丁莉 張海偉

案例：糖尿病患者王先生一直在使用降糖藥利拉魯肽，每天1次，雷打不動。但最近身邊的很多糖友都開始打度拉糖肽，一周才1次，王先生也心動了，但又怕換藥后血糖控制不好。

同為糖尿病患者的李先生之前一直用司美格魯肽降血糖，但最近老是買不到藥，想問能不能換成其他同類型的藥。

其實，司美格魯肽、利拉魯肽、度拉糖肽……這類“某某肽”的降糖藥物都屬于GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）。近年來，有8個GLP-1受體激動劑在我國獲批用于臨床治療2型糖尿?。═2DM），分別為艾塞那肽、利司那肽、艾塞那肽周制劑、洛塞那肽、利拉魯肽、貝那魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽。

GLP-1受體激動劑主要通過模擬天然胰高糖素樣肽‐1（GLP‐1）激活GLP‐1受體，以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能夠延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量，從而達到降低血糖的作用。所以案例中的王先生和李先生，在沒有其他禁忌的情況下，是可以更換為其他幾個“肽類”藥物的。

長效制劑僅需一周用藥1次

根據藥代動力學特點，GLP-1受體激動劑可分為短效、長效及超長效制劑。雖然也有口服劑型，但目前臨床上主要使用的是GLP-1受體激動劑的注射劑，下面簡單介紹下這幾種藥物的使用方法。

1.短效制劑

①貝那魯肽：起始劑量為每次0 . 1 m g（50μl），每日3次，餐前5分鐘皮下注射。治療2周后，根據血糖控制情況，劑量可增至每次0.2mg。

②利司那肽：起始劑量為每次10μg，每日1次，任意一餐前60分鐘內皮下注射。連用14日，第15日起增至維持劑量每次20μg，每日1次。

③艾塞那肽：初始劑量為每次5μg，每日2次，早餐和晚餐前60分鐘內皮下注射。治療1個月后，增量至每次10μg，每日2次。

2.長效制劑

利拉魯肽：起始劑量為每日0.6mg，至少1周后增至1.2mg，可在一天中的任意時間進行皮下注射，推薦于每天同一時間注射。根據血糖控制情況，為進一步改善降糖效果，至少1周后可再將劑量增至1.8mg。推薦最大日劑量為1.8mg。

3.超長效制劑

①司美格魯肽：起始劑量為每次0.25mg，一周1次，可在一周內選擇一天任意時間進行皮下注射，無需根據進餐時間給藥，連用4周。之后增至每次0.5mg，一周1次，治療至少4周后可進一步增至每次1mg，一周1次。若治療至少4周后仍需額外的血糖控制，可增至每次2mg，一周1次。推薦最大劑量為每次2mg，一周1次。

②洛塞那肽：起始劑量為每次0.1mg，一周1次，可在一天中任意時間進行皮下注射。若血糖控制欠佳，可增至每次0.2mg，一周1次。

③度拉糖肽：起始劑量為每次0.75mg，一周1次，可在一天中任意時間進行皮下注射。為增強血糖控制可增至每次1.5mg，一周1次

④艾塞那肽微球：為艾塞那肽周制劑，顧名思義，一周1次，可在一天中任意時間進行皮下注射，每次2mg。

暫不推薦1型糖尿病患者使用

整體來說，GLP-1受體激動劑不僅降糖作用顯著，而且能有效減輕肥胖糖尿病患者的體重，因此在近年來越來越受到肥胖的2型糖尿病患者的青睞，甚至被有些人當作減肥“神藥”。事實上，我國目前獲批的減肥藥只有“奧利司他”，用于肥胖或體重超重患者的治療。而GLP-1受體激動劑能夠減輕體重都是針對肥胖的糖尿病患者，對于健康人的研究數據有限，盲目使用此類藥物作為減肥藥會帶來不良后果。

GLP-1受體激動劑也不適合以下糖友：

1.對該類產品活性成分或任何其他輔料過敏者。

2.在有更多臨床數據之前，暫不推薦對1型糖尿病患者使用GLP-1受體激動劑。

3.甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內分泌腺瘤病2型患者。

4.有胰腺炎病史者。在臨床大型研究中，GLP-1受體激動劑治療并未增加急性胰腺炎的發(fā)生風險，但臨床使用中曾報告與GLP-1受體激動劑治療相關的急性胰腺炎不良事件。出于安全性考慮，不推薦有胰腺炎病史患者使用 GLP-1受體激動劑。

根據肝腎功能選擇用藥

那么，對于不存在禁忌癥的糖尿病患者，面對品種繁多GLP-1受體激動劑到底該怎樣選擇呢？

1.合并腎功能不全及肝功能不全的糖尿病患者

大多數糖尿病患者后期都會合并腎功能不全，輕度腎功不全（肌酐清除率≥60ml/min）者，8種GLP-1受體激動劑都可以選擇；中度腎功不全（肌酐清除率30～59ml/min），可以選擇艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、杜拉糖肽；重度腎功不全（肌酐清除率≤30ml/ min），可謹慎使用利拉魯肽和度拉糖肽。

對于輕中度肝功能不全的患者可以選擇司美格魯肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽；嚴重肝功能不全的患者可以選擇司美格魯肽、利司那肽、度拉糖肽。

2.合并心肌梗死、腦卒中的糖尿病患者

心血管疾病是糖尿病患者最主要的死亡原因。利拉魯肽治療可使已確診有心血管危險因素的糖尿病患者的主要不良心血管事件風險顯著下降13%，心血管死亡風險顯著下降 22%，全因死亡風險顯著下降15%。同時利司那肽和艾塞那肽對心血管保護作用也有大數據支持。而司美格魯肽上市時間較晚，還缺乏這方面的數據。

3.合并肥胖的糖尿病患者

GLP-1受體激動劑治療可使超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）的糖尿病患者體重下降2.8kg（2.3～3.4kg）。研究顯示，在原有治療方案基礎上聯合利拉魯肽（1.8mg/d）的減重效果與艾塞那肽（10μg每日2次）相似，優(yōu)于艾塞那肽周制劑（2mg每周1次）和度拉糖肽（1.5mg每周1次）。而司美格魯肽的減重效果又優(yōu)于利拉魯肽。可見，較胖的糖友適合司美格魯肽。同時，這類藥物在使用時有個體差異，體重基數越大的糖友，體重下降越明顯。

總之，GLP-1受體激動劑是目前常用的一類降糖藥，目前在我國獲批上市的有8種，患者不能僅盯著其減肥的效用就盲目選用，具體如何選擇應由專業(yè)醫(yī)生結合患者情況決定，患者應遵醫(yī)囑使用。