余春燕 吳德軍 陳毓

急性肺栓塞是一種致命性心血管危急重癥，死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死；肺部循環(huán)障礙是該病的主要病理學(xué)改變，患者臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳血等[1]。隨著治療手段的不斷優(yōu)化，急性肺栓塞死亡率雖然明顯下降，但仍是死亡率極高的危急重癥，因此準(zhǔn)確評估急性肺栓塞危險(xiǎn)分層對于預(yù)后的判斷具有重要意義[2]。急性肺栓塞發(fā)生的直接原因是脫落的血栓堵塞肺動脈血管，而凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)在該病進(jìn)展過程中起重要作用[3]。血小板聚集是血栓形成的基礎(chǔ)條件，血小板計(jì)數(shù)是否與肺栓塞危險(xiǎn)分層有關(guān)尚未可知。研究顯示，血小板活化是肺栓塞發(fā)生的前兆，且活化程度與病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[4]。血小板分布寬度是反映血小板活化的定量指標(biāo)，但其在急性肺栓塞危險(xiǎn)分層中的研究較少[5]。D-二聚體、纖維蛋白原是反映纖溶系統(tǒng)的血液學(xué)指標(biāo)，與急性肺栓塞患者的預(yù)后有一定關(guān)系[6-7]。因此，本研究探討了以上血液學(xué)相關(guān)參數(shù)在急性肺栓塞危險(xiǎn)分層評估中的價(jià)值，以期為臨床診治提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2021年6月衢州市人民醫(yī)院收治的183 例急性肺栓塞患者為研究對象，其中男96 例，女87 例；年齡40～86（63.16±12.47）歲；危險(xiǎn)分層評估為中高危（中高危組）67 例，低危（低危組）116 例。不同危險(xiǎn)分層患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性肺栓塞的診斷符合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整，有明確的危險(xiǎn)分層結(jié)果；（3）既往無貧血、血小板減少癥等血液系統(tǒng)疾病史；（4）入院前未接受過抗凝、抗血小板和溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（2）合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染；（3）合并腦卒中、心肌梗死、心臟瓣膜病、冠心病、肺動脈高壓等急慢性心肺疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：倫審Y 第（實(shí)2018-060）號]，所有患者知情同意。

表1 不同危險(xiǎn)分層患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 危險(xiǎn)分層評估 依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的急性肺栓塞診斷和管理指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估[9]：（1）心臟驟停、休克或持續(xù)低血壓；（2）右心室功能障礙；（3）心肌損傷。若患者符合（1）任意癥狀、（2），和（或）（3），即判定為高危；若患者只符合（2）（3），則判定為中高危；若患者只符合（2）（3）任意一項(xiàng)，則判定為中低危；若患者上述3 項(xiàng)均不符合，則判定為低危。

1.2.2 血液學(xué)相關(guān)參數(shù)檢測 入院當(dāng)日抽取患者外周靜脈血，離心后取上清液待測。采用美國貝克曼公司DxH800 型自動化血液分析儀檢測血液學(xué)相關(guān)參數(shù)，包括血紅蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積、大血小板比率、血小板計(jì)數(shù)、血小板分布寬度等。

2 結(jié)果

2.1 不同危險(xiǎn)分層患者血液學(xué)相關(guān)參數(shù)比較 中高危組患者纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)均明顯低于低危組，D-二聚體、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板分布寬度均明顯高于低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同危險(xiǎn)分層患者血紅蛋白、平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積、大血小板比率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 不同危險(xiǎn)分層患者血液學(xué)相關(guān)參數(shù)比較

2.2 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的獨(dú)立影響因素分析以上述P＜0.05 的血液學(xué)相關(guān)參數(shù)為自變量、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層為因變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示纖維蛋白原（OR=0.990）、D-二聚體（OR=12.843）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=1.626）、血小板計(jì)數(shù)（OR=0.986）、血小板分布寬度（OR=1.199）是急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表3。

表3 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的獨(dú)立影響因素分析

2.3 血液學(xué)相關(guān)參數(shù)對中高危急性肺栓塞的評估效能 纖維蛋白原、D-二聚體、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血小板分布寬度評估中高危急性肺栓塞的AUC 分別為0.661、0.751、0.643、0.789、0.624，見表4和圖1。

圖1 血液學(xué)相關(guān)參數(shù)評估中高危急性肺栓塞的ROC 曲線

表4 血液學(xué)相關(guān)參數(shù)對中高危急性肺栓塞的評估效能

3 討論

急性肺栓塞是一種死亡率極高的心血管急危重癥，及時評估危險(xiǎn)分層有助于判斷預(yù)后、調(diào)整治療方案。該病是一種血栓栓塞性疾病，血栓形成三要素“血液高凝、血流滯緩、靜脈壁損傷”在疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[10]。血液高凝狀態(tài)是血栓形成的主要因素，導(dǎo)致血液凝固性增加，血小板聚集能力增強(qiáng)。血液黏度升高會導(dǎo)致血流滯緩，易誘發(fā)血栓形成。多數(shù)急性肺栓塞患者伴有心血管疾病史，血管壁受到不同程度的損傷，易形成血栓[11]。由此推測，血液學(xué)相關(guān)參數(shù)可能參與急性肺栓塞的發(fā)生、發(fā)展，但其是否能作為評估危險(xiǎn)分層的指標(biāo)尚未可知，故本研究作了相關(guān)探討。

血小板是凝血和止血的主要因子，當(dāng)血管受損時，血小板會迅速聚集在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞上形成血栓。纖維蛋白原是一種血液凝固因子，往往在凝血的最后階段發(fā)揮作用，在凝血酶的作用下，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白原，促進(jìn)凝血形成。血栓中含有大量不溶性纖維蛋白和沉積的血小板，且呈緊密的層狀結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，中高?；颊哐“逵?jì)數(shù)、纖維蛋白原水平均明顯低于低?；颊?，這是由于中高?；颊哐ㄘ?fù)荷更高，消耗了更多的血小板和纖維蛋白原，導(dǎo)致兩者在血液中的水平顯著下降。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，也是纖溶狀態(tài)的標(biāo)志物，其水平增高提示血液呈高凝狀態(tài)，血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，多見于腦梗死、肺栓塞、心肌梗死、靜脈血栓形成等血栓性疾病[12]。本研究結(jié)果顯示，D-二聚體是急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的獨(dú)立影響因素，D-二聚體水平越高提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越大，危險(xiǎn)程度越高。

血液黏度是影響血栓形成的直接因素，血液黏度高導(dǎo)致血流滯緩，從而影響微循環(huán)的正常灌注，患者易發(fā)生血栓或栓塞性疾病。反之，血栓負(fù)荷增加提示血液黏度較大。紅細(xì)胞是血液黏度的影響因素之一，其水平升高可導(dǎo)致血液黏度呈非線性增加[13]。相比于低危患者，中高危急性肺栓塞患者血栓風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)荷更高，血液黏度越大，體現(xiàn)在紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高。研究表明，血栓性疾病患者存在血小板活化，尤其在血管壁損傷的情況下，凝血酶等血小板誘導(dǎo)劑會促使血小板形態(tài)發(fā)生變化，進(jìn)一步釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板活化，誘發(fā)血栓形成[14]。血小板分布寬度是反映血小板容積變異的參數(shù)，其水平升高提示血小板大小不等程度增加，血小板活化程度越高，也意味著血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中高危急性肺栓塞患者血小板分布寬度明顯高于低?；颊?，這是由于中高?；颊哐ㄘ?fù)荷更大，血小板活化程度越高，體現(xiàn)在血小板分布寬度水平越高。

最后，本研究分析了血液學(xué)相關(guān)參數(shù)對中高危急性肺栓塞的評估效能，結(jié)果顯示纖維蛋白原、D-二聚體、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血小板分布寬度評估中高危急性肺栓塞的AUC 分別為0.661、0.751、0.643、0.789、0.624。以上結(jié)果提示血液學(xué)相關(guān)參數(shù)評估急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的效能中等，各自存在一定的局限，如纖維蛋白原、D-二聚體具有良好的特異度，但靈敏度欠佳；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血小板分布寬度的靈敏度較好，但特異度不足。因此在實(shí)際臨床中，不可盲目依賴血液學(xué)相關(guān)參數(shù)，仍需聯(lián)合其他指標(biāo)共同評估風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，纖維蛋白原、D-二聚體、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血小板分布寬度等血液學(xué)相關(guān)參數(shù)對急性肺栓塞危險(xiǎn)分層具有一定的評估價(jià)值，可作為臨床輔助檢查手段。