倪華夫 王錦華 方興

研究表明，急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞占前循環(huán)腦梗死的20%～30%[1]。根據(jù)腦血管造影圖像側(cè)支血流模式、血栓形態(tài)和累及血管不同，急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞可分為I 型、L 型和T 型[2]。目前指南推薦血管內(nèi)治療作為急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的首選治療方法[3]。由于頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞的血栓負(fù)荷量大，再通率低，患者致殘率和病死率均較高[4-5]，目前對于首選大口徑抽吸導(dǎo)管抽吸取栓還是支架取栓，臨床上尚未統(tǒng)一意見。研究表明，對于L 型和T 型頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，采取大口徑導(dǎo)管抽栓能快速減少和清除血栓[6]。然而，另一項(xiàng)回顧性研究表明，對于美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分高、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞位置高的患者，應(yīng)早期行支架取栓或支架聯(lián)合抽吸取栓治療[7]。但既往隨機(jī)對照試驗(yàn)、Meta 分析等均未就抽吸取栓或支架取栓的優(yōu)劣得出一致結(jié)論[8-11]。因此，本研究對顱內(nèi)支撐導(dǎo)管聯(lián)合Solitaire FR 取栓支架（Solitaire FR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy，SWIM）技術(shù)再通頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞腦梗死患者的效果進(jìn)行觀察，以期為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年1月至2020年12月收治急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞腦梗死患者13 例，均行SWIM 技術(shù)取栓再通治療。其中男11 例，女2 例，年齡58～89（73.62±10.10）歲；血栓形態(tài)：I 型4 例，L 型4 例，T 型5 例；發(fā)病時(shí)NIHSS 評分18（10，25）分；入院至股動(dòng)脈穿刺（door to puncture，DTP）時(shí)間85（40，258）min；機(jī)械取栓前接受靜脈溶栓7 例；均無支架植入。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性栓塞；（2）年齡18～90 歲；（3）發(fā)病至接受治療的時(shí)間＜16 h；（4）治療方式依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》血管內(nèi)介入治療標(biāo)準(zhǔn)[3]（對于發(fā)病時(shí)間＜6 h 的患者符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)患者或家屬同意，予靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)橋接治療；對于有靜脈溶栓禁忌證或家屬拒絕靜脈溶栓的患者，直接行血管內(nèi)取栓治療；對于發(fā)病時(shí)間6～16 h 的患者，行頭顱CT 灌注，提示核心梗死體積＜70 mL，缺血組織體積與梗死體積的比值≥1.8，缺血半暗帶體積≥15 mL[12]）；（5）NIHSS 評分≥6 分；（6）全腦血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，病變側(cè)大腦前動(dòng)脈存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭部CT檢查顯示顱內(nèi)出血；（2）患側(cè)血管串聯(lián)病變或重度狹窄（＞70%）；（3）卒中前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分≥2 分。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號：2022LP008），所有患者或家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)中不予全身肝素化，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，置入8F 動(dòng)脈鞘。行全腦血管造影檢查，評估血管情況。在泥鰍導(dǎo)絲和5F 多功能導(dǎo)管的引導(dǎo)下，將8F 引導(dǎo)管或6F 長鞘留置在病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部；同軸送入Synchro 2（0.014 cm×200 cm）微導(dǎo)絲、Rebar 27 微導(dǎo)管、5F Navien 中間導(dǎo)管；在微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管的輔助下，將Navien 中間導(dǎo)管跟進(jìn)至閉塞部位；微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管小心通過閉塞段血管超選至大腦中動(dòng)脈M2 段，撤出微導(dǎo)絲后，在微導(dǎo)管內(nèi)手推對比劑，以確認(rèn)微導(dǎo)管位于血管真腔內(nèi)；將Solitaire FR 取栓支架（6 mm×30 mm）置入閉塞段釋放，造影檢查確認(rèn)遠(yuǎn)端血流恢復(fù)；靜置Solitaire FR 取栓支架5 min 后，Navien 導(dǎo)管跟進(jìn)至血栓表面，關(guān)閉中間導(dǎo)管沖洗；使用50 mL 注射器保持負(fù)壓抽吸Navien 導(dǎo)管，同時(shí)回撤支架，待進(jìn)入Navien 導(dǎo)管內(nèi)一起撤出體外，直至導(dǎo)管內(nèi)血流通暢或抽不出血栓時(shí)結(jié)束抽吸。即刻復(fù)查全腦血管造影，評估血管情況。采用改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）進(jìn)行再通評估，如果頸內(nèi)動(dòng)脈和分支血管完全再通，則結(jié)束手術(shù)；如果血管未完全再通，重復(fù)上述操作，再取栓1 次，最多取栓4 次。SWIM 技術(shù)成功開通不同血栓形態(tài)的頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞腦梗死患者的全腦血管造影圖像，見圖1。

圖1 顱內(nèi)支撐導(dǎo)管聯(lián)合Solitaire FR 取栓支架技術(shù)治療頸動(dòng)脈末端閉塞所見[A：健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影正位；B：造影正位顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞；C：中間導(dǎo)管到位（黑色箭頭所示），支架到達(dá)大腦中動(dòng)脈（白色箭頭所示）；D：取栓后顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端完全再通]

1.3 圍術(shù)期管理 術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），控制血壓＜120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），維持生命體征；（2）術(shù)后即刻以及6、24 h 行頭顱CT 檢查，以判斷是否存在顱內(nèi)高密度影，鑒別腦出血和對比劑滯留；（3）術(shù)后排除腦出血后，予阿司匹林100 mg/次、1 次/d 口服治療；若CT 檢查明確存在腦出血，且出血量＞20 mL、大腦中線偏移明顯，則開顱行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療。（4）術(shù)后1 d 嘗試停用呼吸機(jī)，若成功脫機(jī)則轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科病房；若無法脫機(jī)則繼續(xù)ICU 監(jiān)護(hù)治療，每天嘗試停用呼吸機(jī)，直至能成功脫機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者臨床結(jié)局，主要包括術(shù)后血管再通情況、并發(fā)癥、神經(jīng)功能狀況以及預(yù)后情況。（1）采用mTICI 評估血管再通情況：3 級為完全再通，2a、2b 級為部分再通，0、1 級為再通失敗。（2）采用NIHSS 評估神經(jīng)功能狀況：NIHSS 評分范圍為0～42分，0～4 分為輕度卒中，5～14 分為中度卒中，15～19分為中重度卒中，20～42 分為重度卒中。（3）術(shù)后3 個(gè)月采用mRS 評估患者預(yù)后情況，mRS 評分≤2 分為預(yù)后良好，＞2 分為預(yù)后不良，6 分為死亡[13]。

2 結(jié)果

術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈成功再通12 例（92.3%）；mTICI 0 級1 例，2a 級2 例，2b 級1 例，3 級9 例；術(shù)后24 h并發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血3 例，主要為術(shù)后腦梗死出血轉(zhuǎn)化，最終均因腦疝形成而死亡；術(shù)后3 個(gè)月NIHSS 評分2（0，5）分，較術(shù)前18（14，18）分明顯降低（P ＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月mRS 評分0 分3 例，1 分5 例，3 分2 例，6 分3 例，見表1。

表1 13 例急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞腦梗死患者臨床結(jié)局

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死是最嚴(yán)重的缺血性腦卒中類型之一。DEFUSE-3[12]、ESCAPE[13]、MR CLEAN[14]、EXTEND-IA[15]、SWIFT PRIME[16]、REVASCAT[17]等多中心研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于16 h 內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈末段閉塞患者，采用血管內(nèi)機(jī)械取栓治療能顯著改善患者預(yù)后，但這些研究未作血栓形態(tài)亞組分析。因此，關(guān)于支架取栓治療不同血栓形態(tài)的急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者臨床效果，仍需更多臨床研究加以證實(shí)。由于頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者的血栓負(fù)荷量大，再通率低，因此選擇單純支架取栓或抽吸目前仍存在爭議。當(dāng)遇到單純支架取栓或抽吸開通困難時(shí)，可以選擇支架+抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管結(jié)合的SWIM 技術(shù)。本研究使用SWIM 技術(shù)治療急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞腦梗死，結(jié)果顯示術(shù)后血管再通率為92.3%，預(yù)后良好率為61.5%。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，使用SWIM 技術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞的機(jī)械血管再通，可提高取栓成功率，減少遠(yuǎn)端栓塞事件的發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，13 例腦梗死患者術(shù)后3 個(gè)月NIHSS 評分較術(shù)前明顯降低。

在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者取栓困難的情況。目前心源性栓塞的取栓方式主要有單支架取栓、單純導(dǎo)管抽吸、雙支架取栓、支架聯(lián)合抽吸取栓等。由于頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞的血栓質(zhì)地堅(jiān)韌，體積較大，黏附力強(qiáng)，因此單純支架抓取或?qū)Ч艹槲嬖诶щy。研究表明，支架在回拉過程中易對血管內(nèi)皮造成損傷；如果頸內(nèi)動(dòng)脈末端血管直徑比抽吸導(dǎo)管大，單純抽吸效果不佳，同時(shí)在導(dǎo)管回撤過程中可能出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓子破碎，造成血栓逃逸，這會(huì)增加血管再通所需時(shí)間和成本[19]。球囊導(dǎo)引導(dǎo)管近端可阻斷血流，以降低血栓逃逸風(fēng)險(xiǎn)，但操作相對復(fù)雜；由于前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的開放，多數(shù)情況下不能對近端血流形成良好的控制[20]。使用雙支架取栓技術(shù)治療急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端T 型血栓的血管再通率較高[21]，但存在對血管壁牽拉損傷大、支架相互鉸鏈難以取出等問題，應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎選擇。然而，SWIM 技術(shù)將單純支架取栓與導(dǎo)管抽吸聯(lián)合使用，5F Navien 導(dǎo)管頭端柔順，順應(yīng)性好，且在Solitaire FR 取栓支架的錨定作用下，可迅速到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈末端[22]，特別是入路迂曲的血管，能夠縮短支架回拉過程中損傷血管內(nèi)皮的距離。此外，Navien 導(dǎo)管抽吸力強(qiáng)，在操作過程中可以獲得理想的近端血流控制效果，導(dǎo)管靠近血栓表面抽吸又能降低血栓破碎后逃逸引發(fā)新栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

良好的側(cè)支循環(huán)與頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞的再通、再灌注和功能預(yù)后相關(guān)[23]。對于I 型血栓，當(dāng)良好的側(cè)支循環(huán)代償改善缺血組織的低灌注時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞甚至可能無癥狀。對于T 型血栓，會(huì)阻斷患側(cè)大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈，導(dǎo)致大腦半球缺血梗死，如果開通越晚，則患者核心梗死區(qū)越大，開通后發(fā)生再灌注出血的可能性也較高。對于L 型血栓，保留了大腦前動(dòng)脈的供血區(qū)域，且通過軟腦膜，可代償改善大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。13 例患者中有3 例因并發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血而死亡，均為T 型血栓患者，這可能是因?yàn)門 型血栓患者側(cè)支循環(huán)代償差，雖然開通血管，但仍是一種無效灌注，甚至為有害灌注。

綜上所述，SWIM 技術(shù)治療急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞腦梗死相對安全、有效，具有較高的開通率。但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量小，無對照組，可能存在結(jié)果偏倚。