陳晶晶 黃凌霄 鐘銘晨 胡雪艷 陳聰

[摘要] 目的 探討不同手術方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）的療效。方法 選取2015年6月至2020年6月在溫州市人民醫(yī)院住院并行手術治療的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者共78例進行回顧性分析，按手術方式不同分為宮腔鏡組（宮腔鏡下子宮瘢痕憩室電切術，n=13）、陰式組（經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室修補手術，n=35）和宮腹腔鏡組（宮腹腔鏡聯(lián)合子宮瘢痕憩室修補手術，n=30），對3組術中出血量、住院時間、住院費用、治療效果等進行比較。結果 宮腔鏡組的住院時間最短，術中出血量、住院費用均最少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3組的好轉率、治愈率、有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 3種手術方式治療CSD均具有良好的有效性，宮腔鏡手術在術中出血量、住院時間以及住院費用等方面更具優(yōu)勢。

[關鍵詞] 剖宮產(chǎn)瘢痕憩室；剖宮產(chǎn)瘢痕憩室分級；手術治療；療效比較

[中圖分類號] R711.74? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.010

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of different surgical methods in the treatment of cesarean scar diverticulum （CSD）. Methods A total of 78 patients diagnosed with cesarean scar diverticulum and treated with surgery in Wenzhou People's Hospital from June 2015 to June 2020 were selected for retrospective analysis. According to different surgical methods， they were divided into the hysteroscopic group （hysteroscopic electrocutting of uterine scar diverticulum， n=13）， the transvaginal group （transvaginal repair of uterine scar diverticulum， n=35）， and the hysterolaparoscopic group （laparoscopic repair of uterine scar diverticulum， n=30）， compared intraoperative bleeding， hospital days， hospital costs and therapeutic outcomes in the three groups. Results The intraoperative bleeding， hospitalization cost and hospital stay were the least in the hysteroscopic group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the improvement rate， cure rate， and efficiency rate of the three groups （P>0.05）. Conclusion All the three surgical methods have good effectiveness in the treatment of CSD. Hysteroscopic surgery has more advantages in intraoperative blood loss， hospitalization time and hospitalization cost.

[Key words] Previous cesarean scar defect; Cesarean scar diverticulum grading; Surgery; Comparative effectiveness

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD），是行子宮下段剖宮產(chǎn)手術后子宮下段切口愈合不良造成肌層缺損而形成的一個與宮腔相通的憩室[1]。CSD患者常伴有不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等，同時可能出現(xiàn)盆腔炎、慢性盆腔痛、痛經(jīng)、不孕等并發(fā)癥，需及時治療[2]。CSD主要是子宮下段肌層解剖學變化，目前的藥物治療也只能夠暫時改善臨床癥狀，無法從根源上解決問題，所以臨床上只有通過手術方式來恢復子宮正常結構，才有可能徹底改善癥狀。目前臨床手術方式以微創(chuàng)為主，包括宮腔鏡手術、宮腹腔鏡手術、陰式手術等，臨床上對于術式的選擇尚存在爭議。本文旨在分析3種手術方式的利弊，為臨床術式選擇提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2015年6月至2020年6月在溫州市人民醫(yī)院住院并行手術治療的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者共78例，按手術方式不同分為宮腔鏡組（宮腔鏡下子宮瘢痕憩室電切術，n=13）、陰式組（經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室修補手術，n=35）和宮腹腔鏡組（宮腹腔鏡聯(lián)合子宮瘢痕憩室修補手術，n=30）。納入標準[3]：①既往曾行子宮下段剖宮產(chǎn)手術，剖宮產(chǎn)術前月經(jīng)周期、月經(jīng)期、月經(jīng)量均正常，術后才出現(xiàn)經(jīng)期延長或者月經(jīng)血淋漓不盡等癥狀；②經(jīng)陰道三維超聲顯示子宮下段既往剖宮產(chǎn)術瘢痕處存在液性暗區(qū)并與宮腔相通，此處子宮肌層厚度減少。③患者均已簽署知情同意書。排除標準：①其他子宮器質性病變引起的不規(guī)則陰道流血者；②其他系統(tǒng)疾病對手術不耐受者；③術中探查未發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室者。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究批準（倫理審批號：KY-2022-284）。

1.2? 方法

1.2.1? 宮腔鏡手術[4]? 宮腔鏡下電切環(huán)將剖宮產(chǎn)瘢痕憩室周邊組織環(huán)形切除，同時電凝憩室內(nèi)增生的血管和憩室周邊出血點。

1.2.2? 陰式手術[5]? 分離膀胱宮頸間隙，探及子宮峽部凹陷處，探針從子宮頸探入子宮峽部后定位憩室上屆、下界，切除憩室瘢痕組織后進行縫合，第1層橫行間斷縫合肌層，第2層內(nèi)翻褥式縫合外1/3肌層。探針再次探查剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱處是否消失，并確認縫線未穿過子宮后壁。

1.2.3? 宮腹腔鏡手術? 進腹后打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露剖宮產(chǎn)瘢痕，置入宮腔鏡，宮腔鏡下定位瘢痕憩室上下界，退出宮腔鏡，完全切除憩室部位瘢痕組織，第1層橫行間斷縫合肌層，第2層內(nèi)翻褥式縫合外1/3肌層，再次置入宮腔鏡檢查，未見子宮峽部憩室。

1.2.4? 剖宮產(chǎn)瘢痕憩室分級? 國內(nèi)外最新的研究將CSD根據(jù)臨床癥狀及其憩室大小，將CSD分為3個級別：綜合評分為2～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度[6]。其中，根據(jù)殘存子宮肌層的厚度及百分比，陰道超聲檢查殘存子宮肌層的厚度>2.5mm、殘存子宮肌層百分比>50%均評1分；殘存子宮肌層百分比20%～50%評2分；超聲檢查殘存子宮肌層的厚度≤2.5mm、殘存子宮肌層百分比<20%均評3分。根據(jù)子宮其他瘢痕個數(shù)，≤1個評0分，>1個評1分。根據(jù)剖宮產(chǎn)次數(shù)，≤1個評0分，>1個評1分。根據(jù)月經(jīng)情況，正常評0分，異常評1分。

1.3? 觀察指標

比較術中出血量、住院天數(shù)、住院費用、術后并發(fā)癥等；分別于患者術后3個月、6個月、12個月、24個月進行復查隨訪，了解癥狀改善情況；經(jīng)陰道超聲檢查子宮下段恢復情況，以及再生育情況。治愈：CSD的臨床癥狀消失；好轉：CSD的臨床癥狀較術前明顯改善；無效：CSD的臨床癥狀無改變[6]。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；好轉率=好轉人數(shù)/總人數(shù)×100%；有效率=治愈率+好轉率[7]。

1.4? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。首先用Kolmogorov-Smirnov Z方法作正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，3組間差異比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計量資料，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數(shù)獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分數(shù)）[n（%）]表示，組間比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 臨床資料比較

3組患者年齡、體質量指數(shù)、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室分級分數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術中出血量宮腔鏡組最少，住院時間宮腔鏡組<宮腹腔鏡組<陰式組，住院費用宮腔鏡組<陰式組<宮腹腔鏡組；差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術中均無大出血、子宮穿孔、膀胱或腸道損傷等并發(fā)癥發(fā)生，見表1。

2.2? 術后療效及再生育情況比較

術后隨訪1個月、3個月、6個月、12個月、24個月時，3組患者好轉率、治愈率及有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。陰式組有5例患者術后再妊娠，其中1例行人工流產(chǎn)，4例患者妊娠至足月行剖宮產(chǎn)分娩，過程順利，均未發(fā)生子宮破裂情況，見表2。

3? 討論

CSD治療分為藥物及手術治療，但是藥物治療普遍效果不理想，容易復發(fā)且長期用藥難以堅持，同時藥物的不良反應多。手術治療是CSD治療不容忽視的內(nèi)容，特別是對于年輕且有生育要求的患者。CSD病因尚不明確，有研究認為任何能夠影響剖宮產(chǎn)切口愈合的因素，如貧血、手術時機、術中縫合方法、感染等均可能造成剖宮產(chǎn)瘢痕不同程度的缺陷[7]。故而再次手術治療CSD的時候也需考慮術后療效的問題。手術治療包括宮腔鏡手術、開腹手術、腹腔鏡手術、經(jīng)陰道手術等。開腹手術治療創(chuàng)傷大、恢復慢，患者難以接受，目前不作為首選治療方法[4]，而宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、經(jīng)陰道手術這3種微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、恢復快，逐漸被推廣。本研究對3種CSD微創(chuàng)手術治療進行對比，以進一步研究哪種微創(chuàng)手術更優(yōu)，為臨床上手術方式的選擇提供了參考。

宮腔鏡手術是將憩室邊緣四周組織環(huán)形電切除，從而易于積蓄的經(jīng)血流出，同時電凝出血點及憩室內(nèi)增生血管，減少不規(guī)則出血情況，所以對于瘢痕憩室的癥狀改善效果不錯，但宮腔鏡手術并不能修復子宮肌層，甚至有可能使之更加菲薄，再次妊娠的時候需要警惕子宮瘢痕處破裂的風險[3]。而腹腔鏡手術和陰式手術不僅能夠切除剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的瘢痕組織，還能縫合修復子宮瘢痕肌層。張寧寧等[8]對52例剖宮產(chǎn)瘢痕憩室行宮腔鏡及腹腔鏡手術，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術出血量、住院時間及費用均較低，差異有統(tǒng)計學意義，而有效率兩者差異無統(tǒng)計學意義。胡佩等[9]對宮腔鏡組、腹腔鏡手術和陰式手術3組患者進行術后隨訪12個月治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。本研究收集了78例行3種不同手術方式患者的臨床資料并進行24個月的隨訪，宮腔鏡手術術中出血量、住院時間、住院費用均最低，差異有統(tǒng)計學意義，而3種手術方式有效率比較差異無統(tǒng)計學意義。說明宮腔鏡電切術出血少、術后住院時間短、費用低，且有效率與其他2種手術相比差異不大。本研究中也發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術組中貧血患者較多，可能是因為經(jīng)期延長至貧血的CSD患者雖然沒有生育要求，但CSD的癥狀嚴重影響其生活質量，經(jīng)藥物治療后效果不佳，所以更愿意選擇宮腔鏡手術治療。對于無生育要求的CSD患者，手術治療的目的主要是改善子宮下段切口愈合不良而造成的不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等癥狀。宮腔鏡手術相比腹腔鏡及陰式手術，創(chuàng)傷小、術后住院時間短、費用低、恢復快[10]，在無生育要求的CSD患者中接受度更高。

腹腔鏡手術除了能夠修補子宮下段肌層，同時也能夠比較全面探查患者盆腹腔情況，分離盆腔粘連等。經(jīng)陰道手術修復憩室也是治療CSD的有效方法，更微創(chuàng)，更直觀，且無限特殊器械縫合，對于有生育要求患者而言，腹腔鏡手術及陰式手術等修補性的手術可能更適合[11]。而腹腔鏡或者陰式手術哪個有效率更高，仍存在爭議。胡佩等[9]的研究發(fā)現(xiàn)對宮腔鏡組、腹腔鏡手術和陰式手術有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Van等[12]對經(jīng)腹腔鏡、陰式和宮腔鏡手術治療CSD進行分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術的有效率高于陰式手術和宮腔鏡手術。二者研究結果不同，可能是因為二者的研究均未考慮納入研究的患者的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室大小及分級分數(shù)組成的不同可能導致總體有效率的不同。而本研究將納入的腹腔鏡手術及經(jīng)陰道手術患者的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室分級分數(shù)進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，并對CSD患者進行了24個月隨訪，發(fā)現(xiàn)陰式手術住院費用明顯低于宮腹腔鏡手術，差異有統(tǒng)計學意義，但3組的好轉率、治愈率、有效率比較，治療效果相當，差異無統(tǒng)計學意義，這或為經(jīng)濟相對不寬裕的患者選擇手術方式的時候提供參考。腹腔鏡手術中組織縫合較困難，需由有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行[13]，陰式手術也有局限性，如手術視野暴露較困難，二者均需待子宮下段縫合創(chuàng)面愈合后才能再次妊娠；創(chuàng)面愈合也有不確定性，仍有形成憩室的可能。本研究中陰式手術CSD患者中有5位患者術后再妊娠，其中1位行人工流產(chǎn)，另4位患者均行足月剖宮分娩，過程順利，均未發(fā)生子宮破裂情況，而腹腔鏡組暫時未有再妊娠情況，但差異無統(tǒng)計學意義。目前再妊娠患者數(shù)量不多，需進一步延長隨訪時間。

本研究將治療CSD的3種手術方式進行比較，為臨床手術方式的選擇提供了參考。但本研究存在一定的局限性，首先本研究為單中心回顧性真實世界臨床數(shù)據(jù)的研究，選擇患者時可能存在入院偏倚，人群代表性不足，需要增加其他地區(qū)或其他醫(yī)院的患者。同時需延長隨訪時間，從而對3種手術術后再妊娠情況，及妊娠后的并發(fā)癥等做進一步的臨床驗證。

綜上所述，宮腔鏡手術、陰式手術宮及宮腹腔鏡手術治療CSD均有效，宮腔鏡手術在術中出血量、住院時間以及住院費用等方面更具優(yōu)勢，可作為無生育要求CSD患者的首選治療。陰式手術較宮腹腔鏡手術費用更低，可作為有生育要求、經(jīng)濟不富裕的CSD患者首選。

[參考文獻]

[1]BIJ de VAATE A J， van der VOET L F， NAJI O， et al. Prevalence， potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section： systematic review[J]. Ultrasound Obst Gyn， 2014， 43（4）： 372382.

[2]TOWER A M， FRISHMAN G N. Cesarean scar defects： an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding other gynecologic complications[J]. J Minim Ivas Gyn， 2013， 20（5）： 562572.

[3]陳思蕾， 王丹丹， 楊清. 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的修復與妊娠安全[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2018， 34（1）： 811.

[4]SIPAHI S， SASAKI K， MILLER C E. The minimally invasive approach to the symptomatic isthmocele-what does the literature say？ a step-by-step primer on laparoscopic isthmocele-excision and repair[J]. Curr Opin Obst Gyn， 2017， 29（4）： 257265.

[5]陳玉清， 常亞杰， 姚書忠. 陰式手術在子宮切口瘢痕憩室治療中的應用[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2012（8）： 626628.

[6]陶峰， 周穎， 胡衛(wèi)平， 等. 子宮切口瘢痕憩室的研究進展[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2014， 49（1）： 6466.

[7]張多多， 郎景和， 朱蘭. 剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷診治進展[J]. 協(xié)和醫(yī)學雜志， 2020， 11（2）： 191195.

[8]張寧寧， 王光偉， 楊清. 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室52例的臨床診治分析[J]. 生殖醫(yī)學雜志， 2017， 26（4）： 331 335.

[9]胡佩， 朱海斌. 三種手術方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的療效對比[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2019， 13（3）： 161164.

[10]ABACJEW-CHMYLKO A， WYDRA D G， OLSZEWSKA H. Hysteroscopy in the treatment of uterine cesarean section scar diverticulum： a systematic review[J]. Adv Med Sci， 2017， 62（2）： 230239.

[11]陳思蕾， 王丹丹， 楊清. 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的修復與妊娠安全[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2018， 34（1）： 811.

[12]VAN DER VOET L F， BIJ DE VAATE A M， VEERSEMA S， etal. Long-term complications of cesarean section. The niche in the scar： a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[J]. BJOG， 2014， 121（2）： 236244.

[13]李琳， 王金娟. 兩種不同縫合方式修補剖宮產(chǎn)切口憩室的療效分析[J]. 中華醫(yī)學雜志， 2020， 47： 37843787.

（收稿日期：2022–08–24）

（修回日期：2022–12–23）