彭周雨,張楊洋,袁 青

人工流產(chǎn)是導(dǎo)致女性生育力降低的重要因素,60%繼發(fā)不孕癥女性有人工流產(chǎn)史[1]。我國(guó)人工流產(chǎn)總數(shù)多,其中年輕、未婚未育比例較高,重復(fù)流產(chǎn)較多[2]。研究發(fā)現(xiàn),多次人工流產(chǎn)術(shù)后序貫應(yīng)用雌孕激素可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),改善月經(jīng)失調(diào),保護(hù)生育能力[3],降低宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究對(duì)原武警四川總隊(duì)醫(yī)院成都分院婦科門診初次妊娠選擇人工流產(chǎn)的女性臨床資料進(jìn)行回顧性分析,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015-07至2019-04就診于原武警四川總隊(duì)醫(yī)院成都分院婦科門診,首次接受人工流產(chǎn)手術(shù)的初次妊娠患者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):初次早期妊娠,平素月經(jīng)規(guī)律。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)稽留流產(chǎn)、月經(jīng)經(jīng)期>8 d、月經(jīng)周期>40 d;(2)既往有宮腔操作史、吸煙史、口服雌孕激素禁忌者、術(shù)后宮內(nèi)殘留者;(3)術(shù)后未按要求復(fù)診者、精神類疾病患者。共納入患者72例,年齡16～32歲,平均年齡(22.24±3.17)歲。根據(jù)術(shù)后是否使用人工周期分為人工周期組(29例)和常規(guī)組(43例)。

1.2 方法 完善術(shù)前檢查,完成術(shù)前宗氏焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)。所有患者均采用超聲監(jiān)測(cè)下無痛負(fù)壓吸宮術(shù),吸宮負(fù)壓300～375 mmHg,術(shù)中超聲確定無胚囊殘留后結(jié)束手術(shù)。常規(guī)組常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染,益母草促進(jìn)子宮恢復(fù)。人工周期組于人工流產(chǎn)術(shù)后當(dāng)晚開始口服激素,前14 d服芬嗎通白片(17β雌二醇,1 mg/次,1次/d,荷蘭 Abbott Healthcare B.V.),后14 d 服芬嗎通灰片(17β雌二醇1 mg/地屈孕酮10 mg/次,1次/d),共28 d,抗生素及益母草使用方法同常規(guī)組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后SAS評(píng)分。其中SAS評(píng)分采用標(biāo)準(zhǔn)分(總粗分×1.25后取整數(shù)部分):正常<50分,輕度焦慮50～59分,中度焦慮60～69分,重度焦慮>70分。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、月經(jīng)周期、停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組首次接受人工流產(chǎn)手術(shù)的初次妊娠患者一般情況

2.2 術(shù)后情況 兩組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較,人工周期組較常規(guī)組縮短(P<0.05,表2)。兩組患者術(shù)前SAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05),人工周期組術(shù)后SAS評(píng)分較常規(guī)組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組首次接受人工流產(chǎn)手術(shù)的初次妊娠患者術(shù)后情況

3 討 論

3.1 雌孕激素序貫人工周期改善人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù) 人工流產(chǎn)術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜造成的直接損傷無法完全避免。1次人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生薄型子宮內(nèi)膜的可能性高達(dá)20%[5]。人工周期通過模擬女性自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌激素變化給予外源性雌孕激素序貫治療,促進(jìn)子宮內(nèi)膜周期性生長(zhǎng)與脫落。余芳等[6]指出,人工流產(chǎn)術(shù)后雌孕激素不同步可能導(dǎo)致子宮蛻膜剝脫緩慢或不全,造成陰道長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)流血,影響內(nèi)膜修復(fù),雌激素可以上調(diào)諸如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子等多種血管生長(zhǎng)因子[7],其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是最有效的子宮內(nèi)膜新生血管的生成因素之一,促進(jìn)內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂、增殖,形成毛細(xì)血管環(huán),最終促進(jìn)新生血管形成[8-10],子宮內(nèi)膜的血液灌流量是內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞生長(zhǎng)的影響因素[11]。此外,雌激素還可促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)增生、修復(fù)[12]。以上均有利于術(shù)后子宮內(nèi)膜創(chuàng)面的生長(zhǎng)修復(fù)。在雌激素作用基礎(chǔ)上添加足量足療程孕激素,可以使增生期子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化,孕激素?cái)U(kuò)張子宮血管、增加子宮血運(yùn)量[13],停藥后子宮內(nèi)膜出現(xiàn)撤退性出血,促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù),進(jìn)一步修復(fù)子宮內(nèi)膜。

雌孕激素序貫人工周期治療,主要成分17β雌二醇為微?；贫?其活性組分雌二醇與人體內(nèi)源性雌二醇化學(xué)及生物特性相同[14,15]。芬嗎通灰片中除含有17β雌二醇,還含有地屈孕酮。地屈孕酮是將從薯蕷類植物中提取的天然孕激素經(jīng)加工誘導(dǎo)形成的逆轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)的孕激素,類似內(nèi)源性孕激素,可高選擇性地與孕激素受體結(jié)合,促進(jìn)子宮內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)化,有利于子宮內(nèi)膜撤退性出血,促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥[14,16,17]。研究已證實(shí),在高危人工流產(chǎn)患者中采用該方法同樣有效[18-20]。

3.2 雌孕激素序貫人工周期改善人工流產(chǎn)術(shù)后患者焦慮狀態(tài) 焦慮狀態(tài)是早孕婦女人工流產(chǎn)前常見的心理問題[21,22]。徐青等[23]研究發(fā)現(xiàn),人工流產(chǎn)女性術(shù)前抑郁狀態(tài)總檢出率為55.0%,焦慮狀態(tài)總檢出率為34.5%。本研究納入的72例對(duì)象均是初次妊娠女性,術(shù)前普遍存在恐懼、緊張、焦慮等不良情緒,兩組患者術(shù)前SAS評(píng)分無明顯差異。術(shù)后SAS評(píng)分比較發(fā)現(xiàn),術(shù)后人工周期組SAS評(píng)分均在50分以下,較常規(guī)組明顯降低。人工流產(chǎn)術(shù)后雌激素低水平增加抑郁易感性[24]。人工流產(chǎn)術(shù)后及時(shí)使用雌孕激素序貫治療,可以提高術(shù)后雌二醇水平[17],在一定程度上改善患者焦慮狀態(tài)。焦慮狀態(tài)會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù),人工周期組術(shù)后月經(jīng)在心理預(yù)設(shè)時(shí)間內(nèi)來潮,有利于緩解患者術(shù)后心理問題。常規(guī)組由于術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間晚,導(dǎo)致焦慮狀態(tài),SAS評(píng)分升高或異常,引起下丘腦-垂體-卵巢軸失調(diào),影響月經(jīng)復(fù)潮。

本研究發(fā)現(xiàn),首次人工流產(chǎn)術(shù)后及時(shí)使用雌孕激素序貫人工周期治療,可以促進(jìn)術(shù)后首次月經(jīng)如期復(fù)潮。筆者也發(fā)現(xiàn),人工流產(chǎn)術(shù)患者對(duì)使用雌孕激素序貫人工周期治療的接受度不高,提示應(yīng)加強(qiáng)雌孕激素藥物作用的科普。