童倫兵,范承林

惡性食管梗阻患者因長期無法經(jīng)口直接進食而易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,影響其后續(xù)治療,甚至危及生命。目前腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選方式[1,2],筆者充分運用介入微創(chuàng)技術,對32例惡性食管梗阻患者實行數(shù)字減影血管造影機(digital subtraction angiography machine,DSA)聯(lián)合CT引導下經(jīng)皮胃造口術,為患者提供安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)治療,取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2017-04至2021-03在成都市第七人民醫(yī)院治療的32例無法經(jīng)口進食的惡性食管梗阻患者的臨床資料,男28例,女4例,年齡45～79歲,平均63歲。1例舌癌,1例扁桃體癌,1例甲狀腺癌并食管侵犯,1例食管癌放療后支氣管瘺、縱隔瘺形成,2例口咽癌放化療后吞咽功能紊亂,2例鼻咽癌放化療后吞咽功能障礙,2例面頰部癌,4例下咽部及食管癌,4例食管癌伴氣管瘺形成,14例食管癌,術前均有病理證實。儀器:美國GE Discovery CT 750 64排螺旋CT,德國西門子AX10M Artis DTA DSA;材料:經(jīng)皮胃造瘺套件(PEG 15,庫利艾特醫(yī)療株式會社),5F單彎導管,2%鹽酸利多卡因注射液(5 ml/支)。

1.2 治療方法 所有患者術前均要求完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝腎功檢查,并調控血糖、血壓,簽署手術同意書,建立靜脈通路,術前禁飲、禁食10 h以上。手術方式如下:(1)患者仰臥于DSA檢查床上,2%鹽酸利多卡因表面麻醉患者口咽部,在X線透視下經(jīng)口腔插入軟導絲,反復試探并順利通過食管狹窄處進入胃內(nèi),經(jīng)導絲交換置入5F單彎導管至胃內(nèi),經(jīng)導管推注少許造影劑確認導管入胃后退出軟導絲,導管尾端接三通,固定導管并將患者快速轉移至CT室。(2)患者仰臥于CT掃描床上,將定位格柵(血管介入用的超滑導絲10 cm/節(jié)段,多節(jié)段間隔1 cm排列)固定于左上腹體表,經(jīng)導管注入500～1000 ml空氣(根據(jù)胃擴張程度,后續(xù)操作可調整氣體注入量),患者自訴有飽脹感后行腹部CT掃描確定造瘺點、胃壁固定點(造口點左右旁開1 cm處,共兩點),并測量各點穿刺角度與深度。(3)常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉,用20 G的胃壁固定器胃壁固定點穿刺,在CT引導下與皮膚垂直刺向胃腔,CT掃描證實后將藍色針線把持圓圈推出,退出黃色針芯并引入縫合線,將藍色的管芯針上提,直至有輕微抵抗感為止。拔出胃壁固定器時用手把住藍色管芯針,將縫合線誘導至體外在腹壁處結扎,將胃壁固定于腹壁。同法,在另一胃壁固定點穿刺固定胃壁于腹壁。(4)在造口點處充分浸潤麻醉,用手術刀片做5 mm的皮膚切口,再次經(jīng)導管向胃推注空氣并CT掃描確認安全穿刺深度,將配置好的T形持撐套的穿刺針(PS針)垂直刺入胃腔,有明顯減壓感后拔除PS穿刺針,迅速沿T形持撐套引入胃瘺用導管,由氣囊注入3 ml生理鹽水固定;左右撕去T形持撐套將其分裂,封堵營養(yǎng)袋接口。無菌敷料覆蓋穿刺點,固定板固定胃瘺管體外部分,再次CT掃描確認胃造口管位置。

術后禁食24 h方可通過造口管向胃內(nèi)注入營養(yǎng)液,應取半臥位,少量多次、逐步給予;喂食后用清水沖洗造口管,妥善固定,防止脫落。預防性使用抗生素3～5 d,有研究表明造口及周圍皮膚的感染多源于口腔及上消化道,所以胃造口期間要注意患者的口腔清潔[4];保持造口處的清潔,定期消毒。

1.3 結果 32例患者均一次性順利完成手術,手術成功率為100%,平均用時20 min。隨訪期間無腹腔大出血、腹膜炎、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后發(fā)生并發(fā)癥2例(6.3%),其中1例造口感染,經(jīng)傷口清創(chuàng)換藥處理后痊愈;1例術后4個月造口管滑脫,隨后順利對其更換造口管。典型病例:患者男,65歲,口咽癌放化療后吞咽功能紊亂導致無法經(jīng)口進食,采用DSA聯(lián)合CT引導,成功經(jīng)皮胃造口(圖1)。

圖1 口咽癌患者放化療后吞咽功能紊亂

2 討 論

在臨床上無法經(jīng)口進食的惡性食管梗阻患者,對其必須進行營養(yǎng)支持治療,以期更長的生存期或后續(xù)治療。腸外營養(yǎng)花費較高,普通人無法承受,并且長期的腸外營養(yǎng)容易使腸內(nèi)菌群失調和消化道功能減退,發(fā)生代謝紊亂,反而加重營養(yǎng)不良[3]。同時,長期靜脈滴入易引起血管炎。所以,腸內(nèi)營養(yǎng)是一種相對來說更為科學的方法[4],目前主要包括各種形式的胃造口術和經(jīng)鼻胃管。通過鼻胃管施行腸內(nèi)營養(yǎng)引起肺的逆行傳導感染風險比胃造口的風險更大[5],并且長期留置鼻胃管的患者會感覺口腔干燥、咽喉部疼痛、異物感,管壁長期受壓容易使黏膜缺血從而導致潰瘍和出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生[6]。其次經(jīng)鼻胃管有損患者美觀,不便攜帶及外出,降低了患者的生存質量[7]。所以對于那些長期需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者,胃造口的方式優(yōu)于鼻胃管。常見的胃造口方式分為:傳統(tǒng)外科手術胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡引導下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、DSA引導下胃造口、CT引導下胃造口、C形臂CT引導下胃造口等。

傳統(tǒng)外科胃造口術是一個開腹手術,腹部創(chuàng)傷大,愈合慢;需在靜脈麻醉下施行手術,存在麻醉相關風險。行胃造口手術的患者病情一般較重,全身營養(yǎng)狀況較差,年老體弱者較多,常合并高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病,較難承受手術強度;且手術費用較高,對于一般家庭來說負擔較大[4];有研究表明傳統(tǒng)外科胃造口術后疼痛程度更高,住院時長和手術用時均比CT引導下的胃造口長,CT引導下胃造口術并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%,傳統(tǒng)外科胃造口并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%,說明傳統(tǒng)外科胃造口術后并發(fā)癥更多[8]。

經(jīng)皮內(nèi)鏡引導下PEG術后并發(fā)癥有感染、出血、穿孔等,但致死率低,總體安全性好。PEG術后可用衣服遮蔽胃瘺管,有效保證了患者的生存質量[9]。有研究表明PEG比傳統(tǒng)外科胃造口操作簡單、手術用時短、并發(fā)癥少、手術費用低、通過造口管喂食時間早[10]。但是對于惡性食管梗阻嚴重的患者,胃鏡無法通過狹窄處,而DSA聯(lián)合CT引導下經(jīng)皮胃造口所用的經(jīng)口插入的導管較細更容易通過食管狹窄處,并且操作更為簡單。DSA引導下胃造口操作技術相對簡單,手術成功率也較高[11];術中雖然能夠實時動態(tài)觀察進針方向、胃擴張充氣程度和胃黏膜顯影情況,但無法精確確定穿刺深度和角度,并且當左肝肥大置于胃前方和橫結腸位于胃前方時,會造成誤穿,導致內(nèi)臟器官損傷、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[12]。

全程CT引導下胃造口定位穿刺更加精準,臨近周圍臟器關系明確,可避免誤穿,手術難度降低。但需要進行胃造口手術的患者由于長期不能進食,胃萎縮嚴重,胃前后壁貼合較緊,直接CT引導下21G千葉針穿刺向胃內(nèi)注入空氣,這一步驟實際操作難度較大。術中容易穿通胃壁或者在CT掃描間隙穿刺針從胃腔內(nèi)脫出進入腹腔,也加大了手術難度,同時該術式患者所受輻射劑量偏大。C形臂CT引導下胃造口兼顧DSA引導下和CT引導下胃造口的優(yōu)點,既有DSA引導下胃造口的全部優(yōu)點,還能準確定位穿刺,明確臟器毗鄰關系,避免誤穿。但是該術式CT掃描圖像偽影較大,分辨率較低,只能作為位置參考圖像且該設備價格昂貴,許多醫(yī)院難以擁有,該術式廣泛推廣受到限制[13]。

綜上所述,DSA聯(lián)合CT引導下經(jīng)皮胃造口術作為一種改良術式,操作簡單、安全可靠,在惡性食管梗阻患者營養(yǎng)治療中具有重要應用價值。