朱曉云 高霞 王倩 舒奇

大腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一,國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)在其發(fā)布的《2020全球癌癥統(tǒng)計報告》中指出[1],大腸癌僅次于乳腺癌和肺癌,成為位居全球發(fā)病第三位的惡性腫瘤,發(fā)病數(shù)達(dá)193.2萬例,同期大腸癌僅次于肺癌,成為位居全球第二位的腫瘤死因,死亡數(shù)達(dá)93.5萬例。據(jù)IARC報告,中國大腸癌發(fā)病數(shù)達(dá)55.5萬例,位居惡性腫瘤發(fā)病的第二位,死亡數(shù)達(dá)28.6萬例,位居腫瘤死因第五位,魏志敏等報道指出,2004—2018年中國大腸癌粗死亡率呈上升趨勢[2],在上海市金山區(qū),大腸癌自2010年起已成為轄區(qū)居民第三位腫瘤死因,且大腸癌死亡率也隨時間推移呈現(xiàn)上升趨勢[3]。為早期發(fā)現(xiàn)、識別和診斷大腸癌及癌前病變,逐步降低大腸癌未來發(fā)病率和病死率,金山區(qū)自2013年起推動開展了社區(qū)居民大腸癌篩查工作,并不斷健全和完善大腸癌篩查工作機(jī)制和實施流程?，F(xiàn)對2013—2021年社區(qū)居民大腸癌篩查結(jié)果進(jìn)行分析,以期進(jìn)一步優(yōu)化大腸癌篩查流程,提供政府部門大腸癌篩查策略調(diào)整相關(guān)參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

金山區(qū)轄區(qū)50～74周歲常住居民為大腸癌篩查目標(biāo)人群,每年發(fā)動轄區(qū)各街鎮(zhèn)(高新區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對目標(biāo)人群進(jìn)行摸底,特別是掌握每年新滿50周歲和超出74周歲的人群變動情況。對初篩陰性的居民,動員其每三年參加一次大腸癌篩查;對初篩陽性且當(dāng)年未參加腸鏡檢查的居民,由街鎮(zhèn)(高新區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在第二年篩查中將其作為重點對象予以發(fā)動。

1.2 方法

1.2.1 篩查實施 在獲取各自轄區(qū)的目標(biāo)人群后,各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年對目標(biāo)人群開展大腸癌篩查工作,并確保在三年內(nèi)完成對所屬村居委的全覆蓋篩查。采取上海市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一印制的危險度評估問卷調(diào)查(High risk factors questionnaire,HRFQ)和糞便隱血檢測(Fecal occult blood testing,FOBT)兩種方法結(jié)合的方式進(jìn)行初篩,對上述任一方法評估為陽性的居民判定為初篩陽性。通過大腸癌篩查登記信息系統(tǒng)完成初篩居民信息登記,并對初篩居民發(fā)放初篩結(jié)果通知單,初篩陽性居民憑陽性通知單到定點醫(yī)院免掛號接受腸鏡檢查,要求實施全結(jié)腸鏡檢查,對所有息肉樣病變和潰瘍需進(jìn)行活檢,明確病理診斷。腸鏡檢查和活檢結(jié)果通過大腸癌篩查信息系統(tǒng)進(jìn)行登記報告。年內(nèi)各社區(qū)對初篩陽性居民完成一次隨訪,對其診斷性檢查結(jié)果,特別是在非定點醫(yī)院實施的腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行獲取,并錄入到大腸癌篩查信息系統(tǒng)。

1.2.2 質(zhì)量控制 (1)事前質(zhì)控:每年制訂大腸癌篩查實施方案,明確各社區(qū)需完成的初篩數(shù)和考核指標(biāo),包括初篩完成率、結(jié)案率、篩查對象規(guī)范管理率、腸鏡檢查到達(dá)回盲部比例等;(2)過程質(zhì)控:通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)采便器送回提醒、診斷性檢查提醒等功能,通過社區(qū)落實電話或上門提醒,確保每位參加篩查居民完成結(jié)案流程。區(qū)疾控中心每年對各社區(qū)篩查現(xiàn)場進(jìn)行督導(dǎo),并抽取2%危險度評估問卷進(jìn)行填寫質(zhì)控和錄入質(zhì)控,社區(qū)每年對100%危險度評估問卷進(jìn)行質(zhì)控,并完成質(zhì)控記錄。每年市級大腸癌篩查支持中心對轄區(qū)各定點醫(yī)院開展腸鏡檢查、病理讀片和診斷治療等專項質(zhì)控工作,并向定點醫(yī)院和區(qū)疾控中心進(jìn)行質(zhì)控結(jié)果反饋,以提高大腸癌診療質(zhì)量;(3)結(jié)果質(zhì)控:每年由區(qū)疾控中心對大腸癌篩查信息系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控,包括對字段填寫完整性、字段間邏輯關(guān)聯(lián)性予以審核。

1.2.3 統(tǒng)計分析 采用《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》對腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行歸類,包括大腸癌(其中早期為T1-2N0M0,中晚期為排除T1-2N0M0之外的TNM分期)、癌前病變(其中腺瘤含傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤;異型增生含低級別和高級別異型增生;息肉含錯構(gòu)瘤性息肉、無蒂鋸齒狀息肉);利用大腸癌篩查信息系統(tǒng)導(dǎo)出2013—2021年金山區(qū)社區(qū)居民大腸癌篩查數(shù)據(jù),采用Microsoft Access 2010建立調(diào)查問卷、腸鏡檢查、病例報告等3個關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,區(qū)分不同性別、年齡組進(jìn)行數(shù)據(jù)分組,組間率的比較采用χ2檢驗,大腸癌和癌前病變檢出比例變化趨勢采用年度變化百分比(Annual percentage change,APC)指標(biāo)[4],P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別居民大腸癌篩查初篩開展情況

2013—2021年,金山區(qū)50～74周歲常住居民參加大腸癌篩查者為172 244例,初篩陽性41 821例,初篩陽性率為24.28%,其中男性初篩陽性率為25.73%,女性為23.34%,男性和女性初篩陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=127.145,P<0.001);同期,不同年齡組男性初篩陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=141.975,P<0.001),其中以70～74歲組男性初篩陽性率最高(27.14%)。與男性類似,不同年齡組女性初篩陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=128.307,P<0.001),同樣也以70～74歲組初篩陽性率最高(24.67%)(表1)。

表1 2013—2021年金山區(qū)不同性別、年齡組居民大腸癌篩查初篩陽性率

2.2 不同性別居民大腸癌篩查腸鏡檢查參與情況

9年間,41 821例初篩陽性居民中,有16 714例接受了腸鏡檢查,腸鏡檢查參與率為39.97%,其中男性腸鏡檢查參與率為40.28%,女性為39.74%,兩者腸鏡檢查參與率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.258,P=0.262);同期,不同年齡組男性腸鏡檢查參與率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.322,P<0.001),其中50～54歲組腸鏡檢查率最低(30.25%)。與男性類似,不同年齡組女性腸鏡檢查參與率差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=47.479,P<0.001),同樣也以50～54歲組腸鏡檢查參與率最低(27.83%)(表2)。

表2 2013—2021年金山區(qū)不同性別、年齡組居民大腸癌篩查腸鏡檢查參與率

2.3 不同性別居民腸鏡檢查結(jié)果

9年間,16 714例接受腸鏡檢查的初篩陽性居民共診斷大腸癌90例(男性43例,女性47例),其中早期16例(占17.78%),中晚期30例(占33.33%),未分期44例(占48.89%);檢出癌前病變2 974例(男性1 802例,女性11 72例),以管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和絨毛狀腺瘤所占比例最大(89.64%);檢出其他病變3 155例(男性1 563例,女性1 592例),未見異常10 495例(男性3 607例,女性6 888例)。男性和女性在腸鏡檢查診斷結(jié)果分布上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=747.903,P<0.001)。同期,不同年齡組居民在腸鏡檢查診斷結(jié)果分布上差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=111.769,P<0.001),其中隨著年齡的增長,大腸癌檢出比例未呈現(xiàn)明顯升降趨勢(APC=6.663,P=0.808),癌前病變檢出比例則呈現(xiàn)上升趨勢(APC=20.891,P=0.006)(表3)。

表3 2013—2021年金山區(qū)大腸癌篩查腸鏡檢查結(jié)果[n(%)]

3 討論

從金山區(qū)腫瘤發(fā)病監(jiān)測結(jié)果來看,2013—2018年大腸癌發(fā)病率從65.90/10萬逐步上升至67.69/10萬,至2018年大腸癌已成為位居金山區(qū)發(fā)病率男性第二位、女性及全人群第三位的惡性腫瘤。大腸癌作為一種金山區(qū)常見、危害性嚴(yán)重的惡性腫瘤,開展大腸癌篩查,早期發(fā)現(xiàn)、識別和診斷大腸癌可以有效降低病死率及未來發(fā)病率與死亡率。大腸癌篩查技術(shù)已被世界各國廣泛采用。目前,金山區(qū)所采用的大腸癌篩查對象年齡段為50～74周歲,這與Guo等[5]報道的比利時大腸癌篩查目標(biāo)人群年齡段一致,但與Koskenvuo等[6]報道的芬蘭60～69歲、Stoffel等[7]報道的西班牙50～69歲的大腸癌篩查目標(biāo)人群年齡段有所不同,表明各國從各自大腸癌篩查效果評估、經(jīng)濟(jì)承受能力等多方面評估得到的重點關(guān)注的大腸癌篩查目標(biāo)人群年齡分布是不同的。從金山區(qū)大腸癌初篩結(jié)果來看,隨著年齡的增加,男性和女性初篩陽性率均呈現(xiàn)增長趨勢,表明隨著年齡的增長,人群患大腸癌或發(fā)生癌前病變的潛在風(fēng)險隨之增加,因此開展對中老年人群的大腸癌篩查,特別是較高年齡組人群的篩查是很有必要的,不過值得注意的是,50～54歲組人群雖然初篩陽性率較低,但該年齡組腸鏡檢查率也很低,且隨著老齡化進(jìn)程的發(fā)展,每年有越來越多的人新進(jìn)入50歲,對50～54歲人群動員他們參加大腸癌篩查,并提高其腸鏡檢查率也顯得非常重要。

從9年間大腸癌篩查結(jié)果來看,金山區(qū)大腸癌篩查腸鏡檢查參與率維持在40%左右,較廣州珠海區(qū)腸鏡檢查參與率(22.12%)[8]要高,但比蚌埠市(96.88%)[9]則有較大差距。由于腸鏡檢查是診斷大腸癌和癌前病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”,進(jìn)一步提高腸鏡檢查參與率對于提高大腸癌早期診斷率和患者生存率均有重要意義。相關(guān)研究指出[10-12],居民對大腸癌篩查認(rèn)知和接受程度低是導(dǎo)致篩查依從性不高的重要原因,要提高篩查依從性,Gabriel等[13]提出對居民開展大腸癌篩查健康教育是非常重要的措施,Fabrizio[14]和Laird等[15]報道可以在大腸癌篩查中發(fā)揮家庭醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)師助理等人員的作用,提高居民篩查參與度和腸鏡檢查依從性。

與廣州海珠區(qū)及上海寶山區(qū)的報道相似[8,16],金山區(qū)男性大腸癌檢出比例高出女性,不過其中大腸癌早期比例(17.78%)較廣州海珠區(qū)(38.14%)要低,提示我們需進(jìn)一步加強(qiáng)大腸癌篩查定點醫(yī)院臨床診療和病理診斷水平。9年間,隨著年齡的增長,癌前病變檢出比例也隨之升高,這從另一個層面說明開展大腸癌篩查,特別是較高年齡段居民的篩查的必要性,同時也表明更有必要對癌前病變患者落實后續(xù)隨訪和管理工作。

大腸癌篩查工作推進(jìn)至今,其工作流程不斷完善,實施效果也得到肯定,不過其篩查流程及效果評價機(jī)制仍有進(jìn)一步改進(jìn)的空間,包括采用新的篩查策略,如利用社區(qū)門診和體檢等開展機(jī)會性篩查提高大腸癌成本效益[17];采用新的初篩技術(shù),如糞便DNA甲基化檢測提高初篩靈敏度[18];優(yōu)化篩查措施,如建立針對性的大腸癌篩查模型為慢性腸炎患者提供篩查服務(wù)[19];優(yōu)化評價機(jī)制,如改進(jìn)風(fēng)險得分系統(tǒng)以優(yōu)化大腸癌篩查危險度評估機(jī)制[20],建立不同風(fēng)險評估模型以比較篩查效果[21]等,以期為居民提供更為便捷、有效且成本效益更佳的大腸癌篩查服務(wù)。