邵麗麗 陸琦 潘學(xué)威 金潔 胡英嗣

遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）和腦梗死的進(jìn)展是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）后持續(xù)神經(jīng)功能缺損和不良預(yù)后的主要原因之一[1-2]。在臨床實(shí)踐中，通常采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）/經(jīng)顱彩色編碼雙工超聲（transcranialcolor-codeddupl sonography，TCCS）或血管造影檢查等手段來識別存在DCI 風(fēng)險(xiǎn)的患者[3]。此外，TCD/TCCS 可用于血管痙攣嚴(yán)重程度的評估，同時(shí)可預(yù)測腦梗死的發(fā)生[3]。然而，DCI 也可以在未檢測到相關(guān)血管痙攣的情況下發(fā)展[4]。炎癥、皮質(zhì)擴(kuò)散抑制、腦血管栓塞和微循環(huán)功能障礙被認(rèn)為是解釋DCI 而不存在相關(guān)血管痙攣的替代機(jī)制，而這些病理情況通常無法通過血管相關(guān)檢測獲得[5-6]。然而，腦電圖（electroencephalograph，EEG）能夠檢測由于灌注減少而導(dǎo)致的神經(jīng)元退化，且不論潛在機(jī)制如何[7]。定量腦電圖（quantitative electroencephalography，qEEG）能檢測到缺血的早期變化，因此在許多情況下較經(jīng)顱超聲檢查能更早、更可靠地預(yù)測DCI。有研究證明，持續(xù)至少5 h 的局灶性α功率降低≥40%與DCI 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且早期qEEG 功率變化可預(yù)測臨床結(jié)果[7-9]。因此，本研究對qEGG α功率對早期SAH 后腦梗死的預(yù)測價(jià)值作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年6月至2021年3月溫州怡寧老年醫(yī)院收治的50 例非創(chuàng)傷性SAH 患者為研究對象，其中男26 例，女24 例；年齡43～76（57.9±12.4）歲；Hunt & Hess 分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級10 例，Ⅴ級5 例；整個(gè)監(jiān)測期間處于清醒狀態(tài)22 例，接受鎮(zhèn)靜、插管和機(jī)械通氣28 例；SAH 發(fā)作時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作5 例；qEEG 監(jiān)測期間出現(xiàn)發(fā)作間期癲癇樣放電4 例；接受抗癲癇藥物治療9例；發(fā)生腦梗死11 例（腦梗死組，均接受機(jī)械通氣和腦外室引流術(shù)治療），無腦梗死39 例（無腦梗死組）。有無腦梗死患者性別、年齡、改良Fisher 量表評級、動(dòng)脈瘤位置、腦室外引流（external ventricular drain，EVD）比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者Hunt&Hess 分級、鎮(zhèn)靜/通氣比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）癥狀出現(xiàn)后72 h 內(nèi)開始連續(xù)記錄qEEG；（3）經(jīng)CT 和腦脊液檢查診斷為SAH。本研究經(jīng)溫州怡寧老年醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：K20190513），所有患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。

表1 有無腦梗死患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 qEGG 監(jiān)測 在患者癥狀出現(xiàn)后72 h 內(nèi)開始持續(xù)qEEG 監(jiān)測2～20 d，記錄監(jiān)測時(shí)間、EEG 事件發(fā)生率、受影響通道個(gè)數(shù)、最大α 功率降低≥5 h 比例、α 功率降低≥40%持續(xù)時(shí)間等qEEG 參數(shù)。

1.2.2 TCD/TCCS 檢查 患者至少每隔1 d 或有臨床指征時(shí)進(jìn)行TCD/TCCS 檢查，記錄血管痙攣比例、受影響通道個(gè)數(shù)、最大頻率升高幅度、升高頻率持續(xù)時(shí)間等TCD/TCCS 參數(shù)。在情況允許下，所有血管區(qū)域均在雙側(cè)采樣。血管痙攣定義為峰值收縮多普勒頻率＞4 kHz 或腦血流速度＞200 cm/s（提示即將發(fā)生DCI）。DCI 導(dǎo)致的腦梗死定義為SAH 后6 周內(nèi)CT 或MRI 檢查可見新的缺血性病變。

2 結(jié)果

2.1 有無腦梗死患者qEEG 參數(shù)比較 與無腦梗死組比較，腦梗死患者qEGG 監(jiān)測時(shí)間、α 功率降低≥40%持續(xù)時(shí)間均明顯延長，EEG 事件發(fā)生率、最大α 功率降低≥5 h 比例均明顯較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而受影響通道個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 有無腦梗死患者qEEG 參數(shù)比較

2.2 有無腦梗死患者TCD/TCCS 參數(shù)比較 與無腦梗死組比較，腦梗死患者血管痙攣比例明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而受影響通道個(gè)數(shù)、最大頻率升高幅度、升高頻率持續(xù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 有無腦梗死患者TCD/TCCS 參數(shù)比較

2.3 qEEG 參數(shù)對SAH 后腦梗死的診斷效能 所有通道的α 功率≥40%合計(jì)時(shí)間是識別SAH 后腦梗死的最優(yōu)qEEG 參數(shù)，利用最佳截?cái)嘀?58 h 診斷SAH 后腦梗死的AUC、特異度、靈敏度分別為0.83、0.84、0.82，見表4 和圖1。

圖1 qEEG 參數(shù)評估SAH 后腦梗死的ROC 曲線

表4 qEEG 參數(shù)對SAH 后腦梗死的診斷效能

3 討論

本研究結(jié)果顯示，相比于TCD/TCCS 參數(shù)，有無腦梗死患者qEEGα 功率顯示出顯著差異。其中腦梗死患者在qEEG 中顯示出更長和更強(qiáng)的α 功率下降，尤其是所有通道的α 功率≥40%合計(jì)時(shí)間≥158 h；提示qEEG 是識別DCI 治療可能失敗以及不可逆轉(zhuǎn)的腦梗死即將發(fā)生的重要手段。

qEEG 功率分析、歸一化和去趨勢的自動(dòng)在線分析性能允許在同一小時(shí)完成檢測后立即將中值α 功率與單個(gè)閾值進(jìn)行持續(xù)比較，可以提供神經(jīng)元完整性的實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)。而患者每天或每隔1 d進(jìn)行TCD/TCCS 檢查，結(jié)果顯示有無腦梗死患者多普勒頻率升高程度無明顯差異，雖然TCD/TCCS 參數(shù)的靈敏度很高，但預(yù)測腦梗死的特異度卻很低；這與張超等[8]研究結(jié)果一致。因此，在大腦血管中檢測到的TCD/TCCS 改變不是腦梗死發(fā)展的早期決定因素。結(jié)合本研究結(jié)果與已發(fā)表文獻(xiàn)的研究結(jié)果，筆者認(rèn)為連續(xù)qEEG 能夠及早檢測到DCI 后相關(guān)大腦活動(dòng)變化，且不論潛在的病理機(jī)制如何；這些變化可能會在大腦血管發(fā)生血管痙攣前表現(xiàn)出來[9-12]。DCI過程中的這些初始變化可能反映早期和可逆的缺血，并可能允許在早期予以應(yīng)對措施。因此，在EEG事件發(fā)生后監(jiān)測所有通道的α 功率≥40%合計(jì)時(shí)間可能是評估SAH 后腦梗死的重要指標(biāo)。

綜上所述，qEEG 是一種簡單、無創(chuàng)、連續(xù)的診斷工具，qEEG 參數(shù)可預(yù)測SAH 后腦梗死，所有通道的α 功率≥40%合計(jì)時(shí)間的預(yù)測效能最佳。