摘 要：公立醫(yī)院貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，構建以社會效益和經(jīng)濟效益為核心體系全面預算管理體系，是深化醫(yī)改、改善民生的必然要求。文章闡述了公立醫(yī)院全面預算管理的歷史沿革，對預算管理缺陷進行探討，提出基于業(yè)財融合、構建戰(zhàn)略預算優(yōu)化舉措的核心要義，助力公立醫(yī)院完成“三個轉變、三個提高”的總體要求。

關鍵詞：公立醫(yī)院 全面預算 “三個轉變、三個提高”

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）04-249-03

黨的二十大報告特別強調(diào)，“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”“高質量發(fā)展首先體現(xiàn)在更高質量的醫(yī)療服務上面”，明確了公立醫(yī)院在新時代下面臨的新機遇和新挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，高質量的全面預算管理有助于充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務質量，發(fā)揮公立醫(yī)院“壓艙石” 和“穩(wěn)定器”的關鍵核心作用。2018年，《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》標志著公立醫(yī)院全面預算績效管理的開啟了嶄新的時代，國家頂層設計對全面預算管理進行了戰(zhàn)略擘畫。2020年12月31日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》，要求推進全面預算管理工作，著力提升資源使用效率，形成績效考核機制。當前，公立醫(yī)院普遍面臨有限的資源與醫(yī)療事業(yè)高速發(fā)展資源需求之間的矛盾。在公立醫(yī)院高質量發(fā)展的背景下，醫(yī)院通過構建全面預算管理體系，聚焦提升醫(yī)療服務質量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，注重財務精細化管理，加快治理能力現(xiàn)代化進程，實現(xiàn)醫(yī)院管理“三個轉變、三個提高”。

一、公立醫(yī)院全面預算歷史沿革

（一）國外預算發(fā)展的歷程：

1217年英王簽署了《大憲章》，英國議會控制了政府支出的批準權，英國出現(xiàn)了國家層面的預算，預算在英國破土萌芽。隨著第二次工業(yè)革命的興起，1921年企業(yè)預算管理誕生于美國，美國發(fā)布了《預算與會議法案》，法案的頒布為預算管理提供了法律保障。1922年麥金內(nèi)撰寫了《預算控制》，明確了預算管理的概念與職能。歐洲的發(fā)達國家企業(yè)紛紛借鑒，把預算管理應用于企業(yè)管理，杜邦化學和通用汽車公司率先把預算植入企業(yè)經(jīng)營中。

20世紀70年代，零基預算法（ZBB）興起并廣泛應用，預算管理的理論和方法充分的地服務于企業(yè)決策和管理。預算管理向事前延伸，體現(xiàn)了預算管理強大的計劃性。與此同時，世界各國的學者對預算管理開展了系統(tǒng)深入的探討和研究，研究的范疇由財務管理延伸至經(jīng)營管理領域。

美國的公立醫(yī)院通過國家稅收及公共資金提供運營支付。全面預算管理關系著醫(yī)院的生存發(fā)展，管理者要求全面預算方案講求實效，成本預算數(shù)據(jù)精準、定價預算準確。美國醫(yī)院的預算由各級成本中心（如病案室、病房等）提出月度、季度預算，首席財務官審核后，向首席執(zhí)行官匯報。最后，預算提交院級委員會討論審批，經(jīng)董事會批準后執(zhí)行。醫(yī)院所有支出嚴格按照預算項目和金額支付，逐月開展預算分析并撰寫分析報告，形成預算評價。

（二）中國全面預算管理發(fā)展歷程

1911年，清朝頒布《預算冊式及預言》，明確了預算歲入歲初的分類，宣統(tǒng)三年試辦了國家預算。1932年，南京國民政府頒布了《預算法》，實現(xiàn)了預算的法制化，提供了法理依據(jù)。中華人民共和國成立后，國家先后頒布了《關于統(tǒng)一國家財政工作的決定》等規(guī)定，健全了國家預算體系。20世紀80年代隨著改革開放深化，市場進程的提升，中國更加重視全面預算管理。中國企業(yè)把作業(yè)基礎預算、平衡積分卡等預算方法應用于企業(yè)管理中，并將信息技術與網(wǎng)絡技術深度融合，開發(fā)基于動態(tài)情景規(guī)劃的全面預算管理體系。

我國公立醫(yī)院全面預算管理經(jīng)歷了四個階段：一是1949年中華人民共和國成立后，政府對公立醫(yī)院實行統(tǒng)收統(tǒng)支的預算管理，由財政部門按照基數(shù)增減法編制醫(yī)院總預算。二是1988年2月2日，衛(wèi)生部、財政部頒布了《醫(yī)院財務管理辦法》，變革了公立醫(yī)院實行統(tǒng)收統(tǒng)支的預算管理，引入全面預算管理賦能醫(yī)院經(jīng)濟管理。三是2005年，衛(wèi)生部發(fā)布了的《醫(yī)院管理評價指南》、《醫(yī)療機構財務會計內(nèi)部控制規(guī)定》等文件，明確要求全部收支納入公立醫(yī)院預算，要求以“全員”“全額““全程”為全面預算管理的核心，明確了預算控制是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。四是隨著公立醫(yī)院高質量發(fā)展和醫(yī)療資源整合力度的不斷加大，2021年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關于印發(fā)公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》，文件要求健全完善全面預算管理制度，堅持戰(zhàn)略引領，堅持價值導向、堅持公益性的原則，合理分配各類經(jīng)濟資源，全部經(jīng)濟活動納入預算管理。新制度的實施，標志著公立醫(yī)院全面預算管理得到廣泛認同和普遍遵循。

二、問題和不足

（一）全面預算管理不適應高質量發(fā)展的新形勢新要求

隨著醫(yī)改的深入推進，醫(yī)保支付改革、薪酬改革等一系類舉措落地實施，公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化。首先公立醫(yī)院財政性補助收入占醫(yī)院運營成本的比例逐年降低，醫(yī)院發(fā)展所需資源主要靠事業(yè)收入解決；其次，我國實施醫(yī)療保障支付制度改革，病種付費制度已經(jīng)落地生根。環(huán)境的變革對全面預算管理和業(yè)務能力建設提出了新的挑戰(zhàn)，對構建業(yè)財融合的全面預算提出了新的要求。

過去，在項目付費的支付方式下，醫(yī)院通過成本預算擴張帶動預算收入的增加，收支預算通過提升醫(yī)療費用獲得更多的盈余，這也是患者負擔長期居高不下的基礎誘因。隨著，醫(yī)保DRG支付改革全面推進，原有粗放式預算管理已經(jīng)不適應新形勢、新要求。當前，全面預算管理要引入病例組合指數(shù)（CMI）、權重費率（RW）、風險組死亡率、消耗指數(shù)等DRG核心指標，運用預算管理實踐提升效率，把醫(yī)療服務供給模式由粗放型的發(fā)展向集約型轉變。

（二）預算管理與精細化管理轉型升級缺乏有效銜接

公立醫(yī)院在編制預算時憑借過往的經(jīng)驗規(guī)劃業(yè)務量、門診人次、藥占比、耗占比等業(yè)務指標，與DRG核心指標方式缺乏有效貫通。在全面預算考核評價時，與國家三級公立醫(yī)院績效考核的醫(yī)療質量指標、運營指標、持續(xù)發(fā)展指標、滿意度指標缺乏有效對接，無法落實全面預算管理對衛(wèi)生能力提升、衛(wèi)生資源有效利用、醫(yī)保資金合理使用的考核與監(jiān)督作用。

（三）全面預算管理缺乏信息化系統(tǒng)支撐

部分公立醫(yī)院預算管理系統(tǒng)沒有實現(xiàn)拓展數(shù)據(jù)梳理、實時數(shù)據(jù)分析；沒有實現(xiàn)預算管理系統(tǒng)與人力資源、HIS等相關應用系統(tǒng)互聯(lián)互通；預算的編制、執(zhí)行、控制等流程缺乏足夠的實據(jù)支持，降低了預算對業(yè)務的指導作用。同時，預算分析難以獲得多維度業(yè)務數(shù)據(jù)，僅限于財務數(shù)據(jù)的分析，使各個部門的工作業(yè)績不能得到正確的評價。

部分醫(yī)院的預算通過手工的方式編制，預算的執(zhí)行通過人工審核后核銷，導致預算編制以財務部門為主，缺乏歸口部門、業(yè)務部門的深度參與，削弱了預算的權威性和全面性。同時，預算控制缺乏數(shù)據(jù)信息實時監(jiān)控，形成了預算與執(zhí)行兩張皮的頑疾。

（四）全面預算績效管理基礎薄弱

有些醫(yī)院沒有構建預算績效評價體系，沒有建立核心預算績效評價量化指標，預算績效管理目標定位不清。預算目標以年度財務指標為主（如事業(yè)收入、主營業(yè)務成本等短期目標），仍然沿用以收入減去支出后乘以分配系數(shù)的成本核算的績效分配方式。在這種模式下，績效考核與經(jīng)濟收入直接掛鉤，以存粹的經(jīng)濟指標作為預算管理的考核依據(jù)，輕視公益性為代表的醫(yī)療服務效率等非財務性指標，偏離了公立醫(yī)院的價值追求，成為“看病難、看病貴”的主要動因。全面預算績效管理作為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的關鍵切入點，是激勵全院員工完成愿景和使命最重要、最有效的方式。一些醫(yī)院不加辨識的導入工商業(yè)管理理論，偏離預算管理目標的公益性，把公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略引入歧途。因此，有缺陷的預算績效管理目標會錯誤的激勵員工的努力方向和勞動成果。

部分醫(yī)院沒有形成“花錢必問效、無效必問責”的共識，存在著重編制、輕管理，重投入、輕績效的情形。部門重視預算資源的爭取，在資源使用過程中不同程度存在預算資源使用率不高，沒有把每一元錢花在刀刃上。醫(yī)院在預算執(zhí)行數(shù)據(jù)自動獲取和數(shù)據(jù)實時監(jiān)控存在著盲區(qū)，忽視了預算資源的產(chǎn)出效能。

三、對策與趨勢

（一）深刻把握全面預算管理的內(nèi)涵

1.以更高的政治站位，保障全面預算管理走深走實。黨的二十大報告提出要推進健康中國建設，把保障人民生命健康放在戰(zhàn)略位置。公立醫(yī)院首先要落實黨中央、國務院決策部署，踐行初心、擔當使命，從政治高度認識全面預算管理工作重要性。其次要樹立以人民為中心的理念，將“三個轉變、三個提高”作為財務管理的目標和戰(zhàn)略發(fā)展總體目標，在全面預算管理中做到業(yè)務管理和預算管理相結合，社會效益和經(jīng)濟效益相結合，管理創(chuàng)新與高質量發(fā)展相結合。

2.以法治護航，為全面預算管理提供堅實保障。公立醫(yī)院以習近平法治思想為指導，始終注重全面預算管理的規(guī)范化、法治化建設，筑牢全面預算管理的法治理念?！吨腥A人民共和國預算法》《中華人民共和國預算法實施條例》等法律的出臺，強化了預算收入統(tǒng)籌力度，規(guī)范了支出預算管理，加強重大項目的資源保障，實施項目預算的全生命周期管理，全面推進預算績效管理，深入推進預算公開化。

3.以恢宏的視野，謀劃戰(zhàn)略預算大棋局。伴隨著國家醫(yī)改政策穩(wěn)步推進、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展，醫(yī)院容量的不斷整加，公立醫(yī)院面臨醫(yī)療市場越來越復雜，競爭越來越激烈。因此，制定高品質戰(zhàn)略，打造戰(zhàn)略為導向的全面預算管理體系，構建與戰(zhàn)略、愿景緊密銜接的全面預算的尤為重要。醫(yī)院必須在全面預算精準“落子”上下足功夫，才能走活醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展“大棋局”。

（二）強化頂層設計，完善戰(zhàn)略預算管理

公立醫(yī)院正在以“科技興醫(yī)、創(chuàng)新為患”為戰(zhàn)略，堅持管理創(chuàng)新、科技創(chuàng)新的方針，克服管理碎片化的因素，把社會價值和經(jīng)濟價值有機結合，建設社會主義核心價值觀，加強自身能力建設，努力做醫(yī)療事業(yè)高質量發(fā)展的踐行者，為人民群眾提供高質量的醫(yī)療服務。

公立醫(yī)院強化頂層設計，全面預算以戰(zhàn)略為導向，使經(jīng)營活動和醫(yī)院戰(zhàn)略得以溝通。醫(yī)院在戰(zhàn)略目標的指引下，實施運營預算、資本預算和財務預算，通過預算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等一系列的管理工作，實現(xiàn)醫(yī)院社會價值和經(jīng)濟價值最大化。全面預算管理是戰(zhàn)略目標穩(wěn)步落地、高效推進的重要保證，是戰(zhàn)略指引轉變?yōu)橹卫硇艿男袨閷嵺` 。

公立醫(yī)院把戰(zhàn)略目標、戰(zhàn)略方向、戰(zhàn)略任務通過年度全面預算自上而下分解到各個責任中心。同時，各個責任中心把目標分解到各個崗位。通過戰(zhàn)略目標的分解，使得戰(zhàn)略任務成為每個部門、員工的預算目標。全面預算對戰(zhàn)略目標和戰(zhàn)略執(zhí)行的起了橋梁和紐帶的作用。

醫(yī)院以戰(zhàn)略為導向，以部門和崗位權責為依據(jù)，以高效資源配置為核心，把各部門的資源需求與戰(zhàn)略執(zhí)行直接掛鉤，加強全面預算管理的管控力，強化全面預算績效管理對戰(zhàn)略執(zhí)行的考核力度，建設預算績效管理的一體化信息平臺。數(shù)字化、智能化引領高質量全面預算建設，是醫(yī)院戰(zhàn)略執(zhí)行的核心驅動力。

（三）信息化激活全面預算管理的新效能

1.夯實預算管理信息系統(tǒng)的應用基礎。全面數(shù)字化促進全面預算管理轉型升級、提升管理效能。全面預算管理系統(tǒng)應根據(jù)醫(yī)院具體業(yè)務流程定制和改造，提供配置模塊和客戶化工具，實現(xiàn)集約、高效、智能的全面預算管理信息化建設。為適應醫(yī)院精益管理的要求，預算管理系統(tǒng)應具備可裁減性、可擴充性和可移植性，要實現(xiàn)模塊化設計、組件化系統(tǒng)。

2.深化信息化共享服務。醫(yī)院充分運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術，依托HRP系統(tǒng)與全面預算管理系統(tǒng)深度融合，逐步實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務協(xié)同，構建全面預算數(shù)據(jù)共享中心。借助醫(yī)院智能化管理平臺，可以打通預算管理系統(tǒng)與采購管理、資產(chǎn)管理、人力資源管理、績效管理、成本管理等應用系統(tǒng)之間的信息孤島。全面預算管理系統(tǒng)與業(yè)務結合，尤其是財務、業(yè)務、采購、資產(chǎn)等系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)交互、信息共用共享，提升了公立醫(yī)院管理效率和決策能力。

3.提高全面預算管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全保障能力。把數(shù)字化技術與全面預算管理做深度融合，是發(fā)展高質量運營管理的核心。在數(shù)字化發(fā)展的進程中，必須把安全置于信息化的前提。數(shù)字化可以提升管理效率，也可能讓數(shù)據(jù)安全變的極度脆弱。拓展預算管理系統(tǒng)的業(yè)務應用場景，必須筑牢數(shù)據(jù)安全的防線，包括設置清晰地操作權限，嚴格執(zhí)行操作員的權限驗證，抵御外界環(huán)境和人為操作失誤的能力，防止非法用戶侵入的能力。同時，圍繞財務、業(yè)務數(shù)據(jù)安全，系統(tǒng)對關鍵數(shù)據(jù)在數(shù)據(jù)庫后臺進行數(shù)據(jù)加密，進一步提高系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。

（四）以醫(yī)療價值為基礎 推動預算與業(yè)務深度融合

我國正在全面推行病種付費支付制度的改革，公立醫(yī)院以醫(yī)療核心價值管理提高經(jīng)濟效益和社會效益，實現(xiàn)醫(yī)院、患者、醫(yī)療保障機構三方共贏。全面預算的醫(yī)保收入、藥品支出、耗材支出、人員費用、收支結余與DRG管理能力直接呈正相關。

1.在全面預算編制環(huán)節(jié)中要考慮病例組合指數(shù)（CMI），風險組死亡率等指標，通過提升疑難病癥的救治能力突破醫(yī)?？刭M形成的醫(yī)療收入增幅的“天花板”。

2.在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)是把戰(zhàn)略和計劃轉變?yōu)榫唧w的實施程序，是實現(xiàn)預算目標的關鍵步驟。預算執(zhí)行是向醫(yī)療價值要效益，要防止過度檢查、過度用藥，降低藥品、耗材支出，降低病種成本，體現(xiàn)《健康中國2030規(guī)劃綱要》的具體量化內(nèi)容。

3.在全面預算分析環(huán)節(jié)通過病案管理系統(tǒng)分析藥占比、耗占比，深度挖掘用藥信息、分析抗生素使用率、分析高值耗材等信息，開展病種“收支”盈虧分析，為醫(yī)院學科建設和病種結構調(diào)整提供可行性研究。

4.在全面預算考核環(huán)節(jié)要實現(xiàn)績效管理一體化、權責一體化、信息一體化。把國家三級公立醫(yī)院績效考核的醫(yī)療質量指標、運營指標、持續(xù)發(fā)展指標、滿意度指標貫穿預算考核監(jiān)督的全過程。構建預算績效評價結果為導向的預算激勵約束機制。

四、結語

全面預算管理在落實“三個轉變、三個提高”的發(fā)展要求中發(fā)揮著保障支持和戰(zhàn)略支撐的作用。在此背景下，全面預算管理在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的地位和作用也來越重要。公立醫(yī)院通過完善戰(zhàn)略預算管理、預算管理與業(yè)務管理深度融合等方式，實現(xiàn)資源的有效配置和使用，實現(xiàn)公立醫(yī)院高質量發(fā)展戰(zhàn)略目標。

參考文獻：

[1] 徐元元.醫(yī)院全面預算管理[M].企業(yè)管理出版社，2014.

[2] 張培林.公立醫(yī)院預算與績效管理一體化研究的理論與實踐[M].西南師范大學出版社，2021.

[3] 龔巧莉.全面預算管理案例與實務指引[M].機械工業(yè)出版社，2020.

[4] 秦永方，韓冬青，于惠蘭.DRG/DIP病種（組）精益運營管理手冊[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2021.

[5] 吳曉紅.公立醫(yī)院全面預算編制問題分析與對策建議[J].中國醫(yī)院，2022，26（03）：71-73.

[6] 程壽錦，徐立德.全面預算管理視角下公立醫(yī)院預算管理案例分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2021，40（10）：79-83.

[7] 謝鋼，賴妍君，劉濤.全面預算管理推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展的實踐探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2021，19（03）：67-71.

[8] 羅加詳.基于公立醫(yī)院改革下的寧夏某三甲醫(yī)院財務運行評價研究[D].寧夏醫(yī)科大，2015.

（作者單位：天津市腫瘤醫(yī)院 天津 300231）

[作者簡介：劉國棟，男，漢族，天津市人，本科，財務計劃部部長，會計師，研究方向：財務管理。]（責編：若佳）