武明芬,馬力,國(guó)警月,劉騰,楊莉,趙志剛

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100070;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院全科醫(yī)療科,北京 100070;3.北京市豐臺(tái)區(qū)馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科,北京 100068)

中國(guó)首部健康管理藍(lán)皮書指出[1],我國(guó)慢病患者已達(dá)約3億例,慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占我國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%,疾病負(fù)擔(dān)已占疾病總負(fù)擔(dān)的70%。隨著人口老齡化的加重,慢病基數(shù)仍將不斷擴(kuò)大,死亡比例也會(huì)持續(xù)上升。我國(guó)>60歲居民至少有一種慢性病的比例高達(dá)75.8%[2]。慢病患者通常需要長(zhǎng)期甚至終身用藥來(lái)控制或緩解病情,防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。藥物治療是防治慢病的主要方式之一,正確合理用藥是良好治療效果的重要保障。然而,在我國(guó)的分級(jí)診療體系中,許多患者在不同的醫(yī)院獨(dú)立就醫(yī),沒有統(tǒng)一的管理,缺乏綜合的用藥建議。多個(gè)醫(yī)院就診與分散的服務(wù)導(dǎo)致多重用藥行為的發(fā)生率上升,尤其對(duì)于慢病患者[3]。多重用藥不僅會(huì)導(dǎo)致重復(fù)或不必要的用藥,還會(huì)降低患者治療依從性和達(dá)標(biāo)率[4]。研究顯示,擁有一個(gè)常規(guī)的初級(jí)保健提供者可以降低多藥行為的發(fā)生率[5]。藥師開展藥物治療管理(medication therapy management,MTM)服務(wù)能夠?qū)颊哌M(jìn)行全面的用藥審核和評(píng)估,提高治療效果、降低用藥風(fēng)險(xiǎn)及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[6-8]。社區(qū)藥師是MTM服務(wù)的最佳提供者[9],由于我國(guó)MTM服務(wù)起步較晚,而且對(duì)藥師的綜合能力要求較高[10],而社區(qū)藥師開展MTM服務(wù)的能力不足。因此,亟需探索一種新的模式和策略,實(shí)現(xiàn)慢病患者連續(xù)閉環(huán)管理。2021年,北京天壇醫(yī)院探索慢病管理服務(wù)新模式,構(gòu)建 “三級(jí)聯(lián)動(dòng)+醫(yī)藥多模式協(xié)作”的慢病MTM服務(wù)模式,取得良好的效果。筆者對(duì)慢病MTM服務(wù)模式及成效進(jìn)行分析探討,以期為我國(guó)社區(qū)慢病管理提供借鑒和參考。

1 慢病MTM服務(wù)新模式

1.1“1+2+3”三級(jí)聯(lián)動(dòng)模式 2021年1月,北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部牽頭,與北京豐臺(tái)醫(yī)院、馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和新豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建“1+2+3”藥學(xué)服務(wù)醫(yī)聯(lián)體,對(duì)區(qū)域內(nèi)慢病患者開展分級(jí)MTM服務(wù)。三級(jí)醫(yī)院藥師通過(guò)MTM門診、互聯(lián)網(wǎng)藥師門診和線上會(huì)診的方式對(duì)復(fù)雜慢病患者進(jìn)行MTM服務(wù),并負(fù)責(zé)二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)藥師的規(guī)范化培訓(xùn)及會(huì)診指導(dǎo);二級(jí)醫(yī)院臨床藥師通過(guò)藥學(xué)門診、線上轉(zhuǎn)診、科普服務(wù)系列活動(dòng)和居家藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行MTM服務(wù);社區(qū)醫(yī)院藥師對(duì)本社區(qū)慢病患者開展MTM服務(wù),服務(wù)內(nèi)容包括家庭藥箱的整理、用藥指導(dǎo)、科普宣教、藥物重整和跟蹤隨訪,同時(shí)負(fù)責(zé)三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的跟蹤隨訪。醫(yī)聯(lián)體之間可以雙向轉(zhuǎn)診患者,也可以發(fā)起線上會(huì)診,確?；颊吣軌虻玫浇y(tǒng)一連續(xù)的服務(wù),見圖1。

圖1 三級(jí)聯(lián)動(dòng)慢病MTM服務(wù)模式

1.2醫(yī)藥協(xié)作模式 北京天壇醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科是豐臺(tái)區(qū)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地,全科醫(yī)學(xué)科與豐臺(tái)區(qū)14個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作,遴選26名社區(qū)全科醫(yī)生,與其他?？坪献?借助信息化手段開展北京天壇醫(yī)院‐豐臺(tái)區(qū)智慧家醫(yī)工作室,每個(gè)月進(jìn)行2次基地實(shí)訓(xùn)與2次慢病病例點(diǎn)評(píng)[11]。醫(yī)聯(lián)體藥師與全科醫(yī)生建立協(xié)作團(tuán)隊(duì),開展以真實(shí)案例為素材、以問(wèn)題為導(dǎo)向、多學(xué)科點(diǎn)評(píng)的慢病案例討論會(huì)。MTM藥師與全科醫(yī)生共同開展慢病病例點(diǎn)評(píng),團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)慢病患者進(jìn)行多學(xué)科管理(圖1)。同時(shí)開展病例互動(dòng)討論,更好地提高藥師和全科醫(yī)生的協(xié)作性、參與度、主動(dòng)性和教學(xué)的針對(duì)性。病例討論會(huì)以解決全科醫(yī)生和藥師慢病管理實(shí)際工作中的困難和問(wèn)題為目標(biāo),按照“真實(shí)案例、一人困惑、全體討論、專家點(diǎn)評(píng)”的方式,探索實(shí)用高效的病例討論會(huì)模式,使培訓(xùn)內(nèi)容更貼合實(shí)際。

1.3藥師開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)慢病MTM門診 慢病患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)門診進(jìn)行就診,提高了MTM服務(wù)的可及性及便捷性。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行線上雙向轉(zhuǎn)診,社區(qū)急診病例或者復(fù)雜疑難病例可以及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院;經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)院診療,病情平穩(wěn)需要長(zhǎng)期服藥的患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)進(jìn)行跟蹤隨訪和藥學(xué)監(jiān)護(hù),提高患者用藥依從性和治療達(dá)標(biāo)率[12-13]。社區(qū)全科醫(yī)生或藥師遇到疑難問(wèn)題或者復(fù)雜用藥患者,也可以通過(guò)線上會(huì)診方式,向上級(jí)醫(yī)院發(fā)起會(huì)診,實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程指導(dǎo)[14]。截至2021年12月,雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)慢病患者337例。

1.4慢病科普傳播模式 慢病患者常合并多種疾病,多重用藥現(xiàn)象比較普遍,不合理用藥問(wèn)題頻發(fā)。科普宣教能夠提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知,從而提高慢病治療效果,促進(jìn)合理用藥。而基層藥師科普寫作和傳播能力相對(duì)欠缺。醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院藥師對(duì)基層藥師開展科普創(chuàng)作培訓(xùn)和指導(dǎo),定期舉辦科普寫作能力提升和科普視頻制作培訓(xùn)班;二級(jí)醫(yī)院藥師帶領(lǐng)社區(qū)藥師舉辦“科普進(jìn)社區(qū)”系列活動(dòng),通過(guò)社區(qū)義診、慢病專題講座及慢病防治小課堂等形式,提升百姓對(duì)慢病的認(rèn)知和健康知識(shí)。同時(shí),醫(yī)聯(lián)體成立“科普小分隊(duì)”,定期創(chuàng)作慢病科普文章及視頻。對(duì)就診的MTM患者建立“慢病精準(zhǔn)用藥微信群”,通過(guò)定期推送慢病合理用藥科普知識(shí),提高患者對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)及用藥依從性。

2 多種模式下的慢病MTM服務(wù)

2.1服務(wù)內(nèi)容 藥師對(duì)慢病患者開展MTM服務(wù),服務(wù)的內(nèi)容包括:①藥物治療依從性及達(dá)標(biāo)率評(píng)估;②藥物治療審核與評(píng)估;③家庭藥箱的整理;④藥學(xué)咨詢與用藥指導(dǎo);⑤科普宣教;⑥跟蹤隨訪與建立用藥管理檔案;⑦慢病合理用藥科普。

2.2服務(wù)流程 基于國(guó)內(nèi)外MTM服務(wù)的核心步驟,參考《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識(shí)》[15]的服務(wù)路徑,建立多種服務(wù)模式下的慢病藥物治療管理服務(wù)流程(圖2)。

圖2 慢病MTM服務(wù)具體流程

3 慢病MTM實(shí)踐與成效

在多種模式下的MTM服務(wù)中,社區(qū)藥師通過(guò)居家藥學(xué)服務(wù),在提高慢病治療依從性及達(dá)標(biāo)率、家庭藥箱的整理、合理用藥科普傳播、藥物不良反應(yīng)的識(shí)別與處理、用藥咨詢與患者教育、慢病轉(zhuǎn)診與跟蹤隨訪等方面發(fā)揮用藥安全管理的作用。

3.1提高慢病治療依從性與達(dá)標(biāo)率 依從性差是慢病控制達(dá)標(biāo)率低和并發(fā)癥頻發(fā)的重要原因,筆者前期的調(diào)查顯示,北京地區(qū)慢病患者用藥依從性和疾病控制達(dá)標(biāo)率均較低[16]。依從性依據(jù)漢化版MMAS-8量表進(jìn)行判定,8分為依從性好,<8分為依從性差。慢病治療達(dá)標(biāo)率參考相應(yīng)疾病診療指南的控制目標(biāo),控制目標(biāo)內(nèi)為達(dá)標(biāo)。具體依從性判定標(biāo)準(zhǔn)及達(dá)標(biāo)率評(píng)價(jià)指標(biāo)見前期研究《北京地區(qū)高血壓患者用藥依從性及影響因素調(diào)查與研究》[16]。社區(qū)藥師在對(duì)患者進(jìn)行MTM服務(wù)過(guò)程中,對(duì)患者不能堅(jiān)持服藥的原因進(jìn)行調(diào)查與收集。在549例依從性不佳的患者中,不能堅(jiān)持服藥的原因排在前3位的是“事情多、忙碌、記憶力差,忘記服藥” “對(duì)疾病重視程度不夠”和“治療方案復(fù)查,合并用藥品種多,難以執(zhí)行和操作”,占比分別為38.25%,22.59%和13.11%(表1)。針對(duì)患者不能堅(jiān)持服藥的原因,社區(qū)藥師制定了針對(duì)性的藥學(xué)干預(yù)措施,能夠提高患者治療依從性及達(dá)標(biāo)率。例如針對(duì)“事情多、忙碌、記憶力差,忘記服藥”的患者,通過(guò)手機(jī)鬧鈴設(shè)置“服藥提醒”“單劑量藥盒分裝”“服藥記錄打卡”等方式幫助患者按時(shí)服藥。

表1 社區(qū)慢病患者不能堅(jiān)持服藥的原因

3.2家庭藥箱的整理 開展居家藥學(xué)服務(wù)的藥師都經(jīng)過(guò)MTM和家庭藥師規(guī)范化培訓(xùn),并取得相應(yīng)的資質(zhì)。目前,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共有16位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得家庭藥師資格證書的藥師。藥師在獲取患者知情同意后,進(jìn)入患者家中進(jìn)行家庭藥箱整理與調(diào)研,然后對(duì)患者家庭藥箱備藥、藥品的正確儲(chǔ)存、過(guò)效期和變質(zhì)藥品的處理等進(jìn)行指導(dǎo)。目前已開展30余戶家庭藥箱的整理,發(fā)現(xiàn)過(guò)期藥品46種,變質(zhì)藥品14種,藥品儲(chǔ)存不適宜的124種(包括儲(chǔ)存溫度不適宜23種,未避光儲(chǔ)存35種,開封后儲(chǔ)存不適宜66種),90%家庭將過(guò)期或變質(zhì)藥品隨垃圾一起丟掉(表2)。針對(duì)上述問(wèn)題,家庭藥師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與宣教,并制作家庭藥箱常見問(wèn)題系列科普進(jìn)行社區(qū)推廣。

表2 家庭藥箱整理存在問(wèn)題匯總

表3 多學(xué)科慢病案例點(diǎn)評(píng)用藥相關(guān)問(wèn)題匯總

3.3藥物不良反應(yīng)的識(shí)別與處理 在分級(jí)診療模式中,三級(jí)醫(yī)院診療后的慢病患者,由社區(qū)家庭藥師進(jìn)行跟蹤和隨訪,確?；颊呔蛹矣盟幇踩Ｍ瑫r(shí),社區(qū)藥師加入智慧家醫(yī)團(tuán)隊(duì),可以及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疾病指標(biāo)。目前社區(qū)藥師已經(jīng)識(shí)別并處理藥物不良反應(yīng)12例。如1例61歲女性患者,原發(fā)性高血壓病史,長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪片,血壓控制尚可。7 d前因頭暈、肢體乏力就診于北京天壇醫(yī)院,診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥、高血壓”,給予阿司匹林腸溶片(100 mg,po,qd)和硫酸氯吡格雷片(75 mg,po,qd)雙聯(lián)抗血小板和阿托伐他汀鈣片(20 mg,po,qd)降脂穩(wěn)定斑塊治療,7 d后患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)進(jìn)行跟蹤隨訪。社區(qū)藥師對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí),建議患者監(jiān)測(cè)肝功能,結(jié)果顯示轉(zhuǎn)氨酶升高[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 267 U·L-1(↑),天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)235 U·L-1(↑)],藥師通過(guò)用藥審核和評(píng)估,排除患者本身肝臟疾病導(dǎo)致的肝功能異常,判斷很可能是他汀類藥物引起的肝損傷,建議患者停止服用阿托伐他汀,并在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行保肝治療,1周后患者肝功能恢復(fù)正常。本案例表明,社區(qū)藥師通過(guò)MTM服務(wù)發(fā)現(xiàn)潛在用藥問(wèn)題,及時(shí)避免嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4多學(xué)科協(xié)作慢病管理 社區(qū)藥師加入智慧家庭團(tuán)隊(duì),與全科醫(yī)師共同對(duì)社區(qū)慢病患者進(jìn)行管理。每周三定期舉辦慢病案例多學(xué)科討論會(huì),針對(duì)病例疾病特點(diǎn),會(huì)另外邀請(qǐng)1名專科醫(yī)師和1名?？婆R床藥師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。藥師可以從藥物選擇、藥理學(xué)特征、藥物相互作用、潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)篩查等方面協(xié)助醫(yī)生制定用藥方案?，F(xiàn)已開展病例點(diǎn)評(píng)會(huì)45次,涉及30種以上的慢病病種,發(fā)現(xiàn)藥物治療相關(guān)問(wèn)題271個(gè)(適應(yīng)證問(wèn)題71個(gè),有效性問(wèn)題52個(gè),安全性問(wèn)題47個(gè),依從性差37個(gè),生活方式問(wèn)題64個(gè)),其中適應(yīng)證問(wèn)題中不必要的藥物治療占比最高,為15.5%。發(fā)表典型案例報(bào)道論文10余篇[17-19]。

3.5合理用藥科普傳播 我國(guó)慢性病防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻,致死率占總病死率的85%,且發(fā)病率快速升高,已成為嚴(yán)重危害居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。亟需提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),提高患者的健康素養(yǎng),做好慢病的防控。合理用藥科普傳播是防控慢病的重要措施。研究顯示[20],藥師在慢病管理方面發(fā)揮重要作用。本醫(yī)聯(lián)體家庭藥師成立用藥科普小分隊(duì),針對(duì)慢病MTM服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的用藥問(wèn)題,制作科普視頻或?qū)懗煽破瘴恼?通過(guò)“慢病精準(zhǔn)用藥群”和“微信公眾號(hào)”進(jìn)行推廣,并利用社區(qū)合理用藥宣傳欄推廣。例如服用他汀類降脂藥物的患者,部分人因擔(dān)心不良反應(yīng)而未遵醫(yī)囑服藥,部分人因發(fā)生輕微的不良反應(yīng)而拒絕再次用藥。家庭藥師對(duì)他汀類藥物的相關(guān)用藥問(wèn)題進(jìn)行總結(jié),專門制作一系列科普文章與視頻,指導(dǎo)患者合理使用他汀類藥物,例如“為什么要服用他汀類降脂藥?”“吃他汀一定會(huì)傷肝嗎?”“他汀類藥物導(dǎo)致肝損傷和肌肉不良反應(yīng)應(yīng)如何處理”等。

4 總結(jié)

MTM服務(wù)在我國(guó)尚處于初級(jí)探索階段,目前主要在三甲醫(yī)院開展,對(duì)于社區(qū)藥師具有一定的挑戰(zhàn)性。筆者探索本土化的慢病MTM服務(wù)新模式,通過(guò)“三級(jí)聯(lián)動(dòng)+多學(xué)科協(xié)作”的方式充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的資源和人才優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)慢病長(zhǎng)期連續(xù)統(tǒng)一閉環(huán)管理。META分析結(jié)果顯示[21],提高慢病治療依從性最有效的干預(yù)措施是由藥師直接面對(duì)面提供的藥學(xué)服務(wù),并指出應(yīng)該將干預(yù)內(nèi)容集中在行為策略上,尤其是基于習(xí)慣的干預(yù)。而家庭藥師正是這些行為習(xí)慣干預(yù)的良好提供者,可以成為社區(qū)慢病MTM服務(wù)的最佳人選。研究顯示,家庭藥師在慢病管理中對(duì)患者疾病治療達(dá)標(biāo)率、依從性及降低經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面發(fā)揮重要的作用[22]。

我國(guó)幾年前就開始陸續(xù)出現(xiàn)對(duì)家庭藥師的討論。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)和家庭醫(yī)生簽約制度的逐步覆蓋,政府也越來(lái)越鼓勵(lì)藥師走進(jìn)社區(qū),為廣大人民群眾提供用藥服務(wù),以此提高患者合理用藥觀念。2018年,中國(guó)首個(gè)《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識(shí)》[15]頌布,指出家庭藥師是指通過(guò)與患者簽約,建立契約式服務(wù)關(guān)系,為患者居家藥物治療提供個(gè)體化、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)和普及健康知識(shí)的藥師。目前,我國(guó)已經(jīng)先后在廣東省部分城市及蘇州、上海等地試點(diǎn)開展家庭藥師制度,取得很好的效果。2020年,首套家庭藥師規(guī)范化培訓(xùn)教材出版[23],主要針對(duì)社區(qū)藥師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn),經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥師對(duì)社區(qū)慢病患者開展MTM服務(wù)。2021年,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心在全國(guó)開展家庭藥師基地申報(bào)審批,共選拔16家基地作為首批家庭藥師培訓(xùn)基地。北京天壇醫(yī)院作為首批家庭藥師培訓(xùn)基地之一,開展多種模式下的慢病MTM服務(wù),探索本土化的社區(qū)慢病管理模式,為居家藥學(xué)服務(wù)奠定良好的基礎(chǔ),也為后續(xù)家庭藥師基地的建設(shè)及家庭藥師培養(yǎng)提供經(jīng)驗(yàn)參考。