楊雪鑫,高連?。ㄊ锥坚t(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京 100069）

肝性腦病（Hepatic Eencephalopathy，HE）是一種主要由代謝紊亂、嚴(yán)重肝功能障礙或紊亂引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙綜合征。肝性腦病可診斷為肝功能異常和有神經(jīng)/精神癥狀的疾病，其中排除其他腦部疾病[1]。從目前對HE治療的研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合相比于單獨(dú)西醫(yī)治療，可以顯著緩解患者的癥狀，減少藥物的副作用，并且比普通藥物更快地切斷疾病向其他器官的傳播。本文以肝腸腦軸理論為基礎(chǔ)，從中醫(yī)病因、病機(jī)、證候分類及治療等方面對HE進(jìn)行綜述，以期更好地利用中醫(yī)藥進(jìn)行防治。

1 中醫(yī)對肝性腦病的認(rèn)識

1.1 對病名的認(rèn)識 中醫(yī)中并沒有“肝性腦病”這一名詞，但是根據(jù)肝性腦病的臨床表現(xiàn)來看，HE屬中醫(yī)學(xué)“昏蒙”、“閉證”、“郁冒”、“譫妄”、“癲狂”、“急黃”與“瘟黃”等范疇。“神昏”一詞在金·成無己《傷寒明理論》中被提出[16]。“暴不知人”、“譫妄狂越”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有記載?！盁嵝霸诠撬?，而腦為髓海，故熱氣從骨髓流入于腦，則身體發(fā)黃，頭腦痛，眉疼，名為腦黃候?！背鲎猿苍健吨T病源候論·卷十二·腦黃候》。

1.2 病因病機(jī)

1.2.1 古代醫(yī)籍對本病病因病機(jī)認(rèn)識 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“濕邪困人，蒙蔽清竅，見神識不爽，困乏嗜臥，頭重如裹，甚則目蒙神昏”“火邪亢盛，則神志不寧，眩暈，耳鳴”。《臨證指南醫(yī)案》中提出：“病在肝膽胃經(jīng)，三陽并而上升，故而火熾則痰涌，心竅為之閉塞?！薄锻飧袦?zé)崞分赋觥皾駸嵫?，將成濁痰蒙蔽心包”[2]。巢元方的《諸病源候論·卷十二·腦黃候》云：“熱邪在骨髓，而腦為髓海，故熱氣從骨髓流入于腦，則身體發(fā)黃，頭腦痛，眉疼，名為腦黃候。” 濕為陰邪易襲陽位，熱為陽邪入心耗氣擾神，陰陽夾雜，使人全身氣機(jī)逆亂，津血精液代謝障礙，繼而聚濕成痰，聚血成瘀，濕熱痰瘀諸邪交雜，互為因果，充斥三焦，日久化熱為風(fēng)為火，上擾神明，元神不寧，氣血不相續(xù)接而致昏厥。由此提示我們古醫(yī)籍主要認(rèn)為HE是由火濕痰邪影響人的腦、心神、氣機(jī)、三焦而導(dǎo)致。

1.2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對肝性腦病病因病機(jī)的認(rèn)識 邱華[3]等人認(rèn)為，本病的病因病機(jī)可概括為：肝脾兩虛，濕、痰、瘀內(nèi)盛，瘀滯成毒，熱毒沉入心包。王明剛[4]等人認(rèn)為，輕度肝性腦病的病機(jī)是脾胃虛弱，痰濕占滿，心腦蒙蔽。趙敏[5]等人研究發(fā)現(xiàn)，HE臨床類型大多數(shù)為毒熱動(dòng)風(fēng)。張永霞[6]認(rèn)為，HE病位于腦部，病機(jī)為邪毒藏臟，瘀熱內(nèi)耗肝陰，使肝火上升，擾神。施維群認(rèn)為本病主要位于心腦，主要病機(jī)為氣逆[7]。潘哲[8]等人認(rèn)為，其病機(jī)主要為：邪氣內(nèi)傳，致心包機(jī)竅不通，心不能主神，或邪內(nèi)閉。

綜上所述，現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為肝性腦病病位在腦，肝膽胃心（病位在腦，波及肝膽胃心）。本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。發(fā)病之初，痰濕、瘀血充盈三焦，擾亂氣機(jī)，蒙蔽腦心；或肝陰內(nèi)耗，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾亂心神；后期表現(xiàn)為患肝病時(shí)間長，而導(dǎo)致傷及腎臟，使得五臟六腑的虛損，致陰陽的分離。

2 從腸論治肝性腦病

2.1 肝腸腦軸的中醫(yī)理論的研究 依據(jù)中醫(yī)理論，肝腸腦生理功能和病理變化存在著密切的關(guān)系[2]。

2.1.1 肝與腸 在肝與腸胃方面，《素問·經(jīng)脈別論》云：食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。《素問·五臟別論》云：胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，故泄而不藏。六腑以通為用。腸道功能和代謝的失調(diào)，腸道的阻塞，大便干燥的堆積，都會(huì)影響肝氣的釋放，說明肝與腸的關(guān)系非常密切。

2.1.2 肝與腦 在肝腦方面，肝主血藏魂，主要是調(diào)節(jié)情緒。腦為元神之府。肝若疏泄不通，則氣機(jī)失衡，陽氣郁滯，久而久之化熱，上疏通竅。大腦不清晰，無法發(fā)揮調(diào)節(jié)全身臟腑功能的作用。

2.1.3 腦與腸 就腦與腸而言，腦是元神的器官，主要調(diào)節(jié)全身器官的生理機(jī)能，需要水谷精微的滋養(yǎng)。若中焦脾胃氣血不足，則痰濕內(nèi)聚，虛火攜帶痰濕侵入腦竅，引起元神不寧，不能通竅，神志不清，記憶力減退，甚至昏厥。

2.2 肝腸腦軸理論的現(xiàn)代研究

2.2.1 “腸肝軸” 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“腸肝軸”理論進(jìn)一步為“腸肝軸”提供了理論基礎(chǔ)。腸道和肝臟在其解剖結(jié)構(gòu)和生物功能上是不可分割的。腸道和肝臟之間解剖關(guān)系的關(guān)鍵是門靜脈。在胚胎起源方面，腸道和肝臟都起源于前腸，而腸道相關(guān)的淋巴細(xì)胞的前體則起源于發(fā)育中的肝臟[13]。在生理?xiàng)l件下[14]，作為免疫反應(yīng)的一部分，腸道會(huì)通過門靜脈向肝臟分泌大量的炎癥細(xì)胞因子，肝臟產(chǎn)生免疫抗原和炎癥因子。病理狀態(tài)下，防御機(jī)制被破壞，腸道黏膜的萎縮性損傷、腸道微生物群的異常、細(xì)菌菌群的不平衡、腸道通透性的增加，能引起肝損傷。因此，細(xì)菌內(nèi)毒素在肝臟免疫細(xì)胞中轉(zhuǎn)移及其被Toll樣受體識別，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。肝功能異常還會(huì)引起腸道功能紊亂，導(dǎo)致惡性循環(huán)[17]?；凇澳c肝軸”的理論，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)是肝臟疾病綜合治療的一個(gè)重要組成部分。肝臟保護(hù)功能和良好的腸道平衡在維持身體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定方面起著重要作用，但是只要兩者的平衡狀態(tài)發(fā)生失衡，病變狀態(tài)就會(huì)立即出現(xiàn)。王融冰教授提出“調(diào)腸治肝”治療慢性重型肝炎，并研制了治療HE的方劑清毒湯[15]，臨床研究證實(shí)取得了很好的療效。

2.2.2 從腸治肝性腦病 生理上肝通過經(jīng)絡(luò)與大腦相連。肝主血，腦主神發(fā)于血，使大腦滋養(yǎng)肝血以清神，發(fā)揮其控制氣機(jī)，調(diào)節(jié)全身臟腑功能的作用。臨床上，遠(yuǎn)視后頭暈?zāi)X脹的癥狀可見于HE[2]。研究[20]顯示，腦-腸軸是一個(gè)雙邊調(diào)節(jié)軸。胃腸道和大腦之間的互動(dòng)是由神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)和腸道微生物群系統(tǒng)維持的[21]。胃腸功能障礙引起的不適反過來會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起疼痛、情緒和行為異常[22]。張思超[9]首次提出“腦腸相通”的理論假說，指出其病機(jī)特點(diǎn)主要是氣的升降異常，導(dǎo)致邪火、痰、瘀等表現(xiàn)。張景洲[10]從多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中得出結(jié)論，包括在肝性腦病中，大腦和腸道是密切相關(guān)的。因此，他從中醫(yī)的整體理論中引入了“腦與腸道聯(lián)合治療”的理論。

3 根據(jù)肝腸腦軸理論，中醫(yī)治療肝性腦病方法

3.1 通腑開竅 毛德文根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出肝、腸、腦三者之間存在著必然的聯(lián)系，主張從“通腑、開竅、護(hù)肝”入手，用大黃湯保留灌腸治療肝性腦病。大黃不僅能提高體液免疫，還具有良好的抗炎活性[29]。劉超[30]等人研究發(fā)現(xiàn)，大黃素不僅可以提高體液免疫，還具有良好的抗炎活性，具有雙向調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的免疫活性及抑制TNF-α、白細(xì)胞介素-10（IL-10）等細(xì)胞因子的作用。研究[3]表明，通腑法可減少毒素產(chǎn)生，阻礙毒素吸收，保護(hù)腸黏膜，保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)膽汁流動(dòng)，減少黃疸。臨床研究[25-26]發(fā)現(xiàn)：中藥灌腸能明顯降低血氨水平，緩解撲翼樣震顫、昏迷等癥狀，使患者清醒，加快肝腦恢復(fù)。廖樹琪[23]等人用大黃湯保留灌腸治療重型肝炎40例。研究表明，大黃湯具有顯著降低腫瘤壞死因子、血清內(nèi)毒素和血氨的作用。王融冰[24]等人的研究中35例用復(fù)方大黃湯灌腸治療的HE患者，在24h內(nèi)排便1-4次后，其意識、精神和病理體征隨血氨下降而下降。陳軍梅[28]等人觀察了大黃乳酸菌泡騰片對A型肝性腦病大鼠腦組織中谷氨酰的影響。結(jié)果表明，大黃乳酸泡騰片降低了大腦中的血氨、腦氨和谷氨酸的水平，并減輕了腦水腫的程度。

3.2 腦腸同治 以“腦腸同治”[11]理論為指導(dǎo)原則，治療輕微型肝性腦病MHE（腸胃積熱證），在臨床上常應(yīng)用麻子仁丸。麻子仁丸具有“瀉熱排毒、行氣通便”之功，與其他藥物合用，通過使腸道變得清潔，進(jìn)而促使在腸道停滯的熱毒之邪能夠從下竅排出。臨床上運(yùn)用毒消肝清丸治療[12]MHE（肝腎陰虛腑實(shí)證）。藥方有“滋補(bǔ)肝腎、泄熱通便”之功，諸藥合用，通過蕩滌腸胃，將停留在腸胃的有害物質(zhì)從下竅排出[31]。

3.3 育陰潛陽 依據(jù)“肝腎同源”“乙癸同源”，薛博瑜[19]等人主張預(yù)防治療HE也要從腎論治，通過滋養(yǎng)腎水腎精來涵養(yǎng)肝陰血，陰長陽藏，而使虛陽不越，陽隨陰長，互存互藏，而陰陽不絕，精氣復(fù)生。故用藥以滋養(yǎng)肝腎為主，大多以滋水清肝飲、一貫煎、蘭豆楓楮湯等加減。

3.4 針刺十三鬼穴 經(jīng)蘇會(huì)玲[18]等人的臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺十三鬼穴對于治療HE也起一定的作用。操作著重強(qiáng)調(diào)手法，除火針及點(diǎn)刺穴位外，其余穴位取捻轉(zhuǎn)瀉法，左側(cè)穴位逆時(shí)針捻轉(zhuǎn)，右側(cè)穴位順時(shí)針捻轉(zhuǎn)，刺激強(qiáng)度宜大，每分鐘捻轉(zhuǎn)80次以上，持續(xù)時(shí)間宜長（每次1min），留針時(shí)間宜短（＜5分鐘）或不留針，針具選用直徑0.30mm，長20-40mm環(huán)球牌不銹鋼毫針，針刺每天2次，療程為7d。針刺十三鬼穴，可調(diào)節(jié)患者的血漿β-內(nèi)啡肽水平，從而減輕患者腦水腫，改善腦功能，促進(jìn)患者神智的恢復(fù)，癥狀改善。另有文獻(xiàn)[27]顯示：針對HE患者，用針刺十三鬼穴14天可糾正腦電圖異常，改善臨床癥狀。說明十三鬼穴具有化痰祛瘀、通腑降濁、醒腦提神的作用，可調(diào)節(jié)腸道菌群、改善胃腸蠕動(dòng)。

4 小結(jié)

HE是由肝功能嚴(yán)重失調(diào)或障礙所致，雖然對于其病因病機(jī)和辨證類型認(rèn)識各有側(cè)重，但中醫(yī)藥在治療本病方面發(fā)揮著重要的作用已經(jīng)是共識，隨著對本病認(rèn)識的不斷深入，依據(jù)肝腸腦軸理論，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治本病將為肝性腦病治療提供新思路。