唐玉堯，金 麗

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122）

鄧旒（1774—1842 年），號樂天，清代福建邵武書壇（今邵武市下沙鎮(zhèn)胡書村）人［1］，其先儒后醫(yī)，主攻兒科麻、痘及雜癥，旁及婦科、五官科等病類。其晚年就生平所學，著成了《保赤指南車》十卷，于光緒六年（1880 年）由其曾孫鄧避非付諸梨棗［2］?！侗３嘀改宪嚒罚?］卷一至卷三屬麻科，詳論麻疹辨證、治則和治法，并附治麻諸方，供后世醫(yī)家采擇。麻疹歷來為中醫(yī)兒科四大證（麻、痘、驚、疳）之一，是十分兇險的傳染病。鄧旒的《保赤指南車》蒐集“八十一款治法”辨治疑難之癥，又以問答形式解釋其旨。鄧氏治麻“不廢乎古，不泥乎古”［4］，今擬對其辨治麻疹的經驗加以梳理與探討，茲述如下。

1 胎毒時氣，淫火腑發(fā)

麻與痘作為時疫，明以前并無分別，且內因皆認為主要是胎毒［5］25-29，35，如宋代《小兒藥證直訣·瘡疹候》所論瘡疹，就包括麻疹、天花、猩紅熱、水痘等多種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學史研究一般認為“麻疹”病名首見于明代醫(yī)家龔信的《古今醫(yī)鑒》，后有研究認為元代醫(yī)家危亦林在《世醫(yī)得效方》中最早記載［5］24。而明代醫(yī)家已對麻疹形成較為統(tǒng)一的認識，能準確診斷［5］37，如明代張景岳在《景岳全書·謨集》所載：“咳嗽噴嚏，面腫腮赤，目胞浮腫，眼淚汪汪，鼻流清涕，呵欠悶頓，乍涼乍熱，手足稍冷，夜臥驚悸，或惡心嘔噦，或以手掐面目唇鼻者，是即出疹之候?！?/p>

在病因上，鄧旒認為麻疹主要因于胎毒，又兼時令不正，男女傳染而成?！侗３嘀改宪嚒分袑β?、痘的病機做了區(qū)分，即麻痘雖皆因淫火之毒，但“自臟發(fā)為痘，自腑發(fā)為麻。麻屬陽者氣，故下出上沒而不漿；痘屬陰者血，故宜溫補以助膿”［3］3。麻毒自腑而發(fā)，心脾積熱致熱流于肺。肺主一身皮毛，胃主受納水谷，麻出時，肺胃二經癥狀最為明顯。鄧旒認為麻疹為病與傷寒無異，“而所以異于傷寒者，只有眼胞略腫，目為洋汪，面腫腮赤，是以知為麻耳?！保?］3是以臟腑之傷，肺受累最重，而肺與大腸相表里，在表從腠理而出，在里從大腸而下，“微汗常出，毒勢越而不留；清便自調，邪氣行而無壅”［3］2。

2 以疹色、胃氣辨預后

鄧旒善以麻疹外象推測人體氣血變化，從而推斷預后?！侗３嘀改宪嚒肪硪患凑撌隽苏钌c氣血的關系，卷二中諸多癥狀均指向胃氣衰敗則預后不良。

2.1 疹色如煤而黑者死 疹色為氣血的體現(xiàn)，血活則色清，毒壅則色暗。鄧旒對麻疹的形態(tài)進行了生動的描繪：“其形似疥，其色如丹，隨出隨沒，乍隱乍見。根窠若腫兮，麻而兼癮；皮膚如赤兮，疹而夾斑?！保?］2并以疹子的形態(tài)對預后做出判斷：“似錦而明兮，十有九活。如煤而黑兮，百無一生。”［3］2正常透出的疹子色紅如丹，出疹后預后較好，而疹子色黑者多預后差。鄧旒辨預后，對疹色的考慮優(yōu)先于疹子的疏密，如疹子稠密、色紅活者較疹子稀疏、色紫黑者易治，因色黑為毒凝血死。

2.2 胃氣衰敗者死 鄧旒認為胃氣的存無可反映麻疹病情兇險與否，胃氣衰敗者無救。麻毒自肺、胃二經而發(fā)，故而除見呼吸道癥狀外，還會兼見消化道癥狀。若有蛔蟲者，疹沒后，胃火上熏則吐蛔，上膈壯熱則下蛔，蛔出則安；而初熱見麻而吐蛔及吐后不能進食者，是胃氣衰敗，不治；感麻后誤食油膩、大病后發(fā)麻和感麻后泄瀉過久：此3 種情況均可使得肺胃敗壞，而致不治。

3 以熱、汗等癥斷吉兇

鄧旒在《保赤指南車》卷二中總結了從麻疹發(fā)病到恢復期的諸多癥狀、處理方法，內容完備詳實，其中頗多癥狀亦反映病情輕重，鄧氏在書中予以警示。而發(fā)熱與汗出昭示著人體陽氣與陰液的變化，為診察病情的吉兇重點。

3.1 疹沒熱退者吉 發(fā)熱作為麻疹的重要癥狀，幾乎伴隨麻疹整個病程，在一定程度上反映了病情的變化。鄧旒將發(fā)熱細分詳議，從發(fā)熱時間、熱度兩方面分類而論：發(fā)熱時間可分為熱有遠近而出（近者三至六日，遠者七至十日，更甚者經月、經年）、乍熱、潮熱、復熱；按熱度可分為壯熱、微熱、不熱。麻疹正常發(fā)熱應為“若初發(fā)微熱，至出時即止，此吉兆也?！保?］15這種發(fā)熱預示麻疹順利透出。若高熱如初且至出疹時亦不退，此為壯熱，病情較重。若發(fā)熱數(shù)日降溫后再次發(fā)熱，或一日之中多次發(fā)熱，皆為乍熱，此因毒未出盡，如不盡快投藥易生變證。鄧氏認為“若麻沒之后，微熱暫減者，毒輕而盡也”“若麻已出及沒后不熱者，其毒已盡”［3］15，故微熱與不熱二癥，見于出疹時為毒不透、麻不出之逆候，見于初起時或恢復期則安穩(wěn)無虞。

3.2 身潤微汗者吉 鄧旒認為：“麻初出與未沒之際，俱宜身潤微汗，則皮膚通暢，腠理開豁，而麻毒易透。”［3］16-17因麻宜疏透，腠理可為毒邪出路，汗出則麻毒隨之透解，宜身潤微汗，適度則可。不可大汗，火熱邪盛或升發(fā)太過可致發(fā)汗過多，大汗淋漓易生亡陽之變，只有在麻疹隱暗不出時，可發(fā)大汗以解毒。若外感風寒，腠理郁閉，則見無汗。麻毒不從汗出即向內傳變，變生他癥，可致腹脹疼痛、喘促、唇舌破裂、二便結澀、昏沉壯熱、齁?、痰鳴等癥。綜上，麻疹之治不可過汗，亦不可無汗，使遍身微汗為宜。

4 疹分首尾論治，總法宜清不宜補

麻疹的治療有部位和層次之分，且總法宜清不宜補。鄧旒認為麻疹的病因是淫火之毒發(fā)于腑，是胎毒、時氣及心、脾、肺積熱所致，故麻疹的治療當以疏散解毒為主旨，但疹點未出時，“又不可因熱癥而過用寒涼”［3］3。

4.1 疹分首尾，滋陰養(yǎng)血 麻科應首尾分治，首尾即麻疹病程的始末。鄧旒云：“首尾以滋陰養(yǎng)血為主。”［3］3麻疹屬陽熱之病，易煎熬血分，耗傷人體陰液，故滋陰養(yǎng)血為治療麻疹的基本要義。麻疹初發(fā)之時，當疏散解表，使身體潤澤有汗，則疹易出。血、汗皆為人體陰分，滋陰養(yǎng)血可助汗源。病至極期，當以清熱解毒、涼血為先。麻疹末期，津液已傷，胃氣未復，“法在生津養(yǎng)血，方須救胃和中”［3］2。滋陰養(yǎng)血為改善癥狀根本，氣血調則小兒疹順，雖首尾分治，皆從其法。

4.2 麻毒從衄而解 麻疹重在疏透，最忌郁閉，閉門則留寇。鄧旒認為毒在血分時，麻毒傷陰，血熱相結，從衄而解為麻毒之出路。麻毒從血而解者，可見鼻衄、吐血。麻為淫火之毒，內熱狂甚，邪火沸騰，從肺胃上溢于口鼻，熱隨血出。麻毒本于肺胃，在出疹之前鼻衄，則毒得解，在麻疹見形期鼻衄，“乃心火上薰煩悶”［3］10，可予茅花湯（組成：犀角、牡丹皮、生地黃、白茅花、枳殼、黃芩、連翹、梔子、黃連、當歸尾、麥冬、燈心草）止血；發(fā)熱見形期鼻衄者，可予升麻葛根湯；衄后及失血多者，可予四物湯。

4.3 麻疹忌人參、半夏、升麻、白術 麻疹為熱癥，疹點未見時只宜疏托，不宜溫補，故除非體弱時，治“麻壯熱、痰咳、身痛”的參蘇飲，不用人參，亦不用半夏，防溫燥致“皮胃干燥，毛竅不開”而疹點難出。蓋麻疹為陽邪所致，宜清熱涼血，縱患者身弱，也不可以妄投補劑。但若小兒病后脾土有傷，可用少量白術。治療麻疹總以清潤、疏解、微汗為妙。麻疹不可升散太過，故“忌服升麻”，防大汗亡陽。

4.4 麻疹重在清氣分郁熱 鄧旒認為治療麻疹壯熱時重在清氣分郁熱，如通用方“蘇葛湯”（組成：蘇葉、白芷、葛根、玄參、木通、連翹、柴胡、黃連、黃芩、防風、甘草）。合并斑時才用紫草、犀角等血分藥，因麻與斑有異，“發(fā)斑之癥，乃血有余而氣不足。夫麻乃火與血分相為煎熬，是陽旺而血虛也”［3］21。但在麻點出不快時，亦可用紅花子、牛蒡子、穿山甲等從血分透達氣分之品。

4.5 心脾、腸胃之火宜清之 麻毒攻胃，若足陽明經留火上沖，常見牙疳、口臭，常因肺胃敗爛所致，遲則不治。心脾積熱，余毒未盡，熱留腸胃，則可見口瘡、唇舌破裂和牙疳。患口瘡宜清利心脾之火，兼滑大腸；唇舌破裂者，色紅火輕血活，可用寒涼藥物加以疏托，色黑者不治；牙疳者急需清熱解毒養(yǎng)血；還有咽啞、口臭、吐沫等癥均系胃火旺盛，宜清降胃火；齁?、發(fā)喘、抽搐等癥均系痰火，宜清火化痰。

5 預防與調護

《保赤指南車》一書體現(xiàn)出治未病的思想。原書中載有“延生第一丹方”，即免疹丹，其通過提前遺下穢垢之物的方式避免罹患麻疹。另外，鄧氏重視感麻之后及恢復期的飲食和起居調護，并分點闡述了各種調理不慎的后果。

5.1 采用免疹丹預防麻疹 免疹丹是《保赤指南車》中所記錄的一種使小兒避免患疹的方法，即在小兒出生后三到五天，將脫落臍帶放置新瓦上，用炭火燒盡后放置于地，瓦盞蓋之以存性，最后將臍帶研為細末，加入水飛朱砂，臍帶與朱砂的比例為2∶1［3］3-4。使用時，將生地黃、當歸身煎為濃汁，調入上述粉末，涂抹在小兒上顎及母親乳頭上，小兒吮吸后即可通過排便而排出污濁之物，便可終身永無瘡疹。鄧旒所處的時代醫(yī)療條件并不發(fā)達，對疾病的預防手段有限。免疹丹并非針對性預防麻疹的方法，其原理與當今減毒麻疹疫苗不同，但可體現(xiàn)出鄧旒對麻疹預防手段的探索精神。

5.2 坐臥欲暖，飲食宜淡 麻疹的調護應重視兩點：一是避風寒；二是忌食葷腥、生冷及酸辣熱物。鄧旒認為：“其麻既出，調理甚難，坐臥欲暖，飲食宜淡。風寒若受兮，為腫為熱；咸酸不禁兮，為咳為喘；穢若觸兮，發(fā)癢；寒若搏兮，沒消；便帶膿血兮，腸胃夾熱；咳多痰涎兮，華蓋傷寒；口爛唇瘡，心脾之火未退；毛焦發(fā)槁，榮衛(wèi)之液將枯?！保?］2在麻疹的整個病程中，“風寒始終宜避，然后一身得吉”［3］13。因麻疹以熱出疹透為順，最忌腠理郁閉，如遇風寒之邪，則易使麻疹郁而不出。麻疹初起發(fā)熱時受寒，使疹郁而不出；出疹時受寒，疹必復沒而積毒于內，易生變癥；疹退后受寒，若余毒未清則輕癥變重?！叭澬扔湍仯榘Y最忌，始終宜禁”［3］13。麻疹初起與傷寒無異，此理同桂枝湯證。脾主四肢肌肉，麻毒熱邪與血搏于肌表，營衛(wèi)失和，油膩不忌則脾胃難安，營衛(wèi)難調。麻屬火邪，故患麻小兒欲得酸辣熱物，使“痰火暫快”。如果食用酒、蔥、蒜、胡椒、吳茱萸等物，則易導致痰火內結而致麻色紫黑，轉為逆證，出現(xiàn)二便閉結、血痢、爛牙疳等變癥。麻疹發(fā)熱口渴，故喜飲冷飲，食生冷之物則易致毛孔閉塞，麻毒不得出路。麻毒本宜清解疏通，應避免閉門留寇，麻毒內傳易形成胃腸疾病。

6 小 結

鄧旒《保赤指南車》一書文字簡明易懂，條理清晰，方藥靈活，論治麻疹內容詳盡。本書先論病源總法，再分條明辨麻疹整個病程中可能出現(xiàn)的變癥及其應對方法，最后以問答形式闡釋其旨，并附方藥。鄧氏治麻重視預防，免疹丹及調護方法都體現(xiàn)出未病先防、既病防變的思想，在治法和用藥上也具有一定臨床指導意義，為后學治療麻疹拓展了思路并提供了有效的經驗，值得借鑒學習。