馮玲,王明一（廣州市前海人壽廣州總醫(yī)院,廣東 廣州 511340）

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄多為動(dòng)脈硬化閉塞癥所致，可致患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦部缺血癥狀，甚至誘發(fā)缺血性腦卒中，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響，部分患者生活難以自理，具有高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)[1]。頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入（CAS）是臨床治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段，術(shù)中阻斷血流時(shí)間短且不會(huì)損傷顱神經(jīng)，能夠有效減輕血管狹窄程度，改善患者腦血流灌注，療效肯定[2]。但CAS患者易出現(xiàn)計(jì)算、語言、執(zhí)行能力與判斷能力認(rèn)知損害，即認(rèn)知功能障礙（POCD），可致患者出現(xiàn)失用、失語、失行、失認(rèn)等異常行為轉(zhuǎn)變，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[3-4]。鑒于此，本研究選擇在本院行CAS術(shù)治療的患者88例為研究對(duì)象，分析CAS患者并發(fā)POCD的影響因素，為今后防護(hù)措施制定提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 用便利抽樣法于2020年4月-2022年7月選擇在本院行CAS術(shù)治療的患者88例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAS治療指征；經(jīng)頭顱MRI或CT檢查證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；簽署知情同意書；術(shù)前認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有癡呆史或自身患精神疾患；預(yù)計(jì)生存期不足12個(gè)月；凝血功能障礙；嚴(yán)重出血；嚴(yán)重視聽障礙；存在肝素、阿司匹林等藥物使用禁忌證；合并惡性腫瘤；既往做過血管內(nèi)支架成形術(shù)；合并感染性疾病者；煙霧病、動(dòng)脈炎、急性動(dòng)脈夾層等引起的血管病變或肌纖維發(fā)育不良。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)與調(diào)查問卷方式收集患者性別、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、高脂血癥、糖尿病等）、年齡、文化程度、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、焦慮情緒、動(dòng)脈粥樣硬化史、頸動(dòng)脈狹窄程度、吸煙史、飲酒史以及認(rèn)知功能等資料。認(rèn)知功能用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[5]評(píng)估，包含記憶力、執(zhí)行力、注意力、語言功能、計(jì)算和定向力、抽象思維能力、視空間功能等方面，總分為30分，受教育年限＜12年者，總分＜25分表示存在POCD；受教育年限≥12年者，總分≥25分表示不存在POCD。焦慮情緒用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估[6]，包括害怕、緊張、焦慮心境、失眠等，共計(jì)14個(gè)條目，每個(gè)條目0-4分，分值越高則焦慮越嚴(yán)重，分值≥14分提示患者存在焦慮。頸動(dòng)脈狹窄程度：（1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑）×100%=狹窄率。狹窄率為0分表示頸動(dòng)脈正常、無狹窄；1%-29%為輕度狹窄；30%-69%為中度狹窄；70%-99%為重度狹窄；100%表示血管閉塞。

1.3 觀察指標(biāo) 分析CAS患者并發(fā)POCD的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS21.0軟件分析，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAS患者并發(fā)POCD現(xiàn)狀 88例CAS患者中并發(fā)POCD13例（14.77%），其余75例（85.23%）患者認(rèn)知功能正常。

2.2 CAS患者并發(fā)POCD的影響因素

2.2.1 單因素分析 年齡、合并高血壓、合并高脂血癥、焦慮情緒、動(dòng)脈粥樣硬化史、頸動(dòng)脈狹窄程度與CAS患者并發(fā)POCD有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；合并糖尿病、性別、文化程度、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、吸煙史、飲酒史與CAS患者并發(fā)POCD無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CAS患者并發(fā)POCD單因素分析

2.2.2 多因素分析 年齡≥65歲、合并高血壓、合并高脂血癥、焦慮情緒、有動(dòng)脈粥樣硬化史、重度頸動(dòng)脈狹窄是CAS患者并發(fā)POCD的高危因素（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 CAS患者并發(fā)POCD的影響因素變量賦值情況

表3 CAS患者并發(fā)POCD的多因素分析

3 討論

CAS具有操作簡單、損傷小、單純局部麻醉、術(shù)后恢復(fù)快、圍術(shù)期并發(fā)癥少、適應(yīng)范圍廣等特點(diǎn)，被廣泛用于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療[7]。但術(shù)后有部分患者會(huì)并發(fā)POCD，主要表現(xiàn)為執(zhí)行力降低、反應(yīng)遲緩、注意力不夠集中等，嚴(yán)重影響其日常生活、工作，甚至超過軀體功能障礙[8]。故早期識(shí)別CAS患者并發(fā)POCD相關(guān)危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

本研究中，年齡≥65歲、合并高血壓、合并高脂血癥、焦慮情緒、有動(dòng)脈粥樣硬化史、重度頸動(dòng)脈狹窄是CAS患者并發(fā)POCD的高危因素。原因在于：①高齡患者心肌細(xì)胞與血管老化，存在竇房結(jié)內(nèi)起搏細(xì)胞數(shù)量明顯更低、傳導(dǎo)系統(tǒng)變性等問題，再加上高齡患者血管迂曲相對(duì)嚴(yán)重，增加支架、腦保護(hù)裝置置入難度，再者此類患者易合并心血管疾病如高血壓等，易出現(xiàn)腦組織缺血、血栓中斷血流供應(yīng)等情況，腦細(xì)胞易處于慢性缺氧、缺血狀態(tài)，易誘發(fā)POCD[9-10]。②高血壓患者血壓長期處于高水平狀態(tài)，可改變腦細(xì)胞微環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡的穩(wěn)定性，使腦能量發(fā)生異常改變，能量儲(chǔ)備功能下降，隨著病情進(jìn)展，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦血管透明樣變性，誘發(fā)纖維素樣壞死，造成血管管腔狹窄，減緩腦血流量，大腦灌注明顯減少，易誘發(fā)腦白質(zhì)病變，且高血壓會(huì)影響血管通透性，使其滲出增加，引起炎癥性改變、大量膠質(zhì)細(xì)胞增生，易出現(xiàn)血栓，可致相應(yīng)供血區(qū)域的神經(jīng)元壞死、丟失，進(jìn)而增加POCD發(fā)生可能性[11-12]。③高脂血癥者體內(nèi)大量脂質(zhì)物質(zhì)在血管壁上沉積，可致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，造成血管管腔狹窄甚至阻塞，造成腦血管血流量不足，腦組織灌注明顯減少，氧、葡萄糖等運(yùn)輸受阻，易引起神經(jīng)細(xì)胞壞死等不良情況，增加POCD發(fā)生概率。④焦慮情緒可大量消耗機(jī)體精力，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、失眠等不良情況，誘發(fā)軀體癥狀、腦力疲勞，同時(shí)可改變前扣帶回皮質(zhì)、杏仁核功能、結(jié)構(gòu)與體積，使其發(fā)生異常，均可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)POCD。⑤有動(dòng)脈粥樣硬化史者不穩(wěn)定斑塊脫落易形成微栓子，遠(yuǎn)端小血管受阻，且此類患者一旦受圍術(shù)期血流壓力、高脂血癥、長期炎癥等刺激，易出現(xiàn)動(dòng)脈血管管壁病理性改變，提高動(dòng)脈病變發(fā)生概率，患者認(rèn)知功能會(huì)相應(yīng)受損，而誘發(fā)POCD[13]。⑥重度頸動(dòng)脈狹窄者常伴有遠(yuǎn)端血流塌陷，造成腦組織慢性低灌注而出現(xiàn)缺氧、缺血，抑制局部神經(jīng)元有氧代謝，無氧酵解代償性被激活，造成神經(jīng)元持續(xù)處于低能量狀態(tài)，腦組織細(xì)胞功能正常運(yùn)作受到影響，且患者大腦長期處于低灌注狀態(tài)，易造成腦白質(zhì)變性，引起軸突變性、神經(jīng)膠質(zhì)增生等病理變化，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)受到破壞，均可增加POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

綜上所述，年齡≥65歲、合并高血壓、合并高脂血癥、焦慮情緒、有動(dòng)脈粥樣硬化史、重度頸動(dòng)脈狹窄是CAS患者并發(fā)POCD的高危因素。