韓穎

國家治理體系的現(xiàn)代化建設要求全面加強對社會保障基金監(jiān)管工作的重視，通過科學的監(jiān)管查處醫(yī)療機構內(nèi)外勾結欺詐騙保的行為，形成長效化的監(jiān)管體系，保障能實現(xiàn)對醫(yī)保基金的合理化應用。本文在解讀社會保障基金監(jiān)管特點的基礎上，對科學地開展監(jiān)管工作的措施進行了系統(tǒng)的探索和分析，旨在能通過有效的監(jiān)督管理，全面優(yōu)化社?；鸨O(jiān)管工作的綜合效果，使社?；疬\行管理工作的效能得到進一步改進。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代背景下，我國醫(yī)療服務行業(yè)發(fā)展迅速，而醫(yī)療服務行業(yè)的優(yōu)化和社會大眾健康觀念的提升，使社會大眾接受醫(yī)療服務的積極性明顯地提升，這在一定程度上對原有醫(yī)保支付體系造成了一定的沖擊，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也面臨著一定的發(fā)展困境和挑戰(zhàn)。因此，新時期結合我國社會保障基金監(jiān)管工作的情況，應該全方位加強對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重視，重點對監(jiān)管工作中存在的問題進行處理，構建比較科學完善的監(jiān)管體系，從而提高資金的運行效率，形成監(jiān)管聯(lián)動協(xié)同的工作體系，維護我國社會保障基金的科學合理應用。

一、我國社會保障基金監(jiān)管特點

社?；鸬谋O(jiān)管需要特殊機制的支持，在全面推進社保基金監(jiān)管工作的過程中，各部門的博弈會影響基金監(jiān)管工作的效果，使基金監(jiān)管工作呈現(xiàn)出新的特點和新的規(guī)律。具體結合當前我國基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作的情況加以分析，社會保障基金監(jiān)管工作主要具有以下幾個方面的特點：其一，我國基本醫(yī)療保險實施代理人工作機制。中央文件多次表明我國醫(yī)療保險具有國家單一保險、法定保險和全民保險的特點，由政府直接辦理，具有公益性性質(zhì)，由政府提供統(tǒng)一的經(jīng)辦服務，具有代理人工作機制的性質(zhì)，并且政府能對醫(yī)?；鸬墓芾碚吆痛頇C構提供統(tǒng)一的服務。其二，運行公立為主的醫(yī)療服務供給機制。從醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的基本情況角度進行分析，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中服務供給體制與代理人機制存在相似性，主要是公共部門直接提供服務，政府公辦機構承擔各項工作任務，基金監(jiān)管工作也主要是針對醫(yī)療保障基金相關公辦機構實施統(tǒng)一的監(jiān)管。但是需要注意的是，政府主辦加上存在壟斷地位的情況，會引發(fā)行政權力疊加市場機制方面的問題，造成公立機構利益訴求表達與談判博弈能力增加，也會影響醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對公辦機構的行政約束力，不利于基金監(jiān)管工作的綜合效果?？梢姡覈鐣Ｕ匣鸷歪t(yī)?；鸬谋O(jiān)管存在一定的特殊性，在實際監(jiān)管工作中需要結合具體情況進行分析，制定比較完善系統(tǒng)的基金監(jiān)管工作方案。

二、我國社會保障基金中醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題

我國社會保障金中醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的開展受到廣泛關注，而在長時間推進監(jiān)管工作的過程中，也遇到了一定的問題，對基金運行工作的開展產(chǎn)生了一定的不良影響。具體分析，當前社會保障基金中醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的開展還存在下列問題：

（一）破窗效應問題

在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管領域，破窗效應問題比較明顯。從國家醫(yī)保局成立后針對欺詐騙保專項行動打擊的基本情況看，在欺詐騙保專項治理工作中，查出的騙保行為種類比較多，已經(jīng)形成事實層面的破窗效應。比較惡劣的手段就是無中生有偽造就診記錄、肆意虛假記錄診療項目、藥品等，也存在多級費用、串換項目等方面的問題。并且此類問題是定點醫(yī)療機構和定點藥店的比較常見做法，嚴重影響了醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，甚至會對醫(yī)?；鸬氖褂迷斐梢欢ǖ臎_擊。對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作而言，破窗效應問題的出現(xiàn)主要是受到醫(yī)保處于階段性發(fā)展時期的影響。醫(yī)藥服務監(jiān)管存在較強的復雜性，因此需要加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重視，促進治理工作的優(yōu)化開展，保障能有效規(guī)避此類問題的出現(xiàn)。

（二）摩擦效應問題

在醫(yī)?；鸸ぷ鏖_展中，部門之間的摩擦、制衡也會引發(fā)內(nèi)耗的情況，造成醫(yī)?；鸬氖褂眯芟陆担绊懟鸬木C合利用率。結合當前我國地方反映的基本情況看，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管領域摩擦效應主要是在醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)管工作中，存在職能部門之間的摩擦情況。這主要與職能部門的職責界定不夠清晰、責任追究機制不夠健全等存在直接的關系，并且職能交叉的問題會影響決策的執(zhí)行效果，造成醫(yī)保基金監(jiān)管工作的開展陷入發(fā)展困境，無法形成有效的監(jiān)管組織模式。

（三）選擇效應問題

政府部門在醫(yī)保基金管理工作中，對于不同監(jiān)管方式的選擇會直接影響監(jiān)管工作的效果，只有科學選擇監(jiān)管方式才能提高監(jiān)管質(zhì)量。但是在實際監(jiān)管活動中，一些醫(yī)?；鸨O(jiān)督部門仍然使用比較落后的監(jiān)督方式，查處問題的整體效率偏低。此外，在監(jiān)管工作中存在對民營醫(yī)院藥品加價的情況控制不夠嚴格的情況，結算額度傾向于民營醫(yī)院的問題明顯，也會影響監(jiān)管工作有效性。

（四）懸空效應問題

懸空效應就是政策懸空，政策的執(zhí)行和落實缺乏完善保障機制，造成政策在部門之間空轉，無法有效實施。從醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的情況角度進行分析，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的發(fā)布和實施，現(xiàn)階段醫(yī)保基金的監(jiān)管制度已經(jīng)比較完善，然而在制度的執(zhí)行方面，部分工作人員對新規(guī)定的理解不夠透徹，仍然沿用傳統(tǒng)的管理思想，在監(jiān)管工作中目標定位不夠準確，造成監(jiān)管條例出現(xiàn)懸空的情況。并且，部分地區(qū)在落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策的過程中，主體責任的劃分不夠明確，缺乏有效的問責標準和機制，無法形成良好的約束效果，監(jiān)管工作的開展落實效果不理想，存在形式主義問題，也不利于基金監(jiān)管工作的科學穩(wěn)定發(fā)展。

三、我國社會保障基金中醫(yī)保基金監(jiān)管優(yōu)化對策建議

社會保障基金監(jiān)管工作的開展能保障基金的穩(wěn)定運行，有效提升社會保障工作的綜合效果。因此，針對社會保障基金中醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的基本情況，應該制定比較完善的監(jiān)管優(yōu)化對策，構建比較科學的監(jiān)管體系，促使各項監(jiān)管工作穩(wěn)定開展和高效化落實，全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管工作的穩(wěn)定性，促進各項監(jiān)管工作長遠發(fā)展。

（一）構建完善的利益訴求表達與平衡機制

對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中各方面利益訴求表達和平衡機制進行建設，能平衡各方利益關系，使監(jiān)管部門積極參與到監(jiān)管工作中，制定比較科學的監(jiān)管工作方案，從而科學地處理醫(yī)、患、保三方之間的關系，使各項監(jiān)管工作高效化開展和系統(tǒng)性的創(chuàng)新，真正提升工作的效能。在實際工作中，可以從不同的視角思考利益訴求和表達機制的建設和完善，按照公共管理理論的要求，重點針對醫(yī)保基金監(jiān)管涉及的利益訴求進行分析，并平衡參保者、醫(yī)療服務機構以及相關單位之間的關系，保障能實現(xiàn)三方利益的最大化，在多方談判和博弈的基礎上，使相關利益主體之間能實現(xiàn)均衡化的發(fā)展。這樣就能通過完善利益訴求表達和平衡機制的建構，夯實醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的基礎，使各項工作能得到科學系統(tǒng)的貫徹落實，在監(jiān)管工作中創(chuàng)造巨大的效益。

（二）建構多層次的監(jiān)督監(jiān)察工作機制

完善的社會監(jiān)督機制和監(jiān)管體系，能優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的綜合效果，使各項監(jiān)管工作得到系統(tǒng)性的貫徹落實。在實際工作中，一方面可以發(fā)揮社會力量優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管和服務監(jiān)督工作，在群眾的支持和配合下嚴厲打擊欺詐騙保的行為，保障能在社會范圍內(nèi)形成良好的監(jiān)督工作體系。在實際工作中，可以嘗試建構社會化的監(jiān)督機制和問責機制，整合社會各界的力量共同參與到醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督和監(jiān)管工作中，使輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督和政府治理之間能形成良性互動的關系。另一方面，可以構建系統(tǒng)性的舉報獎勵工作機制，在實際開展監(jiān)督監(jiān)管工作的過程中，對醫(yī)?；馂E用舉報獎勵方面的細則進行明確，確保能調(diào)動各地區(qū)群眾參與監(jiān)管工作的積極性，科學合理地整合社會力量獲取騙保線索、鎖定騙保證據(jù)，保障能彰顯社會化監(jiān)督工作的價值。在此基礎上，要積極開展社會化宣傳工作，強化社會大眾參與醫(yī)?；鹁S護和保障工作的安全責任意識，營造良好的工作氛圍，使社會化多層次監(jiān)督監(jiān)管工作得到科學的貫徹落實，切實提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的整體效果。

（三）引入智能化的基金監(jiān)管體系

在信息時代背景下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的過程中，醫(yī)療資金的使用是比較重要的內(nèi)容，要想構建比較科學的監(jiān)管體系，就應該從不同的視角積極探索醫(yī)療資金的合理化使用，從多角度探索完善監(jiān)管體系的構建，保障監(jiān)管工作的系統(tǒng)貫徹落實。在實際工作中，智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)控體系和監(jiān)管模式的構建，可以將信息技術、大數(shù)據(jù)技術、人工智能技術與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進行系統(tǒng)的整合，充分利用醫(yī)藥學醫(yī)保知識庫、人工智能系統(tǒng)等對醫(yī)?；鹗褂玫娜^程和全場景實施科學的監(jiān)管和控制，確保能形成全覆蓋的審查工作體系，使監(jiān)管工作的效能得到顯著的提升。在智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的作用下，能使醫(yī)保大數(shù)據(jù)審查向全國集中，提高工作效率和效果，并且能系統(tǒng)解讀欺詐騙保行為的特點和趨勢，及時針對可能出現(xiàn)的問題進行預警，降低出現(xiàn)欺詐騙保行為的概率，使醫(yī)保基金監(jiān)管工作的效能得到逐步優(yōu)化。

（四）打造線上線下綜合監(jiān)督管理模式

為了能系統(tǒng)化地改善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的效果，將互聯(lián)網(wǎng)診療體系與地方醫(yī)保協(xié)議管理工作進行緊密融合，在科學開展監(jiān)管工作的過程中，要注意構建線上線下融合的綜合一體化監(jiān)管工作模式，保障能在線上線下服務聯(lián)動的基礎上，借助智能化和數(shù)字化監(jiān)管的支持，使監(jiān)管覆蓋面和控制力度進一步提升。同時，為了避免互聯(lián)網(wǎng)時代醫(yī)保支出出現(xiàn)大規(guī)模增長情況，可以嘗試設計線上醫(yī)保服務“溢價”方面的綜合工作體系，提高線上診療服務個人支付方面的價格，使用線上醫(yī)保支付方面的工作標準，從而通過分級診療工作的開展和線上線下綜合監(jiān)管體系的構建，形成良好的監(jiān)管組織模式，使綜合監(jiān)管體系的建設能取得理想發(fā)展成效。

結語：

綜上所述，我國社會保障基金的科學監(jiān)督和管理是提高資金運行效率，增強社保服務效能的基礎性工作，只有加快立法進程，建設完善的監(jiān)督監(jiān)察工作機制，形成智能化的監(jiān)管工作體系，才能保障監(jiān)管工作的穩(wěn)定運行，形成線上線下一體化的綜合監(jiān)管組織模式。因此，新時期應該全面加強對社會保障基金監(jiān)管工作的重視程度，從不同的視角對監(jiān)管工作的開展進行細化的創(chuàng)新，從而增強監(jiān)管工作的穩(wěn)定性和高效性，使社保資金能實現(xiàn)高效化的運行，能為社會保障工作的開展和社會治理體系的科學構建奠定堅實的基礎。

（作者單位：延吉市審計局）