卡醇泡沫硬化劑治療術(shù)對患者血管內(nèi)皮功能改善效果更佳，對于預(yù)防復(fù)發(fā)具有積極的價值。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均可引起一定的并發(fā)癥，其中，聚多卡醇泡沫硬化劑治療術(shù)以皮膚色素下沉較常見，這可能與聚多卡醇硬化劑注入靜脈后的壓迫操作使已經(jīng)排空的靜脈在此注入少量血液而引起皮膚色素沉著有關(guān)。有研究提出，將注射量控制在3 ml以內(nèi)并在注射結(jié)束后對注射部位進(jìn)行壓迫，可有效降低皮膚色素沉著發(fā)生率[20]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)并發(fā)癥則以皮膚灼傷較常見，這可能與治療時激光能量密度過高有關(guān)，目前能量密度劑量大小尚未統(tǒng)一，有待于后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療術(shù)與腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療下肢淺靜脈曲張療效相當(dāng)，但聚多卡醇泡沫硬化劑治療術(shù)手術(shù)時間、住院時間、穿刺點(diǎn)數(shù)、應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)改善方面均優(yōu)于腔內(nèi)激光閉合術(shù)。