李彥慧 程慧磊 杜亞麗

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床常見的急性心肌缺血綜合征，多由冠脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂致使血管閉塞引起，近年來發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢[1]。目前臨床對于ACS 常采用經皮冠狀動脈（下稱冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），雖可及時恢復患者心肌供血，但術后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生率較高，嚴重影響患者預后，因此臨床應盡早對患者MACE 進行預測，制定相應干預措施[2]。心電圖已廣泛應用于ACS 相關檢查中，其中aVL T 波變化程度可反映心室肌復極過程，對于病情評估具有重要價值[3]。本研究旨在探討ACS 患者心電圖變化與預后及MACE的關系，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年7月至2021年7月于鄭州人民醫(yī)院就診的ACS 患者124 例，男75 例，女49 例，年齡54～68（59.67±2.35）歲，體重指數（body mass indes，BMI）20.3～26.8（23.57±1.04）kg/m2。出院1 個月隨訪時，根據預后情況將患者分為預后良好組76 例，預后不良組48 例。預后良好是指患者未發(fā)生MACE 等不良事件，且臨床各項指標趨于正常，無需再次住院治療；預后不良是指患者發(fā)生MACE，或其他臨床指征反復，需再次住院治療。出院6 個月隨訪時，根據是否發(fā)生MACE 再將患者分為MACE 組41 例，未發(fā)生MACE 組83 例。納入標準：均符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》中ACS 相關標準[4]。排除標準：合并其他心血管疾?。缓喜⒕窦膊?；造血系統嚴重疾病；腎、肝功能異常；自身免疫疾??；惡性腫瘤。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批準文號：2023011112），患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病變血管支數、罪犯血管、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病情況。

1.2.2 治療方法 患者均行PCI 治療，均由冠脈介入醫(yī)師根據介入操作規(guī)范進行。術前及術后均采用0.9%氯化鈉溶液以1 mL·kg-1·h-1靜脈滴注3～12 h，重度心功能不全者注射速度減半。術后給予抗血小板聚集藥物維持治療，口服氯吡格雷（規(guī)格：75 mg/片，國藥準字：H20120035，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司）75 mg/次，1 次/d。合并高血壓患者給予口服苯磺酸左旋氨氯地平片（規(guī)格：2.5 mg/片，國藥準字：H20083362，江西施美制藥有限公司）2.5 mg/次，1 次/d；合并高脂血癥患者給予煙酸緩釋片（規(guī)格：0.5 g/片，國藥準字：H20030714，華潤賽科藥業(yè)有限責任公司）0.5 g/次，1 次/d；合并糖尿病患者給予口服二甲雙胍（規(guī)格：0.25 g/片，國藥準字：H37020561，齊魯制藥有限公司）0.25 g/次，2 次/d。上述藥物均根據患者病情調整用量。

1.2.3 心電圖檢查 采用美國GE 公司MAC-500型12 導聯心電圖儀。囑患者檢查過程中保持平穩(wěn)呼吸。觀察并記錄患者術前及術后24 h aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波等。aVL T 波變化包括T 波倒置、低平、雙向等，其中T波淺倒置表現為振幅0.1～0.5 mV；T 波深倒置表現為振幅＞1.0 mV；T 波低平表現為振幅變化＜0.1 mV；T 波雙向表現為振幅0.5～1.0 mV。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗或配對χ2檢驗。采用Spearman秩相關分析心電圖變化與預后的相關性。采用多因素logistic 回歸分析發(fā)生MACE 的影響因素。采用ROC 曲線評估術后24 h 心電圖變化對MACE 的預測效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后良好組、預后不良組患者一般資料及術前、術后24 h 心電圖變化比較 預后良好組病變血管≥3 支、高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)生率高于預后不良組，術前、術后24 h aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波發(fā)生率低于預后良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者術后24 h ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q波發(fā)生率低于術前，預后不良組術后24 h aVL T 波變化發(fā)生率低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 預后良好組、預后不良組患者一般資料及術前、術后24 h 心電圖變化比較[例（%）]

2.2 心電圖變化與預后相關性分析 對預后進行賦值，其中預后良好=1，預后不良=2。經Spearman秩相關分析，術后24 h 心電圖aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波與預后均呈正相關（r=0.812、0.695、0.728、0.756，均P＜0.05）。

2.3 MACE 組和未發(fā)生MACE 組患者一般資料及術前、術后24 h 心電圖變化比較 MACE 組病變血管≥3 支、高血壓、高脂血癥、糖尿病及術后24 h 心電圖aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波發(fā)生率高于未發(fā)生MACE 組，未發(fā)生MACE 組術后24 h aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波發(fā)生率低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 MACE 組和未發(fā)生MACE 組患者一般資料及術前、術后24 h 心電圖變化比較[例（%）]

2.4 ACS 患者發(fā)生MACE 的多因素分析 以病變血管支數、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病及術后24 h心電圖aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波為自變量，以是否發(fā)生MACE（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，病變血管≥3 支、合并高脂血癥、aVL T波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波均是ACS 患者發(fā)生MACE 的獨立影響因素（均P＜0.05），見表3。

表3 ACS 患者發(fā)生MACE 的多因素分析

2.5 術后24 h 心電圖變化對MACE 的預測效能分析 經ROC 曲線分析，aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波聯合預測MACE 的AUC 為0.924，優(yōu)于單一指標預測（均P＜0.05），見表4。

表4 術后24 h 心電圖變化對MACE 的預測價值分析

3 討論

ACS 為多發(fā)于老年人群的心血管疾病，其發(fā)病機制為冠脈出現不完全或完全閉塞性血栓，致使心肌新陳代謝所需血量不足，最終導致心肌急性缺血、缺氧，對患者生命安全造成嚴重影響，且治療后心血管事件再發(fā)率較高[5]。相關研究結果表明，ACS 患者治療后MACE 發(fā)生率高達34.25%[6]。因此盡早對患者預后進行預測評估，給予相應干預措施具有重要意義。

以往臨床對于ASC 常采用冠脈造影預測預后，雖準確率較高，但有一定創(chuàng)傷性且價格昂貴，患者接受度較低[7]。心電圖作為一種操作簡便的無創(chuàng)檢查，已廣泛應用于ACS 診斷及預后評估中，其中aVL ST 段可有效鑒別冠脈閉塞部位，評估冠脈再灌注情況[8]。本研究結果顯示，術后24 h 心電圖aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波與預后均呈正相關，提示臨床可通過上述指標初步評估預后，以給予后續(xù)治療措施。分析原因可能在于，心電圖檢查中aVL T 波變化可對治療后閉塞冠脈再灌注情況進行評估。當出現T 波倒置時，表示心肌再灌注及心功能改善效果較差，當缺氧、缺血心肌組織充分恢復血供后，T 波倒置可恢復直立狀態(tài)，心肌組織受損較為嚴重患者T 波恢復直立較慢，因此治療后T 波持續(xù)倒置患者預后較差[9-10]。雙蓮等[11]研究結果表明，心電圖T 波變化可作為ACS 患者近期預后預測因子；aVL T 波變化與患者冠脈狹窄程度存在密切聯系，aVL T 波倒置表示冠脈狹窄程度較高，而冠脈狹窄程度越高預后效果越差；ST 段抬高、回落情況及病理性Q 波均為心血管病變的主要特征，可有效反映患者心功能、心肌受損程度、心肌梗死面積等，從而對患者冠脈缺血損傷嚴重程度進行評估，進而反映預后情況[12-13]。因此，aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波均與ASC 患者預后具有緊密聯系。

相關研究結果表明，aVL T 波變化為急性心肌梗死患者PCI 術后發(fā)生MACE 的危險因素[14]。本研究結果顯示，病變血管≥3 支、合并高脂血癥、aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波均是ACS 患者發(fā)生MACE 的獨立影響因素，與上述研究結果類似，這也提示臨床應結合MACE 發(fā)生影響因素針對性給予干預措施，以降低治療后MACE發(fā)生風險。此外，本研究經ROC 曲線分析，aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波聯合預測MACE 的AUC 為0.924，優(yōu)于單一指標預測，臨床可通過聯合監(jiān)測患者上述心電圖指標變化情況進行預測，以制定后續(xù)相應治療措施，降低MACE 發(fā)生風險，改善預后。