曹雪霖,李 吉,賀 禎

諾如病毒是全球引起急性胃腸炎的主要急性消化道傳染病之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球約18%的急性胃腸炎由諾如病毒引起,每年感染人數(shù)超過7億,死亡人數(shù)超過20萬,造成經(jīng)濟(jì)損失約600億美元[2]。目前,諾如病毒感染在我國(guó)多省市地區(qū)呈高發(fā)趨勢(shì)。北京市某區(qū)2017-2021年諾如病毒流行病學(xué)分析顯示,25～34歲年齡組感染者人數(shù)最多[3]。廣西壯族自治區(qū)2015-2020年諾如病毒流行特征分析顯示,20～45歲人群為高風(fēng)險(xiǎn)人群[4]。該病毒在成年人中發(fā)病率逐年增高,軍隊(duì)為人員密集場(chǎng)所,應(yīng)高度重視平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)諾如疫情防控工作。

1 諾如病毒特點(diǎn)

1.1 病毒輸入途徑多樣 戰(zhàn)時(shí)軍隊(duì)具有流動(dòng)性大、接觸面廣、兵員補(bǔ)充頻繁等特點(diǎn),軍事行動(dòng)無法與地方人員完全隔離,病毒極易在軍地間交叉?zhèn)鞑?。諾如病毒環(huán)境抵抗力強(qiáng),室溫條件可存活3 h以上,通過患者糞便和嘔吐物排出,主要經(jīng)消化道傳播[5]。其短時(shí)間內(nèi)還可在空氣中以氣溶膠狀態(tài)存在并附著于物品之上,經(jīng)吸入或接觸性傳播[6]。諾如病毒傳播途經(jīng)多樣。戰(zhàn)時(shí)我軍應(yīng)嚴(yán)密戒備氣溶膠布撒、人工投放污染飲食、水源、空調(diào)系統(tǒng),甚至將病毒附著于包裹、文件等日常用品后導(dǎo)致感染流行。

1.2 傳播速度快 諾如病毒感染劑量低、發(fā)病速度快、傳染性極強(qiáng),能夠在較短時(shí)間內(nèi)大范圍傳播流行。從傳播環(huán)境上看,軍隊(duì)營(yíng)區(qū)相對(duì)封閉,人員接觸緊密,其傳染速度和范圍會(huì)更快、更廣。另外,病毒可隨軍事行動(dòng)移動(dòng)傳播,有癥狀感染者、無癥狀感染者、健康攜帶者均是傳播疫病的理想載體。此外,諾如病毒潛伏期短,多數(shù)官兵被感染后,短至2 h、長(zhǎng)則48 h內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)胃腸道癥狀[7]。目前A類生物戰(zhàn)劑炭疽潛伏期為1～5 d,鼠疫2～3 d,馬爾堡病毒更是長(zhǎng)達(dá)5～7 d。因此,針對(duì)未來戰(zhàn)爭(zhēng)速?zèng)Q性、非接觸性、非對(duì)稱性等趨勢(shì)特點(diǎn),我軍需做好敵使用“速傷性”病原體對(duì)我發(fā)動(dòng)突襲的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。

1.3 防治難 根據(jù)基因型特征,諾如病毒變異速度正逐步增快,目前已分化為6個(gè)基因群,每隔2～3年即可出現(xiàn)新的引起全球流行的變異株[8],且不同基因型之間無交叉免疫,致使官兵免疫保護(hù)時(shí)間較短,同一傷病員極有可能重復(fù)感染相同或不同毒株。在此基礎(chǔ)上,感染后的傷病員排毒周期時(shí)間較長(zhǎng),一般為2～3周,最長(zhǎng)排毒期甚至超過56 d[9]。從治療措施上看,與霍亂弧菌、土拉桿菌、傷寒桿菌等細(xì)菌類傳統(tǒng)生物戰(zhàn)劑不同,目前尚無針對(duì)諾如病毒感染的特效藥物及預(yù)防疫苗,官兵感染后嚴(yán)重依賴差異化的個(gè)體免疫調(diào)節(jié)能力,衛(wèi)勤力量多數(shù)情況下只能對(duì)傷病員實(shí)施對(duì)癥和支持治療,措施較為單一[10]。

2 對(duì)機(jī)體的影響

2.1 致病機(jī)制 諾如病毒感染官兵后,可迅速造成人體腸黏膜特異性組織變化以及固有層炎癥反應(yīng),主要病變部位在十二指腸和空腸上端,同時(shí)病毒可進(jìn)入腸系膜及人體血清中[11]。此外,GⅠ、GⅡ.2、GⅡ.4等基因型諾如病毒傳染性更強(qiáng),可通過樹突狀細(xì)胞感染,進(jìn)入引流淋巴結(jié),進(jìn)一步導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)和周邊組織被感染,并能在脾臟中高效復(fù)制,造成官兵脾臟病變[12]。基于諾如病毒上述發(fā)病機(jī)制,官兵感染后可迅速出現(xiàn)腹瀉、腹痛、嘔吐,部分還伴有頭痛、肌痛甚至脫水等癥狀,持續(xù)2～4 d[13]?；疾∑陂g,患者容易出現(xiàn)水電代謝紊亂,體力減低,嚴(yán)重者出現(xiàn)設(shè)備操控能力明顯下降,無法正常遂行既定作戰(zhàn)任務(wù)。

2.2 認(rèn)知能力降低 已有研究表明,諾如病毒感染后,機(jī)體細(xì)胞因子及多種免疫細(xì)胞,如吞噬細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等均參與全身免疫反應(yīng)[14]。病毒侵襲可短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)過度激活,影響神經(jīng)功能。加之體內(nèi)大量水分、電解質(zhì)丟失,可引起意識(shí)障礙,認(rèn)知能力大幅降低。

2.3 影響心理健康 官兵戰(zhàn)時(shí)心理狀態(tài)水平對(duì)軍事行動(dòng)順利開展極為重要[15]。當(dāng)突發(fā)大規(guī)模疫情時(shí),官兵生理機(jī)能、認(rèn)知能力受損多為短期內(nèi)影響,而面對(duì)戰(zhàn)時(shí)日益增長(zhǎng)的感染人數(shù)以及復(fù)雜的作戰(zhàn)形勢(shì)變化,心理壓力程度往往遠(yuǎn)超平時(shí)。軍隊(duì)生防作戰(zhàn)力量實(shí)施的預(yù)防保護(hù)、隔離封控、醫(yī)療救治與后送等專業(yè)處置措施或可造成部分官兵出現(xiàn)恐懼、神經(jīng)衰弱、抑郁、強(qiáng)迫性焦慮和疑病癥等一系列應(yīng)激反應(yīng)[16,17]。

3 對(duì)策建議

3.1 強(qiáng)化偵檢消防 針對(duì)諾如病毒多途徑感染風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)綜合運(yùn)用多種手段,調(diào)查判定疫情暴發(fā)征象,快速判定病原體種類,預(yù)防戰(zhàn)時(shí)疾病減員。(1)加強(qiáng)偵察監(jiān)測(cè):突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)包括傳染病、不明原因疾病和可能引起暴發(fā)流行的疾病及其相關(guān)癥狀的監(jiān)測(cè)與衛(wèi)生監(jiān)測(cè)[18]。軍隊(duì)?wèi)?yīng)不斷完善消化道傳染病三級(jí)聯(lián)動(dòng)的病原監(jiān)測(cè)平臺(tái),構(gòu)建戰(zhàn)場(chǎng)疫情監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng),確保戰(zhàn)時(shí)疫情早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處置。此外,軍隊(duì)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查方法對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)區(qū)域,尤其是食物及水源進(jìn)行重點(diǎn)生物偵察取證[19]。(2)快速檢測(cè):目前諾如病毒快速檢測(cè)主要有分子生物學(xué)、免疫學(xué)、生物傳感器等3大類9種技術(shù)較為成熟[20]。應(yīng)在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)固定式、移動(dòng)式高等級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室建設(shè),實(shí)現(xiàn)能夠?qū)ΜF(xiàn)場(chǎng)傳播媒介以及食品、水、土壤、空氣和傳染病員的生物樣本進(jìn)行采樣和快速篩查,戰(zhàn)時(shí)快速區(qū)分諾如病毒、輪狀病毒、霍亂等多種消化道傳染病原體種類及性質(zhì)。(3)規(guī)范消殺:機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量戰(zhàn)時(shí)選擇宿營(yíng)地時(shí)應(yīng)綜合考慮人員密度、水源水量、伙房、廁所、垃圾池設(shè)置場(chǎng)地的地形地貌等因素,避開自然疫源地[21],同時(shí)做好水質(zhì)潔治消毒和公共餐具用品消毒,規(guī)范處置生活垃圾。“糞-口傳播”是諾如病毒主要傳播途徑,除醫(yī)療器械、醫(yī)療用品及侵入性操作執(zhí)行嚴(yán)格消毒滅菌和無菌操作規(guī)程外,手衛(wèi)生規(guī)范也應(yīng)嚴(yán)格落實(shí),采取一切消殺防疫措施切斷諾如傳播途徑。

3.2 明確分類救治流程 作戰(zhàn)條件下,對(duì)批量同病種傳染病患者進(jìn)行分類救治,速度和效率是核心指標(biāo)。諾如病毒感染后,需嚴(yán)格規(guī)范分類救治流程。(1)明確“先重后輕、先救后分”的分類救治原則。判明感染者腹瀉脫水情況并按輕中重分類,在分類場(chǎng)甚至前接傷病員途中,即展開對(duì)危重傷病員的急救,在解決危及生命的急癥后及時(shí)后送[22]。(2)優(yōu)化“問-查-測(cè)”檢傷分類方法:優(yōu)化完善檢傷分類方法,如“問”即對(duì)于批量傷病員,通常為同因素致傷,無須逐一詢問,可詢問傷病員中骨干,了解暴露方式、時(shí)間、主要癥狀等,初步判斷此批傷病員脫水情況;“查”即對(duì)意識(shí)不清的傷病員和呼叫反應(yīng)差的傷病員立即補(bǔ)液,其他傷病員重點(diǎn)詢問感染后尿量,查看皮膚彈性、眼窩、指紋等,初步判斷脫水程度;“測(cè)”即及時(shí)測(cè)定血壓,判定是否已經(jīng)出現(xiàn)低血壓或者休克。(3)規(guī)范傷病員救治場(chǎng)所及處置方法。對(duì)于紅色標(biāo)識(shí)的重癥傷病員,采取就地補(bǔ)液,抗休克治療;白色標(biāo)識(shí)的輕癥傷病員,就地給予止瀉,口服補(bǔ)液鹽治療;綠色標(biāo)識(shí)的直接后送傷病員,需靜脈補(bǔ)液、口服補(bǔ)液鹽及止瀉藥后后送至后方醫(yī)院進(jìn)一步治療,補(bǔ)液過程需嚴(yán)格遵照先濃后淡、先鹽后糖、先快后慢的原則。

3.3 加快疫苗、藥物研制 疫苗是預(yù)防傳染性疾病的重要措施。針對(duì)諾如病毒危害特點(diǎn),需重點(diǎn)提升抗諾如藥物及疫苗研發(fā)能力。(1)設(shè)計(jì)相關(guān)靶點(diǎn)藥物。諾如病毒在靶向細(xì)胞吸附和穿入是病毒復(fù)制周期中的重要環(huán)節(jié)。目前研究表明,HBGAs在諾如病毒和宿主相互作用以及引起感染方面發(fā)揮重要作用[23]。因此,可持續(xù)深研相關(guān)機(jī)制,通過合理藥物設(shè)計(jì)和計(jì)算模擬,篩選出可與HBGAs相互作用并防止諾如病毒吸附的抗病毒藥物。此外,軍事醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)可加強(qiáng)吸附和侵入抑制劑、蛋白酶抑制劑以及聚合酶抑制劑等相關(guān)靶點(diǎn)藥物的研發(fā)。(2)攻克疫苗技術(shù)難關(guān)。盡管遺傳宿主的可變性、基因型組的多樣性和病毒的持續(xù)進(jìn)化都干擾著諾如病毒疫苗的研發(fā),目前以病毒樣顆粒及 P粒子為代表的疫苗成為主要研發(fā)方向[24]。(3)加速科技成果轉(zhuǎn)化。目前我國(guó)有兩種不同基因型構(gòu)成的諾如病毒疫苗藥物已獲國(guó)家藥監(jiān)局的臨床試驗(yàn)許可[25]。需加速相關(guān)疫苗藥審評(píng)程序,加速科技快速轉(zhuǎn)化,以實(shí)際成果鞏固和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。