摘 要：黨的二十大報(bào)告要求“推進(jìn)健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進(jìn)政策。深入開展健康中國行動(dòng)和愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，倡導(dǎo)文明健康生活方式”。慢性病對(duì)人體健康損害極大，且因其發(fā)病率高、不易發(fā)現(xiàn)、不易痊愈等特點(diǎn)，在醫(yī)療體系薄弱的農(nóng)村地區(qū)對(duì)群眾健康造成的危害尤其突出。為進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病防治工作，提高慢性病健康檔案管理在維護(hù)人民群眾身體健康中的應(yīng)用，本文對(duì)慢性病健康檔案管理現(xiàn)狀及改進(jìn)措施進(jìn)行了積極探討。

關(guān)鍵詞：慢性病；健康檔案管理；現(xiàn)狀；改進(jìn)措施

引言

慢性病非傳染性疾病，簡稱慢性病，常見的有高血壓、糖尿病、慢阻肺等，病因復(fù)雜，起病隱匿，病程較長，且病情遷延不愈，不僅給患者的生活質(zhì)量、身體健康及生命安全帶來很大威脅，也給患者和社會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系均等化口號(hào)的提出，慢性病管理早在醫(yī)改之前就已納入到醫(yī)療工作的基本范疇，但是由于醫(yī)療體系不夠完善、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)較為薄弱，慢性病管理工作一直未能得到有效開展。慢性病管理工作中健康檔案的應(yīng)用猶如一個(gè)“空頭支票”，未能得到有效兌現(xiàn)。慢性病患者多為中老年人，目前我國老齡化問題日益突出，慢性病防治工作亟待加強(qiáng)。

1 構(gòu)建慢性病檔案的意義

現(xiàn)階段，我國居民常見慢性病患病率在不斷的增加，必須高度重視社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病防控和干預(yù)體系。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行管理的過程中，慢性病健康檔案主要在社區(qū)進(jìn)行存儲(chǔ)，這不僅可以更好地對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行規(guī)范，為居民慢性病防控予以有力依據(jù)，同時(shí)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行慢性病防治研究很有幫助。

1.1 有效制定慢性病防控策略

慢性病檔案是社會(huì)需要，為居民予以疾病預(yù)防、科研開發(fā)、醫(yī)療實(shí)踐以及質(zhì)量評(píng)價(jià)等服務(wù)。通過構(gòu)建慢性病檔案，并進(jìn)行管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以對(duì)居民的健康狀況進(jìn)行全面了解，從而能夠進(jìn)行更加深入、準(zhǔn)確的服務(wù)。借助重大慢性病防控措施以及健康行為教育，對(duì)患者的知曉率和控制率進(jìn)行提升，可有效減少慢性病發(fā)病率。

1.2 完善社區(qū)服務(wù)功能

為滿足社區(qū)居民的健康需求，需要加速轉(zhuǎn)變綜合醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)施慢病“六位一體”管理。“六位一體”是指集社區(qū)醫(yī)療、健康教育、保健、預(yù)防、計(jì)劃生育服務(wù)、康復(fù)于一體的基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，從而對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的短板進(jìn)行彌補(bǔ)。社區(qū)檔案管理中，通過運(yùn)用電子化管理，可以對(duì)基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系進(jìn)行完善，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)基層居民健康狀況的跟蹤和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展衛(wèi)生服務(wù)。

2 基層慢性病管理中健康檔案應(yīng)用的問題

2.1 信任度低

由于慢性病發(fā)病較緩慢，若不能及時(shí)治療，在發(fā)病晚期容易出現(xiàn)不可逆的后果，嚴(yán)重傷害身體健康。很多時(shí)候，由于慢性病治療耗時(shí)耗力，受經(jīng)濟(jì)因素的影響，不愿在疾病找上門之前定期檢查、預(yù)防，拒絕配合慢性病管理和健康檔案建立等工作，患者對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信任度低。例如，在有的地區(qū)常見慢性病多發(fā)病于心血管、風(fēng)濕等疾病，影響患者正常走路、生活等正常家庭勞動(dòng)?；颊咂毡椴桓抑委?、不知道治療以及如何治療，加上基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一直以來對(duì)慢性病治療及防控工作不到位，致使百姓不愿意配合相關(guān)工作。

2.2 慢性病檔案管理建設(shè)性不強(qiáng)

由于資金投入力度不足、專業(yè)人才匱乏等原因，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以建立完善的慢性病防治體系，難以有效應(yīng)用慢性病健康檔案對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防、篩查，造成基層慢性病檔案管理建設(shè)性不強(qiáng)，整體疾病預(yù)防氛圍較差，意識(shí)不到慢性病防治工作的重要性，以及慢性病健康檔案管理對(duì)于保護(hù)病患健康的重要意義。沒有國家層面進(jìn)行推動(dòng)，慢性病管理及健康檔案應(yīng)用難以真正落實(shí)，慢性病檔案管理建設(shè)工作推進(jìn)“有心卻無力”。

2.3 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整體服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)

由于資金不足，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備投入不到位的問題，醫(yī)療體系落后，基礎(chǔ)設(shè)施老舊；另一方面，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理工作停留于傳統(tǒng)模式，慢性病的提前預(yù)防、篩查工作缺失，服務(wù)中心人員工作缺少活力，服務(wù)意識(shí)不到位、服務(wù)態(tài)度差。而對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題的患者，也多停留于開藥、簡單儀器診斷層面，或是建議患者去市里、省級(jí)單位進(jìn)行治療，難以有效進(jìn)行慢性病的預(yù)防及控制。

3 提升慢性病管理中健康檔案應(yīng)用的策略

3.1 實(shí)施培訓(xùn)及績效考核的激勵(lì)制度

實(shí)施基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作考核激勵(lì)制度。在內(nèi)部建設(shè)上，實(shí)施醫(yī)護(hù)人員公開考核及責(zé)任管理制度?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施患者打分制度，讓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員看病過程包括服務(wù)態(tài)度進(jìn)行綜合評(píng)分，并將慢性病健康檔案管理、信息采集和錄入工作納入醫(yī)護(hù)工作內(nèi)容之中，每個(gè)月或者一季度進(jìn)行績效考評(píng)?？冃Э己藨?yīng)體現(xiàn)激勵(lì)原則，績效考核結(jié)果最終與績效工資、福利及崗位晉升進(jìn)行掛鉤，以此保證相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入、實(shí)時(shí)更新，綜合利用獎(jiǎng)懲機(jī)制提升醫(yī)護(hù)人員的工作積極性及服務(wù)意識(shí)，提升區(qū)域電子健康檔案管理的覆蓋率及信息完整性，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的規(guī)范化管理。此外，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)的目的是增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度以及專業(yè)能力，并通過培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性病預(yù)防、治療重要性的認(rèn)識(shí)。利用培訓(xùn)可補(bǔ)充醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性病發(fā)展、病癥及治療等方面的專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員治療過程對(duì)病患心理的支持性工作，以提高衛(wèi)生院慢性病的管理及健康檔案應(yīng)用。

3.2 建立醫(yī)防融合的慢性病長效健康檔案管理機(jī)制

為有效實(shí)施地區(qū)慢性病防治工作，合理利用慢性病健康檔案在慢性病治療及防控工作中的作用，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立起長期的慢性病健康檔案管理機(jī)制。例如，可針對(duì)不同種類慢性病建立3-5年的慢性病患者健康檔案管理，對(duì)患病人員實(shí)施提前預(yù)防、定期跟蹤、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療的一體化防治手段，完善實(shí)施慢性病健康檔案管理機(jī)制。農(nóng)村地區(qū)人口老齡化較為嚴(yán)重，需要對(duì)老齡群體實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測與篩查，并建立無死角的人口慢性病信息大數(shù)據(jù)系統(tǒng)。一方面，對(duì)農(nóng)村人口身體情況進(jìn)行綜合咨詢、重點(diǎn)篩查，例如，對(duì)有家族遺傳病史的或已去醫(yī)院就診存在基礎(chǔ)性疾病的人員，詳細(xì)錄入相關(guān)信息，包括病人信息、發(fā)病史、病癥、用藥及治療情況、身體康復(fù)狀況，將信息上傳至衛(wèi)生院慢性病管理系統(tǒng)，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性治療；另一方面，對(duì)身體較為健康，無各項(xiàng)基礎(chǔ)疾病的人員，也要詳細(xì)錄入其基本信息、身體各項(xiàng)指標(biāo)情況，以為慢性病防治工作提供有效參考。

3.3 成立市縣一體化慢性病治療團(tuán)隊(duì)

由于地區(qū)資金投入不足，缺乏物力、人力對(duì)相關(guān)慢性疾病進(jìn)行篩查及防控，組建衛(wèi)生服務(wù)中心人才隊(duì)伍、實(shí)施專業(yè)化配備有一定難度。由于人口的逐漸城鎮(zhèn)化，完善建立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系、實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村慢性病健康檔案管理機(jī)制全覆蓋需要一定時(shí)間，也需要大量資金投入，因此有必要在建設(shè)市、縣級(jí)醫(yī)院垂直到基層的慢性病防治體系，對(duì)發(fā)現(xiàn)的較為嚴(yán)重的疑難雜癥，可交由市里、省里醫(yī)院治療，對(duì)于慢性病患者進(jìn)行診療并制定個(gè)性化健康干預(yù)治療，建立包括市縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)在內(nèi)的療聯(lián)合體，進(jìn)行一對(duì)一、一對(duì)多式綁定，開展縱向深入診治服務(wù)?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可與上級(jí)單位合作，組建市、縣、鄉(xiāng)層級(jí)共同合作的專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，檔案建立工作中，由衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)初步的檔案建立、健康診斷及篩查工作，并將信息上傳到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級(jí)市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行備份建檔，篩查出的重點(diǎn)患者、重點(diǎn)病癥由市里的專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合診治，根據(jù)患者自愿選擇基礎(chǔ)性診治和到市縣治療的方式，對(duì)處于病癥前期的人員實(shí)施在線問診專業(yè)咨詢等方式進(jìn)行預(yù)防治療。平時(shí)工作中市縣級(jí)醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生院實(shí)施垂直管理和專業(yè)化培訓(xùn)，以做好慢性病健康檔案管理的常態(tài)化工作。

3.4 加大宣傳力度，提升患者知曉度和參與度

只有慢病患者對(duì)慢病健康檔案的內(nèi)涵和價(jià)值有清晰的認(rèn)識(shí)，讓患者能夠改變對(duì)慢病健康檔案的認(rèn)知，提升患者的認(rèn)同度和參與度，才能對(duì)慢病健康檔案進(jìn)行更好的利用。由此可見，對(duì)象不一樣，使用的宣傳方式也是不一樣的，如通過開展對(duì)老年人的健康教育或健康講座，使用針對(duì)老年人的網(wǎng)絡(luò)等新媒體。對(duì)大眾傳播媒介進(jìn)行充分的利用，積極地宣傳慢性病防治知識(shí)。在日常生活中，對(duì)慢性病預(yù)防知識(shí)進(jìn)行滲透，從而能夠幫助人們養(yǎng)成良好的健康行為以及生活方式。衛(wèi)生相關(guān)部門要構(gòu)建權(quán)威的慢性病信息知識(shí)發(fā)布平臺(tái)，對(duì)健康信息進(jìn)行定期發(fā)布，通過對(duì)健康專欄的開設(shè)，對(duì)慢性病防治知識(shí)進(jìn)行積極傳播。

3.5 探索健康檔案多渠道利用

慢性病健康培訓(xùn)項(xiàng)目只有借助多種方式運(yùn)用才能充分發(fā)揮其價(jià)值。目前，慢病健康檔案的使用比較有限，主要用于定期健康檢查和復(fù)診。單一的利用方式極大的制約了慢性病健康檔案的價(jià)值，需要對(duì)慢性病健康檔案多樣化的利用方式進(jìn)行不斷探索。首先，慢性病健康檔案可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的健康教育、講座、咨詢等活動(dòng)中進(jìn)行應(yīng)用。其次，慢性病健康檔案還需要與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行有效地結(jié)合。合同約定醫(yī)務(wù)人員選用慢性病健康檔案。慢性病健康檔案被認(rèn)為是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工具，還能夠提高服務(wù)質(zhì)量和效率。三是能夠以慢性病健康檔案為橋梁和紐帶，探索社區(qū)——醫(yī)院一體化管理慢病。

3.6 基于大數(shù)據(jù)的慢性病管理

政府和行政部門需要進(jìn)一步加大相關(guān)政策和制度的制定，其中包含明確各價(jià)值主體的權(quán)責(zé)以及共享標(biāo)準(zhǔn)，可以更加明確電子病歷、電子健康檔案及相關(guān)慢性病數(shù)據(jù)在醫(yī)療APP上的侵權(quán)、濫用和侵犯隱私行為。規(guī)范和監(jiān)督信息系統(tǒng)建設(shè)和信息質(zhì)量行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定。內(nèi)部建設(shè)方面，借助加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和資金投入，進(jìn)一步實(shí)施醫(yī)務(wù)人員數(shù)字化培訓(xùn)及相關(guān)能力考核和績效激勵(lì)，確保數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)更新。在數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)方面，統(tǒng)一各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)性以及連續(xù)性，從而能夠?qū)崿F(xiàn)電子病歷與相關(guān)信息在院內(nèi)進(jìn)行互聯(lián)互通，進(jìn)一步增強(qiáng)電子病歷、健康檔案和個(gè)人健康信息的傳輸共享。在增強(qiáng)個(gè)人健康數(shù)據(jù)與衛(wèi)生行政部門對(duì)接方面獲取相應(yīng)的效果。

4 結(jié)束語

綜上所述，由于農(nóng)村地區(qū)資金投入力度有限、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員服務(wù)意識(shí)較差、群眾對(duì)慢性病預(yù)防工作意識(shí)不到位和缺少相關(guān)專業(yè)人才等結(jié)構(gòu)性原因，農(nóng)村衛(wèi)生院慢性病檔案管理工作亟待進(jìn)一步改進(jìn)?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過培訓(xùn)、納入績效考核等方式提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意識(shí)，并通過建立慢性病長效健康檔案管理機(jī)制，實(shí)施以防為主、以治為輔、防治結(jié)合的慢性病檔案管理，最后通過與市縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合，采取重點(diǎn)防治篩查等方式，完善健康檔案建設(shè)水平及進(jìn)行慢性病預(yù)防。

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作者簡介：胡芳（1972—），大學(xué)學(xué)歷，山東省慢性病醫(yī)院（山東省康復(fù)中心）館員，從事檔案管理工作。