應(yīng)飛鳳,李 娜

(北京市海淀醫(yī)院,北京 100080)

2012 年 5 月北京市發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》,確定了友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等5家市屬醫(yī)院實(shí)行“兩個(gè)分開(kāi)”“三個(gè)機(jī)制”的醫(yī)療改革(醫(yī)改)探索。2017年4月8日正式發(fā)布了《醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》[1],主要內(nèi)容為取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)等,設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi),對(duì)435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行規(guī)范調(diào)整。2019年6月15日發(fā)布了《北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施方案》[2],主要內(nèi)容為取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材5%或10%的加價(jià)政策,提升中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格。2021年1月1日發(fā)布了《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整冠脈支架報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)及開(kāi)展CHS-DRG冠脈支架置入病組付費(fèi)有關(guān)問(wèn)題的通知》[3],對(duì)給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的醫(yī)?；颊邔?shí)行CHS-DRG定額支付。目前,多數(shù)學(xué)者是研究北京2017年的醫(yī)改政策效果,但對(duì)2019年及2021年的醫(yī)改政策的效果研究較少見(jiàn)。本研究通過(guò)分析北京地區(qū)所有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)各年度出院患者DRG為PCI的費(fèi)用構(gòu)成情況,從大數(shù)據(jù)層面及個(gè)案分析,綜合評(píng)價(jià)了各種醫(yī)改措施對(duì)住院費(fèi)用、醫(yī)院效益及住院日的影響,旨在為進(jìn)一步深化醫(yī)改提供思路。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集北京市所有二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015-2021年各年度所有進(jìn)行PCI的出院患者的DRG數(shù)據(jù)及北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院2021年相應(yīng)病組的出院患者信息作為研究對(duì)象。

1.2方法 通過(guò)北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái),按北京(BJ)-DRG選取所有PCI病組,按加權(quán)平均值計(jì)算各年度PCI病組的各項(xiàng)費(fèi)用。同時(shí),調(diào)取2021年北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院出院病例分組為PCI患者病案首頁(yè)信息及醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算信息,錄入Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),分析DRG結(jié)算患者與非DRG結(jié)算患者的差異。采用BJ-DRG將病例住院費(fèi)用分為醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、管理費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用、耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用六部分,2017年前藥品有15%的加價(jià),2019年前高值耗材有5%的加價(jià),以此計(jì)算各年度例均剔除藥品耗材成本后收入,作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1總體情況 2015-2021年北京地區(qū)各年度PCI患者年齡、病死率變化均不大,住院日呈下降趨勢(shì)(除2020年因受新型冠狀病毒感染疫情影響外)。見(jiàn)表1。

表1 總體情況

2.2住院費(fèi)用及構(gòu)成

2.2.1例均住院費(fèi)用 2015-2020年例均住院費(fèi)用窄幅波動(dòng),最大值與最小值之差僅為8.35%。醫(yī)改后2018年的例均住院費(fèi)用比醫(yī)改前2年(2015-2016年)的例均住院費(fèi)用65 084元增加了1 923元,增幅為2.95%(1 923/65 084)。2020年例均費(fèi)用比改革前的2018年例均住院費(fèi)用增加了1 755元,增長(zhǎng)了2.62%(1 755/67 007)。說(shuō)明取消藥品、耗材加價(jià)的改革措施并沒(méi)有降低住院費(fèi)用。2021年出院患者例均住院費(fèi)用比2020年減少了25 889元,降幅為37.65%。2021年例均住院費(fèi)用低于2014-2020年各年度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明2021年實(shí)施的醫(yī)改政策對(duì)例均住院費(fèi)用下降有明顯效果。2020、2021年住院費(fèi)用中均取消了藥品和耗材加價(jià),政策方面的變化是支架耗材集中帶量采購(gòu),例均住院費(fèi)用減少了27 931元,其中例均耗材費(fèi)用減少了28 676元,表明住院費(fèi)用下降主要是因?yàn)橹Ъ懿牧霞袔Я坎少?gòu)降價(jià)所致。

2.2.2例均藥費(fèi) 2015-2016年例均藥費(fèi)窄幅波動(dòng)。2017年全年例均藥費(fèi)開(kāi)始下降,2018年例均藥費(fèi)為3 856元,比醫(yī)藥分開(kāi)改革前2年的4 879元下降了20.97%(1 023/4 879)。表明2017年的醫(yī)藥分開(kāi)改革有效降低了藥品費(fèi)用,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.3例均耗材費(fèi)用 2015-2020年例均耗材費(fèi)用窄幅波動(dòng)。2019年實(shí)行了醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革取消了耗材5%或10%的加價(jià),但2020年例均耗材費(fèi)用與改革前4年比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2021年例均耗材費(fèi)用比2015-2020年各年度明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2021年實(shí)施的支架限價(jià)及帶量采購(gòu)政策對(duì)例均耗材費(fèi)用下降有明顯效果。

2.2.4剔除藥品、耗材成本后例均收入 2018年剔除藥品、耗材成本后例均收入與醫(yī)藥分開(kāi)改革前的2015-2016年的15 236元增加了541元,增長(zhǎng)了3.55%(541/15 236);2020年比2018年增加了790元,增幅為5.01%(790/15 777);2021年比2020年增加了1 785元,增幅為10.77%(1 785/16 567)。歷次醫(yī)改均提高了醫(yī)院效益,最為明顯的是DRG付費(fèi)改革。見(jiàn)表2。

表2 各年度例均住院費(fèi)用及構(gòu)成比較(元)

2.3北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院2021年P(guān)CI患者不同付費(fèi)方式的費(fèi)用比較 北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院2021年共有617例PCI出院患者,例均住院費(fèi)用為45 309元,例均藥品費(fèi)用為6 391元,例均耗材費(fèi)用為18 176元,例均醫(yī)療費(fèi)用為20742元,住院日為9.10 d。

2.3.1不同付費(fèi)方式費(fèi)用比較 按DRG付費(fèi)患者住院日、例均住院費(fèi)用、例均耗材費(fèi)用、例均醫(yī)療費(fèi)用均明顯低于按項(xiàng)目付費(fèi)患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明按DRG付費(fèi)對(duì)降低費(fèi)用、提高效率有明顯效果。見(jiàn)表3。

表3 北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院2021年P(guān)CI患者不同付費(fèi)方式的費(fèi)用比較

2.3.2按DRG付費(fèi)患者盈余情況 北京地區(qū)PCI患者DRG定額標(biāo)準(zhǔn)為59 483元,樣本醫(yī)院按DRG付費(fèi)的401例結(jié)算病例中顯虧47例,顯虧最多者為39 613元,虧損率達(dá)66.60%(39 613/59 483);88.28%(354/401)的病例顯盈,顯盈最多者為38 815元,平均(15 605.67±14 324.26)元,中位18 936元。如醫(yī)保基金對(duì)顯盈部分全額兌付,說(shuō)明按DRG付費(fèi)有益于提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。雖然醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)高于實(shí)際例均費(fèi)用,但相比2020年的例均費(fèi)用還是減少了9 279元,降低了13.49%(9 279/68 762),表明醫(yī)保基金也獲益了。患者住院費(fèi)用相比改革前明顯下降,患者得到了實(shí)惠,與郝晉等[4]研究結(jié)果相符,2021年針對(duì)PCI病組的組合改革實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方共贏。

3 討 論

3.1北京綜合醫(yī)改政策對(duì)住院費(fèi)用的影響 有學(xué)者認(rèn)為,政府在增加對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼和增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的基礎(chǔ)上取消藥品、耗材加價(jià),對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用會(huì)起到一定作用,但難以從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用[5-7]。本研究也得到相似結(jié)果,取消藥品、耗材加價(jià),增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi),提高護(hù)理費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、病理檢測(cè)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量的項(xiàng)目?jī)r(jià)格,開(kāi)展藥品集中采購(gòu)、京津冀藥品聯(lián)合帶量采購(gòu)等多部門(mén)通力合作的新醫(yī)改措施對(duì)PCI病組的住院費(fèi)用并未發(fā)生明顯改變,但實(shí)行支架耗材的限價(jià)及帶量采購(gòu)措施對(duì)降低住院費(fèi)用有明顯效果。

3.2耗材價(jià)格是影響PCI患者住院費(fèi)用的主要因素 從北京市2015年以來(lái)的PCI住院患者費(fèi)用構(gòu)成數(shù)據(jù)可見(jiàn),耗材費(fèi)用一直是住院患者的主要費(fèi)用,占70%以上。2021年P(guān)CI患者耗材費(fèi)用大幅下降主要是因?yàn)橹Ъ軆r(jià)格下降了90%以上,只有從源頭上降低藥品、耗材的價(jià)格才能更好地控制住院費(fèi)用,從而有效地解決“看病貴”的問(wèn)題。對(duì)常規(guī)使用的高值耗材可依據(jù)集采或市場(chǎng)數(shù)據(jù)按市場(chǎng)規(guī)律制定支付標(biāo)準(zhǔn);對(duì)未來(lái)新上市的創(chuàng)新高值耗材由于創(chuàng)新程度較高且價(jià)格高昂可借鑒醫(yī)保藥品談判準(zhǔn)入經(jīng)驗(yàn),適時(shí)開(kāi)展醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格談判,合理制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[8]。既滿足了不同患者的需求,又在鼓勵(lì)創(chuàng)新的同時(shí)還兼顧了醫(yī)保基金支付能力。

3.3建議進(jìn)行更加柔性的DRG支付方式 任何一種支付模式下醫(yī)-保-患三者均是一種博弈關(guān)系。多數(shù)研究表明,DRG付費(fèi)模式下通過(guò)縮短住院日、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、提高工作效率從而降低住院費(fèi)用,但也存在一些風(fēng)險(xiǎn),如在費(fèi)用控制成本較低情況下醫(yī)院個(gè)別科室為增加收入而優(yōu)先收取按病種付費(fèi)患者而拒絕普通付費(fèi)方式患者,使醫(yī)療服務(wù)的公平性得不到保障;同時(shí),部分臨床醫(yī)師為獲得按病種定額補(bǔ)償進(jìn)一步降低住院費(fèi)用,故意分解或推諉危重患者,減少某些開(kāi)銷(xiāo)大,但又必需的臨床服務(wù)項(xiàng)目[9-11],從而降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,損害了患者的利益。在按病種付費(fèi)中醫(yī)院付出的成本越低獲得的補(bǔ)償越高,而最先進(jìn)技術(shù)的成本一般高于現(xiàn)行的技術(shù)或?qū)е箩t(yī)師不愿意采用更先進(jìn)、更好的醫(yī)學(xué)技術(shù)治療患者,不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)科的發(fā)展。如何保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,同時(shí)又不損害患者利益[12],能否實(shí)行一種更加柔性的支付方式呢,即在確定病種支付定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)參考當(dāng)?shù)夭》N費(fèi)用平均值或中位數(shù),根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的更新、疾病譜的變化等因素進(jìn)行分組軸線的調(diào)整;結(jié)合醫(yī)療成本變動(dòng)、CPI水平等因素科學(xué)測(cè)算調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn),同時(shí),每年或每半年調(diào)整1次。當(dāng)患者醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)一定比例時(shí)差額部分給予一定比例以獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時(shí),減少醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?而當(dāng)患者的住院費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)一定比例時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能得到一定比例的成本補(bǔ)貼,由此既可分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn),還可兼顧道德風(fēng)險(xiǎn)和效率。

3.4建議持續(xù)推進(jìn)價(jià)格改革 雖然北京地區(qū)的醫(yī)改進(jìn)行了多輪各種項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整,收入結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化,但仍有很多項(xiàng)目服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)成本,有的甚至倒掛。建議在對(duì)項(xiàng)目成本進(jìn)行充分測(cè)算基礎(chǔ)上建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[13],進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格,有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我補(bǔ)償能力,保障公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。