倪紅林 劉嵐 潘筱蔚 沈靜秋

1960年P(guān)ick 和Langendorf 提出了區(qū)分室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速。一直以來(lái)，心電圖寬QRS 波群心動(dòng)過(guò)速（wide QRS complex tachycardias，WCT）的鑒別診斷仍然是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的工作。WCT 是指QRS 時(shí)間≥120 ms 連續(xù)出現(xiàn)3 次及以上、頻率＞100 次/min 的心動(dòng)過(guò)速，其中起源于不同心室部位的室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）與室上性心動(dòng)過(guò)速（supraventricular tachycardia，SVT）伴功能性或固定性束支、分支傳導(dǎo)阻滯約占除起搏器相關(guān)心動(dòng)過(guò)速的95%[1]。從上世紀(jì)60年代起，WCT 的心電圖鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)（主要鑒別VT 與SVT，預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速?gòu)哪撤N意義上來(lái)說(shuō)，其心室激動(dòng)的模式與VT 幾乎無(wú)差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)[1]）開(kāi)始演變?yōu)樵\斷流程而相繼推出，雖然所有的方法和標(biāo)準(zhǔn)展示了各自的診斷優(yōu)勢(shì)，且促成了越來(lái)越多的工作，但每一種方法都有診斷缺陷和實(shí)際限制[2]。因此，亟需突破的傳統(tǒng)分析思維研究出一種易理解記憶、有效、可行的鑒別方法，以便于急診應(yīng)用。因此，本研究報(bào)道了一種新的寬QRS 波群心動(dòng)過(guò)速鑒別方法的推演與初步應(yīng)用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月至2022年9月在嘉興市第一醫(yī)院就診的心電圖出現(xiàn)WCT 的128 例患者為研究對(duì)象，其中男85 例，女43 例；年齡6～92（59.2±6.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)心電圖檢查顯示QRS 時(shí)間≥120 ms 連續(xù)出現(xiàn)3 次及以上、頻率＞100 次/min 的單形性心動(dòng)過(guò)速；（2）經(jīng)臨床和（或）心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為VT 或SVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）心室起搏相關(guān)性WCT；（3）心電圖干擾較大。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：LS2022-KY-140），所有患者知情同意。

1.2 方法 （1）收集患者常規(guī)同步12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，采用納龍科技MedView 心電信息管理系統(tǒng)打圖模式打印心電圖；由專(zhuān)業(yè)的心電圖醫(yī)師在未知WCT最終明確的臨床診斷結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行判讀。（2）分別用新方法[①Q(mào)RS 波群Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 型，aVR 呈QS 型時(shí)診斷VT，否則進(jìn)入第2 步；②Ⅰ、aVF、V6任一導(dǎo)聯(lián)呈QS 型時(shí)為VT，否則進(jìn)入第3 步；③Ⅰ、aVF、V6均以S 波為主時(shí)為VT，否則進(jìn)入第4 步；④V1（V2）不呈典型束支傳導(dǎo)阻滯特征時(shí)為VT，否則為SVT] 與2008年Vereckei 等提出的aVR 法[①Q(mào)RS波群起始為R 波時(shí)診斷VT，否則進(jìn)入第2 步；②起始r 波或q 波時(shí)間＞40 ms 時(shí)為VT，否則進(jìn)入第3步；③以QS 為主波時(shí)，起始部分有頓挫為VT，否則進(jìn)入第4 步；④QRS 波群初始40 ms 的激動(dòng)速率（Vi）/QRS 波群終末40 ms 的激動(dòng)速率（Vt）≤1 時(shí)為VT，Vi/Vt＞1 時(shí)為SVT][3]鑒別流程進(jìn)行診斷。（3）與通過(guò)觀察房室傳導(dǎo)關(guān)系、WCT 發(fā)作前后竇性心律等基礎(chǔ)節(jié)律時(shí)QRS 波群特征、心內(nèi)電生理檢查等明確診斷WCT 性質(zhì)的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性），準(zhǔn)確度=真陽(yáng)性+真陰性/（真陽(yáng)性+假陰性+真陰性+假陽(yáng)性）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新方法與aVR 法診斷結(jié)果 新方法診斷VT 90 例，SVT 38 例；aVR 法診斷VT 79 例，SVT 49 例；經(jīng)臨床明確診斷VT 86 例，SVT 42 例，其中VT 占WCT 的62.5%。

2.2 新方法與aVR 法診斷VT 結(jié)果比較 新方法診斷VT 的靈敏度、準(zhǔn)確度均明顯優(yōu)于aVR 法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩種方法診斷VT 的特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 新方法與aVR 導(dǎo)聯(lián)法診斷VT 結(jié)果比較

2.3 新方法與aVR 法各步驟診斷VT 結(jié)果比較新方法第2、4 步診斷VT 的準(zhǔn)確度均明顯高于aVR法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 新方法與aVR 法各步驟診斷VT 結(jié)果比較

3 討論

WCT 的鑒別診斷存在很多難點(diǎn)與挑戰(zhàn)，一直是心電圖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。VT 被認(rèn)為是最常見(jiàn)的，約占從電生理實(shí)驗(yàn)室評(píng)估的患者中取樣的WCT 的80%，但實(shí)際臨床中WCT 中VT 的真實(shí)發(fā)病率仍不確定[4-6]。本研究顯示，VT 占WCT 的65.2%。50 多年來(lái)，鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)與流程不斷推新。國(guó)外某研究發(fā)現(xiàn)，WCT 5 種心電圖方法（Brugada 流程、Bayesian 流程、Griffith 標(biāo)準(zhǔn)、aVR 法、ⅡR 波峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)）診斷VT 的靈敏度、特異度存在顯著差異，但都只有中等的準(zhǔn)確度（69%～77%）[7]。2016年提出的VT 積分法研究中，積分≥1 分診斷VT 的準(zhǔn)確度（83.1%）高于aVR 法（73.4%）、Brugada 流程（80.4%）[8]。本研究運(yùn)用aVR 法診斷VT 的準(zhǔn)確度為77.3%，與上述研究結(jié)果相近。目前仍沒(méi)有一種算法或標(biāo)準(zhǔn)可以推薦為診斷WCT 的首選方法[2]。

筆者通過(guò)深度剖析各項(xiàng)鑒別流程得出以下經(jīng)驗(yàn)。（1）重視P 波和QRS 波群之間的關(guān)系：有無(wú)房室分離（最重要），心室?jiàn)Z獲，室性融合波群；（2）重視心電軸方向，特別是初始部分除極方向；（3）重視QRS波群的傳導(dǎo)特征，特別是起始部分的傳導(dǎo)特征；（4）重視QRS 波群特征（V1，V2，V6，左、右束支傳導(dǎo)阻滯），是否與竇性心律下特征一致。新方法的思路嘗試突破關(guān)注房室傳導(dǎo)關(guān)系、心室波形等的邊界，結(jié)合心臟解剖、心臟電生理、心電向量、現(xiàn)有各診斷流程、導(dǎo)管消融等知識(shí)從最早心室起源部位突破，并結(jié)合其與希浦系統(tǒng)間的關(guān)系進(jìn)行判斷。然后選取128 例患者進(jìn)行初步應(yīng)用與驗(yàn)證，結(jié)果顯示新方法診斷VT的靈敏度（97.7%比79.1%）、準(zhǔn)確度（93.8%比77.3%）均明顯優(yōu)于aVR 法，兩種方法診斷VT 的特異度（85.7%比73.8%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

最后，本研究比較了兩種方法各步驟診斷VT的準(zhǔn)確度。第1 步：心室流出道位于整個(gè)心室位置偏高的心底部，且心室除極擴(kuò)布的總方向指向下方[1]，因此在肢體導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 型，aVR 呈QS 型，多伴aVL 呈QS 型。此處無(wú)傳導(dǎo)系統(tǒng)，也無(wú)房室旁路的解剖基礎(chǔ)，故此處起源的激動(dòng)極高概率為室性，但推測(cè)伴左前側(cè)壁旁路或非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（nonspecific intraventricular conduction delay，NICD）時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)此圖形。本研究符合第1步圖形的發(fā)生率為14.1%，準(zhǔn)確度為100.0%。第2步：Ⅰ在肢體導(dǎo)聯(lián)從右指向左，如呈QS 型，則意味著此處心室最早激動(dòng)起源于心室最左側(cè)游離壁；aVF 則從上指向下，如呈QS 型，則意味著此處起源于心室最下部；V6在胸導(dǎo)聯(lián)指向左后（靠近心尖部位），如呈QS 型，則意味著此處起源于靠近心尖部。此3 處部位無(wú)傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ)，因此這些部位起源的激動(dòng)很可能為VT，當(dāng)然也有可能為SVT 激動(dòng)經(jīng)左側(cè)游離壁或后間隔等的房室旁路順傳心室或心肌梗死時(shí)的寬SVT。本研究逐步診斷符合第2 步圖形的發(fā)生率為28.1%，準(zhǔn)確度為94.4%。第3 步：Ⅰ、aVF、V6如均以S 波為主，結(jié)合第2 步，意味著此處心室最早起源部位臨近第2 步涉及的3 個(gè)部位交界區(qū)域，因此此處起源的激動(dòng)最大可能來(lái)源于室性。本研究逐步診斷符合第3 步圖形的發(fā)生率為7.0%，準(zhǔn)確度為100.0%。第4 步：V1（V2）典型束支傳導(dǎo)阻滯特征在QRS 時(shí)間≥120 ms 基礎(chǔ)上，需聯(lián)合傳導(dǎo)與波形特征進(jìn)行鑒別。（1）V1呈典型右束支傳導(dǎo)阻滯特征：如呈rSR’或rsR’型，則需r 波銳利、R’波粗鈍；如呈單相R 波，則需R 波升支有切跡，且需符合Vi＞Vt 的特點(diǎn)，當(dāng)判斷困難時(shí)可觀察V2的起始傳導(dǎo)特征；如呈qR 型，則需伴升支切跡或無(wú)切跡。（2）V1呈典型左束支傳導(dǎo)阻滯特征：V1與V2均呈rS型，或V1呈QS 型，伴V2呈rS 型（均須符合r 波銳利）或均呈QS 型（RS 間期＜70 ms）。作為與SVT 鑒別最主要的步驟，新方法對(duì)V1（V2）典型束支傳導(dǎo)阻滯特征在以往流程如Griffith 標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充與細(xì)化，在求證的過(guò)程發(fā)現(xiàn)可提高對(duì)部分SVT伴右心室肥大與前（間）心肌梗死、NICD 診斷的準(zhǔn)確度。本研究逐步診斷符合第4 步圖形的發(fā)生率為50.8%，準(zhǔn)確度為90.8%。

通過(guò)本研究結(jié)果，筆者總結(jié)了aVR 法的局限性和新方法的優(yōu)勢(shì)。（1）VT 的折返出口靠近希浦系統(tǒng)時(shí)，其心室的除極則在希浦系統(tǒng)內(nèi)，使這些VT 的Vi/Vt 判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤，是多種流程鑒別的難點(diǎn)[1]。但新方法第3 步（aVR 法5 例因Vi/Vt＞1 誤判的VT，在新方法第3 步中均正確判斷為VT）及第4 步（aVR法正確性為75.0%，新方法為90.8%）提升了其判斷準(zhǔn)確度；（2）當(dāng)起源于部分心室流出道或部分左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，aVR 呈QS 型，S 波無(wú)切跡或切跡在QRS 頂部，加上起始結(jié)束部分有時(shí)難于精確導(dǎo)致判讀困難，但本研究第1 步（可迅速篩選出高準(zhǔn)確度的流出道VT）與第4 步（左束支傳導(dǎo)阻滯起始傳導(dǎo)特征V1、V2比aVR 有優(yōu)勢(shì)）提升了判斷準(zhǔn)確度；（3）當(dāng)存在引起部分右心室肥大、NICD 時(shí)，aVR 呈R 型，易誤判為VT，但此情況本研究2 例在第4 步判斷時(shí)V1仍能看到典型的束支傳導(dǎo)阻滯特征。

綜上所述，本研究從最早心室起源部位的心電圖特征出發(fā)，結(jié)合其與希浦系統(tǒng)的關(guān)系推演，提出了新的診斷指標(biāo)，初步應(yīng)用新方法診斷VT 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于aVR 法，且有思維模式，易理解記憶，便于推廣。但是在部分SVT 伴旁路順傳（除第3 步）、心肌梗死、NICD、基礎(chǔ)心肌病等情況時(shí)也存在局限性。新方法需要大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。