涂舒涵 關(guān)紅 王秋節(jié) 朱云 解秀娟

Keywords? heart failure； remote rehabilitation； heart rehabilitation； review； nursing

摘要? 就遠程康復技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復中的相關(guān)研究進行綜述，包括遠程康復概述、常見應用方式、應用效果及現(xiàn)存的問題與建議，以期為促進我國遠程康復技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復中的發(fā)展和實踐提供參考。

關(guān)鍵詞? 心力衰竭；遠程康復；心臟康復；綜述；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.018

心力衰竭是所有心血管疾病的嚴重表現(xiàn)或終期階段，發(fā)病率和病死率居高不下，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。全世界約有2 600萬例成年人患有心力衰竭，美國有570萬例成年人患有心力衰竭，預計到2030年將超過800萬例[1]。2012年—2015年我國關(guān)于心血管健康研究表明，≥35歲的成年人心力衰竭患病率為1.3%[2]；研究顯示，住院心力衰竭病人的病死率為4.1%[3]。心臟康復被認為是心力衰竭病人疾病管理不可或缺的一部分。多項研究顯示，參與心臟康復可以改善慢性心力衰竭病人的身體功能和生活質(zhì)量，減輕癥狀和情緒障礙，降低再入院風險和病死率，合理控制醫(yī)療成本[4?6]。雖然心臟康復在心力衰竭病人中可產(chǎn)生多種積極影響，但病人依從性不高、參與率低、效果不持續(xù)。近年來，隨著信息技術(shù)和智能設(shè)備的發(fā)展，遠程康復技術(shù)逐漸應用于心臟康復領(lǐng)域，相較于傳統(tǒng)康復，遠程康復技術(shù)有益于在空間和時間上受限病人的延續(xù)心臟康復，使康復效應最大化，成為提高病人依從性的有效工具[7?8]。目前，遠程康復技術(shù)在國外心力衰竭病人心臟康復中已有一定研究，國內(nèi)尚處于發(fā)展階段。因此，本研究將遠程康復技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復中的相關(guān)研究進行綜述，以期為促進我國遠程康復技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復中的發(fā)展和實施提供參考。

1? 心臟康復概述

1964年，世界衛(wèi)生組織（WHO）對心臟康復的定義為：確保心臟病病人獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便使病人通過自己的努力在社會上盡可能恢復正常的功能。隨著現(xiàn)代心臟康復計劃的開展和醫(yī)療水平的不斷改進，心臟康復已逐漸發(fā)展為具有多個組成部分的綜合干預措施，包括運動訓練、醫(yī)學評估、危險因素調(diào)整（包括飲食建議）、生活方式調(diào)整、戒煙咨詢、心理咨詢以及健康教育[9]。其中，運動訓練又稱運動康復，是心臟康復的核心內(nèi)容。運動康復適應證為紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級的穩(wěn)定性心力衰竭（癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上）[10]。2020年，《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》[11]指出，慢性心力衰竭心臟康復的核心內(nèi)容包括病人評估、體力活動咨詢、運動訓練、飲食/營養(yǎng)咨詢、體重控制管理、血脂管理和心理管理。我國心力衰竭病人心臟康復尚處于發(fā)展階段。近年來，國內(nèi)一些大型醫(yī)院已經(jīng)開始心臟康復臨床實踐，但從事心臟康復治療的專業(yè)人員不足，且缺乏規(guī)范化實踐指南，費用尚未納入國家醫(yī)療保險體系，心力衰竭病人參與率低、依從性不高。隨著國家衛(wèi)生方針政策的發(fā)展及國家健康戰(zhàn)略的發(fā)布，心臟康復迎來了發(fā)展的機遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)務工作人員需要思考如何更好地推動和發(fā)展心力衰竭病人的心臟康復。

2? 遠程康復概述

遠程康復是遠程醫(yī)療的一個重要分支，通過遠程通信技術(shù)提供一系列康復服務，包括評估、預防、干預、監(jiān)督、教育和咨詢[12]。病人和康復專業(yè)人員之間的通信可以通過各種技術(shù)進行，如電話、應用程序、互聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設(shè)備等。遠程康復相較于傳統(tǒng)康復服務，有益于農(nóng)村和偏遠地區(qū)開展康復項目、長期支持、延續(xù)康復服務及節(jié)省醫(yī)療成本[13]。目前，遠程康復已被廣泛應用到腦卒中[14]、關(guān)節(jié)置換術(shù)[15]、慢性阻塞性肺疾病[16]等病人的康復訓練中，近年來，正被逐漸運用于心臟康復領(lǐng)域中。研究顯示，心臟遠程康復是中心型心臟康復的一種安全且具有成本效益的替代方案[17]，實施心臟遠程康復能提高病人的參與水平，改善身體功能和生活質(zhì)量，并最終減少心血管不良事件的發(fā)生。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，遠程康復將成為未來醫(yī)療保健的重要組成部分。

3? 遠程康復技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復中的常見應用形式

3.1 智能手機 智能手機作為遠程康復的一種重要載體，可以通過語音、短信以及應用程序（APP）等形式提供醫(yī)療服務，在衛(wèi)生保健方面具有積極的推動作用。Chen等[18]在出院后為心力衰竭病人提供180 d短信服務，包括教育短信（提供心力衰竭的重要知識）和提醒短信（提醒病人執(zhí)行服藥、運動等行為）。其中，心力衰竭的相關(guān)知識根據(jù)心力衰竭診斷、管理指南及美國心力衰竭協(xié)會的教育材料等制定，包括癥狀監(jiān)測、藥物治療、生活方式改變等，結(jié)果顯示，其降低了心力衰竭病人的死亡率和再入院率。Son等[19]在一項Meta分析中探討了基于手機的遠程康復對改善慢性心力衰竭病人健康結(jié)果的有效性，結(jié)果顯示，語音通話在縮短住院時間方面更有效。Wei等[20]研發(fā)了一款Habits Heart APP，包括每日待辦事項列表（促使病人每日觀看心力衰竭教育性視頻）、學習（醫(yī)患互動課程學習）、跟蹤（包括癥狀、飲食、體重及運動監(jiān)測）、教練（醫(yī)患消息傳遞平臺）。Beatty等[21]對一款用于心臟康復的移動應用程序（VA FitHeart）進行了可行性分析，但尚未進行臨床試驗，其主要以運動康復為主，未涉及其他康復內(nèi)容。國內(nèi)學者Liu等[22]設(shè)計了一款基于安卓系統(tǒng)的智能手機運動康復APP，病人佩戴耳機及具有監(jiān)測心率功能的智能手環(huán)，根據(jù)APP語音提示節(jié)奏進行熱身運動、正式運動及整理運動，實時獲取運動參數(shù)，心臟康復中心通過移動終端反饋的數(shù)據(jù)進行遠程指導和健康宣教，并及時調(diào)整病人運動處方。智能手機是最具吸引力、使用人數(shù)最多的移動設(shè)備，今后可以進一步探討基于智能手機的不同干預方式對心力衰竭病人心臟康復中的近期和遠期影響以及不同方式相結(jié)合的應用效果。目前，基于智能手機的干預多以心力衰竭自我管理、服藥等內(nèi)容為主，針對心力衰竭病人心臟康復主題相關(guān)的研究有待進一步完善。

3.2 可穿戴設(shè)備 可穿戴設(shè)備是可以直接穿戴在身上的便攜式健康電子設(shè)備，可在相關(guān)軟件的支持下感知、記錄、分析、管理健康數(shù)據(jù)，甚至治療疾病[23]。在心臟康復過程中可以通過可穿戴設(shè)備進行心率、心電圖、體重、步數(shù)等指標的監(jiān)測，從而有助于保證心力衰竭病人心臟康復的安全性及有效性，常見的可穿戴設(shè)備包括腕戴式設(shè)備、心電極貼片、紡織品傳感器、加速度計等[24]。大多數(shù)腕戴式設(shè)備通過光電容積脈搏波（PPG）監(jiān)測心率，即使用發(fā)光二極管（LED）來照亮毛細血管床，從而監(jiān)測光吸收的脈動變化，其方式與脈搏血氧儀相同[25]。國外腕戴式設(shè)備種類眾多，Shcherbina等[26]對比了8款不同腕戴式設(shè)備測量心率的準確性，結(jié)果顯示，心率測量值均在誤差允許范圍內(nèi)。由此可知，腕帶式設(shè)備是心率測量的重要便攜式工具，但是哪種設(shè)備在心力衰竭心臟康復中的監(jiān)測效能最佳尚未可知。Li等[27]研發(fā)了一款醫(yī)用級便攜式心臟監(jiān)護儀（Inticare?MC?06），該監(jiān)護儀使用一體式電極粘貼在胸前，通過藍牙智能技術(shù)將心電數(shù)據(jù)傳輸?shù)街悄苁謾C應用上。如果佩戴者在運動過程中發(fā)生心律失常等異常，系統(tǒng)會提醒病人暫停運動或調(diào)整運動強度，并實時上傳數(shù)據(jù)供專家進行分析。此外，當病人出現(xiàn)胸部不適、心悸、頭暈時，可以通過一鍵標記按鈕標記心電圖數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)上傳后可供醫(yī)生、護士檢查和診斷，提供監(jiān)測報告。但是電極片長期粘貼皮膚，需要考慮是否會出現(xiàn)過敏等不良反應，其舒適度和便攜度也有待進一步提高。Elian等[28]探索了安裝在鞋子上的壓力傳感器自動和遠程估計慢性心力衰竭病人體重的變化情況。加速度計是用于測量個體體力活動強度和能量消耗的無創(chuàng)傳感器，是心力衰竭病人身體活動客觀評估的有效工具[29]。加速度計可輸出步數(shù)、活動強度、能量消耗等數(shù)值，還可用于不同姿態(tài)（站、坐、躺等）的識別，測量準確度高，但單純加速度計功能較為局限，用戶體驗單一?？纱┐髟O(shè)備逐漸用于心力衰竭病人的心臟康復中，但在監(jiān)測數(shù)據(jù)的精準性、數(shù)據(jù)分析的可靠性、數(shù)據(jù)保護的隱私性等方面還需要不斷完善。此外，可穿戴設(shè)備在運用過程中側(cè)重于單一內(nèi)容，為保證心臟康復的有效性和全面性，應在原有基礎(chǔ)上進一步強化。

3.3 虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù) 虛擬現(xiàn)實技術(shù)是以計算機為載體，結(jié)合人工智能、傳感器、多媒體與計算機圖片合成等多種技術(shù)于一體而建立的虛擬環(huán)境，使人從視覺、聽覺、觸覺，甚至嗅覺獲得真實感受[30]。Klompstra等[31]在心力衰竭病人中測試了一項運動鍛煉款游戲Exergame（Nintendo Wii），其是一個帶有無線控制器的平臺，通過藍牙連接到Wii控制臺。Wii遙控器使病人能夠通過動作與Wii控制臺進行互動，完成Wii Sports中的游戲，包括保齡球、網(wǎng)球、棒球、高爾夫和拳擊游戲，研究人員在第2周、第4周、第8周和第12周時通過電話聯(lián)系病人，實時討論并解決游戲中出現(xiàn)的問題。Gulick等[32]開發(fā)了一種Bionautica Trails系統(tǒng)（高清平板電視）與跑步機相結(jié)合的虛擬現(xiàn)實步行跑道平臺，病人佩戴頭盔后可以選擇在顯示屏中提供的6種不同步行道，當病人走路時，屏幕上彈出視覺標記，當病人走過時，觸發(fā)隨機選擇的心臟教育信息將開始播報，聽覺和視覺相結(jié)合的心臟康復可能更有利于病人參與。虛擬現(xiàn)實技術(shù)能吸引病人興趣，但病人在佩戴頭盔中可能產(chǎn)生眩暈、視疲勞等不適感，有眼部疾病、眩暈癥史等人群不建議使用。

3.4 其他 互網(wǎng)絡(luò)平臺、移動醫(yī)療平臺、綜合遠程康復計劃等其他干預形式也逐漸用于心臟康復領(lǐng)域中。Antypas等[33]創(chuàng)建了互聯(lián)網(wǎng)平臺“ikkegideg.no”（挪威語為“不要放棄”），參與者可以通過該平臺訪問心臟康復相關(guān)的飲食、身體活動、吸煙和藥物信息。同時，病人可訪問在線討論論壇，通過電子郵件和SMS短信登錄并回答問卷，根據(jù)問卷內(nèi)容計劃培訓活動或設(shè)定每周目標，最后依照目標實現(xiàn)情況進行實時反饋。Rawstorn等[34]基于證據(jù)和理論開發(fā)了移動醫(yī)療平臺（REMOTE?CR），在運動康復過程中其可以通過帶有藍牙功能的可穿戴傳感器收集病人心電圖、心率、心率變異性、呼吸頻率等數(shù)據(jù)，隨后上傳至智能手機應用程序，心臟康復專家通過云端平臺獲取病人的數(shù)據(jù)，為病人提供實時遠程運動監(jiān)控和指導，回顧性評估運動表現(xiàn)、設(shè)定目標，進行行為改變的健康教育和社會支持等。Piotrowicz等[35]探討了一種綜合遠程康復計劃，由醫(yī)療團隊（醫(yī)生、物理治療師、護士和心理學家）制定計劃，使用EHO mini設(shè)備記錄來自3個心前導聯(lián)的心電圖數(shù)據(jù)，并通過移動電話網(wǎng)絡(luò)將其傳輸?shù)奖O(jiān)測中心。該設(shè)備為每例病人單獨預先編程了訓練課程，包括2個階段：在醫(yī)院進行的初始階段（1周）和每周5次的家庭遠程康復基礎(chǔ)階段（8周）。綜上所述，遠程康復支持平臺種類眾多，心臟康復病人應綜合考慮個人的經(jīng)濟情況和具體需求，選擇適合自己的遠程康復手段。

4? 遠程康復技術(shù)在心力衰竭心臟康復中的應用效果

4.1 提高病人心臟康復依從性 傳統(tǒng)心臟康復對改善心力衰竭病人預后有效，但其受多種因素影響，依從性和參與度仍不高。遠程康復技術(shù)安全、有效，可突破時間和空間的限制，可能成為提高病人依從性的有效工具。Rit等[36]將53例心力衰竭病人隨機分為對照組和試驗組，試驗組使用在線視頻會議軟件接受為期12周的實時鍛煉和教育干預，對照組接受傳統(tǒng)醫(yī)院門診治療，兩組持續(xù)時間和頻率相同，均接受類似的運動處方，干預12周后結(jié)果顯示，家庭遠程心臟康復與門診心臟康復有同樣的效果，且遠程康復病人的依從性更高。我國學者Liu等[22]設(shè)計了一款基于安卓系統(tǒng)的智能手機運動康復APP，該APP可為心力衰竭病人提供個性化運動處方、實時讀取運動數(shù)據(jù)、語音預警提示、康復教育知識推送等功能，將其應用于心力衰竭病人出院后的心臟康復中，結(jié)果顯示，干預12周后心力衰竭病人的依從性明顯改善，表明基于APP的家庭心臟康復可提高病人心臟康復運動的依從性。Guiraud等[37]在一項前瞻性隨機研究中將心臟病病人（包括心力衰竭）分為對照組和試驗組，試驗組佩戴加速度計8周，每隔15 d通過電話提供反饋和支持，對照組僅在干預的8周內(nèi)佩戴加速度計，結(jié)果顯示，試驗組在第1周～第8周的活動時間逐漸延長，說明基于加速度計記錄的電話支持是提高心臟康復依從性的有效策略，但在干預結(jié)束后，病人的長期心臟康復依從性尚未可知，且干預時長是否影響其康復依從性也有待進一步探究。

4.2 改善病人身體功能 身體功能下降是心力衰竭病人的主要臨床表現(xiàn)，與生活質(zhì)量下降和預后不良有關(guān)[38]。Frederix等[39]進行的一項隨機對照試驗納入了140例心臟康復病人，隨機分為試驗組和對照組，各70例，對照組給予常規(guī)心臟康復，試驗組給予為期24周的遠程康復計劃，通過電子郵件和短信接收半自動遠程教練信息，鼓勵病人逐步實現(xiàn)預定的鍛煉目標。此外，其還提供針對病人飲食和/或戒煙的建議，干預24周后，與對照組比較，試驗組峰值攝氧量增加，自我報告的身體活動改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。范小清等[40]將88例心力衰竭病人分為對照組和試驗組，對照組接受常規(guī)治療，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上進行基于移動醫(yī)療技術(shù)（運動康復APP）指導下的家庭心臟運動康復訓練，實施干預12周后，試驗組6 min步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。一項薈萃分析顯示，與沒有運動處方的常規(guī)護理比較，接受遠程康復的病人在6 min步行試驗和峰值攝氧量方面均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）[41]，表明了遠程康復在心力衰竭病人功能改善中的有效性。

4.3 改善病人生活質(zhì)量 生活質(zhì)量已被廣泛用于評價心力衰竭病人的健康狀態(tài)[42]。美國一項大規(guī)模隨機臨床試驗[43]將1 437例心力衰竭病人隨機分為對照組和試驗組，對照組給予常規(guī)護理，試驗組結(jié)合由護士進行健康指導的電話和遠程監(jiān)控，包括出院前心力衰竭教育（發(fā)放教育小冊子）、定期安排的電話輔導以及體重、血壓、心率和癥狀的家庭遠程監(jiān)測，干預6個月后，采用明尼蘇達州心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評價兩組生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，試驗組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。國內(nèi)學者Peng等[44]將98例心力衰竭病人隨機分為試驗組和對照組各49例，對照組給予常規(guī)護理，試驗組給予為期8周的家庭遠程醫(yī)療運動培訓計劃，包括32次運動培訓課程（使用QQ和微信通過在線網(wǎng)絡(luò)攝像頭通信和監(jiān)督進行），并定期進行電話或即時消息跟進和咨詢，干預前后采用MLHFQ評價兩組生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，干預后試驗組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明家庭遠程醫(yī)療運動訓練計劃可改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量。Piotrowicz等[45]選取131例心力衰竭病人進行隨機對照試驗，對照組接受門診標準心臟康復，試驗組接受家庭遠程康復，包括基于遠程監(jiān)測設(shè)備的運動訓練（以有氧耐力訓練為主，每周3次，共8周）與基于電話的個體化心理支持，并使用簡明健康狀況調(diào)查表（SF?36）評價兩組生活質(zhì)量，干預結(jié)束后兩組SF?36總分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分析原因可能與該研究的生活質(zhì)量測量工具、人群特點等因素有關(guān)。

4.4 降低病人再入院率 對于符合推薦心臟康復篩查標準的慢性心力衰竭病人，遠程康復是安全的。Indraratna等[46]研究招募了164例受試者，對照組給予常規(guī)治療，試驗組接受基于智能手機的遠程干預，參與者每日活動數(shù)據(jù)通過智能手機或健身帶獲得，通過藍牙自動傳輸?shù)街悄苁謾C應用程序上，然后上傳到基于Web的服務器，其結(jié)果以圖表形式呈現(xiàn)給心臟病學專家；該應用程序每周提供3次健康教育推送通知，以促進病人的健康行為（包括飲食建議、體育鍛煉和戒煙）。6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)兩組30 d再入院情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)試驗組計劃外再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Szalewska等[47]研究納入425例符合心臟康復標準的心力衰竭病人，將其隨機分為對照組和試驗組，對照組接受常規(guī)護理，試驗組接受綜合遠程康復計劃，包括2個階段：在醫(yī)院進行的初始階段（1周）和基本的家庭階段（8周），每周進行5次干預，初始階段的目標是基線臨床檢查、治療優(yōu)化、病人教育、運動訓練計劃以及提供5個受監(jiān)測的教育培訓課程；基本階段在病人家中進行，接受由遠程心電圖控制的監(jiān)督運動訓練，測量體重和血壓，并通過移動電話網(wǎng)絡(luò)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)奖O(jiān)測中心，結(jié)果顯示，兩組存活率和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；且14～26個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組死亡率和再入院率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分析原因可能與該研究未定期督促病人完成康復計劃有關(guān)。因此，在遠程康復過程中可以增加電話、短信、應用程序等方式提醒和督促病人完成心臟康復。

5? 存在的問題與建議

隨著遠程康復技術(shù)在心臟康復領(lǐng)域中的發(fā)展，為了保證干預措施的有效性和安全性，需要注意以下問題。①病人安全：出院后病人在使用電子設(shè)備期間，如出現(xiàn)身體不適或設(shè)備故障等問題時的解決方案有待完善[8]。為保障病人安全，一方面，在出院前應根據(jù)指南嚴格篩選符合遠程心臟康復的對象；另一方面，應提前制定應急預案，并教會病人及家屬正確的應對方法。②病人隱私：使用電子設(shè)備后如出現(xiàn)個人信息泄露等問題，可能會影響病人對電子類產(chǎn)品的使用感受[48]，今后在研發(fā)電子產(chǎn)品時應提前做好個人隱私和數(shù)據(jù)安全的保護設(shè)置。③康復團隊：目前，實施心臟康復的人員組成尚未有統(tǒng)一定論，且干預內(nèi)容和評價指標有待進一步規(guī)范[49]，今后應考慮增加醫(yī)護人員心臟康復專業(yè)學習的機會，提高醫(yī)務人員的康復認知，完善培訓機制，加強心臟康復團隊的培養(yǎng)和建設(shè)。④人群特點：心力衰竭病人多為老年人，其視力、聽力、記憶力等均有所下降，在技術(shù)研發(fā)過程中可以考慮采取放大字體、語音播報等措施提高病人的接受度。

6? 小結(jié)

基于智能手機、可穿戴設(shè)備、虛擬現(xiàn)實等技術(shù)為心力衰竭病人提供遠程心臟康復是一種安全、有效的方式，可發(fā)展成為傳統(tǒng)心臟康復的替代方案，在提高心臟康復依從性、改善生活質(zhì)量和降低心血管不良事件等方面發(fā)揮重要作用。未來，還需要開展更多大樣本、多中心和高質(zhì)量的研究去探討遠程康復技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復發(fā)展中存在的關(guān)鍵問題，組建多學科心臟康復專業(yè)團隊，不斷規(guī)范和健全心臟遠程康復的操作流程與評價標準，以期不斷促進我國心臟康復領(lǐng)域的發(fā)展。

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（收稿日期：2022-07-09；修回日期：2023-03-20）

（本文編輯 曹妍）