張倩倩,李 云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,安徽 合肥 230601)

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已被廣泛用于前列腺惡性腫瘤的治療。該手術(shù)普遍采用全身麻醉,術(shù)中需陡峭的Trendelenburg臥位,并輔以二氧化碳?xì)飧?而這二者結(jié)合會(huì)引起腹內(nèi)壓力和容積的增加從而使膈肌上移,功能殘氣量下降,肺順應(yīng)性降低,吸氣峰壓上升[1]。肺不張、通氣血流比失調(diào)、肺內(nèi)分流等使動(dòng)脈血氧合差,這些變化在吸煙的老年患者中表現(xiàn)更明顯。呼氣末正壓(PEEP)是在機(jī)械通氣時(shí)于患者呼氣末呼吸機(jī)給予氣道的外源性壓力,PEEP的作用是幫助肺復(fù)張,擴(kuò)張塌陷肺泡,從而提高肺順應(yīng)性,改善通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流,增加氧的運(yùn)輸和彌散。所以,設(shè)置合適的PEEP水平尤為重要,目前,滴定PEEP的方法多種多樣。驅(qū)動(dòng)壓是促使肺泡開(kāi)放的壓力,代表肺實(shí)質(zhì)在每個(gè)通氣循環(huán)過(guò)程中受到循環(huán)應(yīng)變的壓力,是氣道平臺(tái)壓(Pplat)與PEEP的差(Pplat-PEEP),所以,利用驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)PEEP的滴定是一種較為簡(jiǎn)便而實(shí)用的方法[2-3]。本研究在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中采用驅(qū)動(dòng)壓最低時(shí)對(duì)應(yīng)的PEEP通氣,觀察了其對(duì)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2021年8月至2022年2月本院收治的擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)老年患者40例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向組(P組)和對(duì)照組(C組),每組20例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于或等于60歲;(2)具有擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)指征;(3)體重指數(shù)(BMI)18.5～30.0 kg/m2;(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);(5)肺功能未見(jiàn)明顯異常,無(wú)困難氣道、哮喘或慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病;(6)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間大于或等于2 h;(7)患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管疾病,肝、腎功能損害,胸廓及脊柱畸形等;(2)合并認(rèn)知功能障礙或精神類疾病;(3)最近3個(gè)月參與其他臨床研究者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲,未給予術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放上肢外周靜脈,監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(shù)等,行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓,行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和術(shù)中補(bǔ)液。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20031037)0.03 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20054172)0.4 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H32022992)0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨(德國(guó)Germany,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20140847)0.8 mg/kg。經(jīng)口可視喉鏡下行氣管插管,連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉,吸入1%～2%七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20040771),靜脈泵注丙泊酚(德國(guó)B.BraunMelsungen AG,國(guó)藥準(zhǔn)字:HJ20160354)3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20030199)0.05～0.1 μg/(kg·min)、順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20174008)0.1～0.2 mg/(kg·h),維持腦電雙頻指數(shù)為40～60。術(shù)中補(bǔ)液以晶體液為主,當(dāng)平均動(dòng)脈壓下降幅度超過(guò)術(shù)前的20%時(shí)酌情靜脈注射去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H31021175)0.1 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停用順式阿曲庫(kù)銨和七氟醚,術(shù)畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.2.2個(gè)體化PEEP確定 兩組患者均使用壓力控制-容量保證通氣模式,潮氣量6 mL/kg,呼吸頻率12次/分,吸呼比1∶2,吸入氧濃度設(shè)為60%,吸入氧氣流量為2 L / min,維持呼氣末二氧化碳分壓為35～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),必要時(shí)采用允許性高碳酸血癥通氣管理策略,維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)上限不超過(guò)70 mm Hg[4-5]。P組于氣管插管后、手術(shù)結(jié)束后拔管前各進(jìn)行1次肺復(fù)張[5],C組PEEP設(shè)置為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)直至手術(shù)結(jié)束;P組使用驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP,具體方法[6]:氣腹-Trendelenburg位建立即刻以獲得最小的驅(qū)動(dòng)壓為目標(biāo),從PEEP 5 cm H2O開(kāi)始,每次增加1 cm H2O,保持10個(gè)呼吸循環(huán),最大不超過(guò)15 cm H2O,記錄Pplat-PEEP,選取最低驅(qū)動(dòng)壓對(duì)應(yīng)的PEEP值,至手術(shù)結(jié)束。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)兩組患者氣腹-Trendelenburg體位建立后即刻(T0)、PEEP滴定完成后30 min(T1)、1 h(T2)、 2 h(T3) 、術(shù)后30 min(T4)進(jìn)行血?dú)夥治?記錄動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2,計(jì)算氧合指數(shù)(OI);(2) 記錄兩組患者T0～3時(shí)氣道峰壓(Ppeak)、Pplat、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)等呼吸力學(xué)指標(biāo);(3)記錄兩組患者術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、血管活性藥使用次數(shù)、氣腹壓等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較 兩組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。與C組比較,P組患者拔管時(shí)間明顯縮短,術(shù)中補(bǔ)液量、血管活性藥使用比例均明顯增多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)氧合指標(biāo)比較 與T0時(shí)比較,兩組患者T1～4時(shí)PaCO2均明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);P組患者T1～4時(shí)PaO2、OI均高于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)患者氧合指標(biāo)比較

2.3兩組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)參數(shù)比較 與T0時(shí)比較,兩組患者T1～3時(shí)Ppeak、Pplat、驅(qū)動(dòng)壓均明顯升高,Cdyn明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);P組患者T1～3時(shí)Ppeak、Pplat、Cdyn均明顯高于C組,驅(qū)動(dòng)壓明顯低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)參數(shù)比較

2.4兩組患者術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 C組患者術(shù)后7 d累積出現(xiàn)肺部并發(fā)癥7例,P組患者術(shù)后7天累積出現(xiàn)肺部并發(fā)癥3例。兩組患者術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

肺保護(hù)性通氣策略能在維持機(jī)體充分氧合的前提下防止肺泡過(guò)度擴(kuò)張和萎陷,減少低氧血癥發(fā)生率,是一種減少肺部并發(fā)癥、降低術(shù)后病死率的呼吸支持策略[7]。肺保護(hù)性通氣策略的主要方法包括小潮氣量、低吸入氧氣濃度、間斷肺復(fù)張、個(gè)體化PEEP等。其中PEEP是指在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上于呼氣末期對(duì)氣道內(nèi)施加一個(gè)阻力,使氣道壓高于大氣壓,可使呼氣末小氣道開(kāi)放,有利于二氧化碳排出。同時(shí),通過(guò)增加肺泡直徑增加肺容量,避免肺泡的早期閉合,使肺泡擴(kuò)張,增加功能殘氣量,改善肺部通氣功能。目前,關(guān)于如何滴定個(gè)體化PEEP還沒(méi)有明確的方法。驅(qū)動(dòng)壓可評(píng)價(jià)肺部疾病的嚴(yán)重程度[8],其升高會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹,在機(jī)械通氣的過(guò)程中普遍認(rèn)為低驅(qū)動(dòng)壓能優(yōu)化肺保護(hù)性通氣策略,保護(hù)肺泡免受過(guò)度擴(kuò)張的不利影響,從而降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。利用驅(qū)動(dòng)壓滴定個(gè)體化PEEP是一種較為先進(jìn)而便捷的方法。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)時(shí)間、氣腹壓比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但個(gè)體化PEEP滴定能減少患者拔管時(shí)間,說(shuō)明個(gè)體化PEEP滴定不影響腹腔鏡Trendelenburg 體位患者手術(shù)順利進(jìn)行,然而P組患者血管活性藥使用率更高,術(shù)中補(bǔ)液量也更大,表明雖然較高的 PEEP 可提供更有利的呼吸力學(xué)和更均勻的通氣分布,但其可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓增高影響靜脈回流出現(xiàn)術(shù)中低血壓,從而增加血管活性藥物的使用[9]。然而,之前的一項(xiàng)大型多中心研究表明,個(gè)體化PEEP組和固定低水平PEEP組患者血管活性藥需求和補(bǔ)液量無(wú)顯著差異[10]。由于本研究沒(méi)有充分反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),因此,需要進(jìn)一步的研究評(píng)估個(gè)體化PEEP的血流動(dòng)力學(xué)效果。在個(gè)體化 PEEP 水平較高的情況下必須權(quán)衡獲得更均勻通氣的優(yōu)勢(shì)與血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)優(yōu)先考慮避免氣體交換惡化時(shí)建議應(yīng)用個(gè)體化高水平的PEEP。

本研究發(fā)現(xiàn),PEEP滴定完后P組患者PaO2、OI、Cdyn均明顯高于C組,可能是因?yàn)樵赥rendelenburg臥位聯(lián)合氣腹的條件下固定低水平的PEEP不能使肺泡保持開(kāi)放狀態(tài),C組患者術(shù)中再次出現(xiàn)了肺泡塌陷;而P組患者PEEP雖然有差別,但均動(dòng)態(tài)高于5 cm H2O,因此,P組患者能更好地保持肺泡開(kāi)放,從而獲得更好的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氧合能力。OI往往能直接反映肺的氧合能力,且與肺氧合功能呈正相關(guān)[11]。本研究P組患者T4時(shí)OI高于C組,體現(xiàn)出P組患者相較固定5 cm H2O的PEEP設(shè)置的優(yōu)勢(shì),表明驅(qū)動(dòng)壓引導(dǎo)的個(gè)體化 PEEP 設(shè)置具有一定的臨床意義。

本研究P組患者在術(shù)中通氣期間將經(jīng)歷2次肺復(fù)張。原因有二,其一是在沒(méi)有肺復(fù)張的情況下應(yīng)用PEEP已被證明對(duì)減少肺不張無(wú)效[12];其二是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是在受限的和非彈性的盆腔空間進(jìn)行的,與其他類型的手術(shù)比較,患者年齡更大。因此,可能更需要重復(fù)的肺復(fù)張產(chǎn)生效果[13]。肺復(fù)張是通過(guò)在固定的時(shí)間間隔內(nèi)增加PEEP來(lái)執(zhí)行的,逐步遞增PEEP法已被證明可在連續(xù)機(jī)械通氣的情況下有效提高肺順應(yīng)性和氧合作用[14]。此外,在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面與其他類型的肺復(fù)張(如 “擠壓呼吸囊”) 相比具有優(yōu)勢(shì)[15]。與 P組患者相反,C組患者將不接受肺復(fù)張。因?yàn)樵诋?dāng)前的日常實(shí)踐中肺復(fù)張并不經(jīng)常執(zhí)行[16]。為了讓一組患者接受日常實(shí)踐工作中的機(jī)械通氣,決定在C組患者中不進(jìn)行肺復(fù)張。

一項(xiàng)薈萃分析表明,術(shù)中低潮氣通氣聯(lián)合PEEP和肺復(fù)張可減少術(shù)后肺部感染、肺不張和急性肺損傷的發(fā)生[17]。同樣,另一項(xiàng)多中心臨床研究,即改進(jìn)試驗(yàn)主張使用更高水平的PEEP進(jìn)行保護(hù)性通氣[18]。相比之下,FERRANDO 等[10]研究表明,在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥方面沒(méi)有顯示出高水平的PEEP的益處,此外,其強(qiáng)調(diào)了高水平的PEEP引起的術(shù)中循環(huán)障礙。在本研究中具有特殊手術(shù)位置的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)期間低潮氣量與高水平的PEEP和肺復(fù)張相結(jié)合已顯示出對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的潛在益處。本研究結(jié)果顯示,驅(qū)動(dòng)壓引導(dǎo)下的個(gè)體化 PEEP 設(shè)置降低了術(shù)后 7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

當(dāng)然,本研究存在一些局限性:(1)遞增PEEP試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)PEEP很可能低于肺泡關(guān)閉壓力,可能導(dǎo)致某些肺泡重新塌陷,從而抵消了之前肺復(fù)張產(chǎn)生的影響;(2)由于樣本量相對(duì)較小,疾病的病種單一,無(wú)法正確進(jìn)行亞組分析。因此,后期需進(jìn)一步加大樣本量證實(shí)本研究結(jié)論。

綜上所述,在老年腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中以驅(qū)動(dòng)壓為引導(dǎo)設(shè)置個(gè)體化PEEP安全、可行,術(shù)中采用驅(qū)動(dòng)壓引導(dǎo)個(gè)體化PEEP設(shè)置能改善患者術(shù)中呼吸力學(xué),但兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。