劉儒斌 李盛杰 黃傳江 崔友強(qiáng)

[摘要] 目的 分析合并大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）受累的煙霧病患者腦梗死部位分布特點(diǎn)與預(yù)后情況。方法 選取2014年4月至2022年3月于山東省千佛山醫(yī)院就診的110例梗死型煙霧病患者作為研究對象，通過CT或MRI檢查確定患者腦梗死半球數(shù)量（n=136）和梗死部位，根據(jù)大腦后動(dòng)脈是否受累將梗死半球分為受累組（n=40）和非受累組（n=96），并對兩組大腦半球梗死部位進(jìn)行比較分析；記錄患者一般基線資料，通過電話方式對患者進(jìn)行隨訪，采用改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRs）量表對患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，根據(jù)mRs評分將隨訪患者分為預(yù)后良好組（mRs≤2分）和預(yù)后不良組（mRs≥3分），并對兩組患者的預(yù)后情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 與非受累組相比，受累組合并顳葉和枕葉梗死的概率更高，且受累組預(yù)后相對更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 合并大腦后動(dòng)脈受累的煙霧病患者更容易出現(xiàn)顳葉和枕葉梗死，且預(yù)后相對更差。

[關(guān)鍵詞] 煙霧?。淮竽X后動(dòng)脈；梗死部位；預(yù)后

[中圖分類號] R743? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.001

[Abstract] Objective To analyze the distribution characteristics and prognosis of cerebral infarction in moyamoya disease patients with posterior cerebral artery （PCA） involvement. Methods From April 2014 to March 2022， 110 patients with infarcted moyamoya disease treated in Shandong Provincial Qianfoshan Hospital were analyzed. The number of cerebral infarct hemispheres （n=136） and the site of infarction were determined by CT or MRI. According to whether the posterior cerebral artery was involved， the infarct hemispheres were divided into the involved group （n=40） and the non-involved group （n=96）， and the infarct sites of the two groups were compared and analyzed. The general baseline data of patients were recorded， and the patients were followed up by telephone. Modified Rankin scale （mRs） was used to evaluate the recovery of neurological function. According to mRs score， the patients were divided into good prognosis group （mRs≤2） and poor prognosis group （mRs≥3）， and the prognosis of the two groups was compared and analyzed. Results Compared with the non-involved group， the probability of temporal lobe and occipital lobe infarction in the involved group was higher， and the prognosis in the involved group was relatively worse， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Moyamoya disease patients with posterior cerebral artery involvement are more likely to have temporal and occipital infarction， and the prognosis is relatively worse.

[Key words] Moyamoya disease; Posterior cerebral artery; Infarction site; Prognosis

煙霧?。╩oyamoya disease， MMD）是一種顱內(nèi)血管進(jìn)行性狹窄以致閉塞的慢性腦血管疾病，主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈末端和（或）大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部，同時(shí)腦底出現(xiàn)代償性異常血管網(wǎng)[1]。既往認(rèn)為MMD主要累及顱內(nèi)前循環(huán)血管，但有研究報(bào)道，21.7%～59.8%的MMD患者在首次診斷時(shí)就合并大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）狹窄[2-4]，而作為側(cè)支循環(huán)血供重要來源的PCA一旦受累（狹窄或閉塞），極有可能影響患者腦梗死部位分布及預(yù)后情況，然而目前對這方面的相關(guān)報(bào)道比較少，因此本研究中分析了PCA受累對MMD患者腦梗死部位分布與預(yù)后的影響。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2014年4月至2022年3月于山東省千佛山醫(yī)院住院治療的110例煙霧病患者為研究對象，其中男50例，女60例。通過CT或MRI確定患者腦梗死半球數(shù)量（n=136）和梗死部位，根據(jù)梗死半球同側(cè)的PCA是否受累，將梗死半球分為受累組（n=40）和非受累組（n=96）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)顱腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查確診為煙霧?。虎谌朐汉笮酗B腦CT或MRI檢查確診為腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血患者；②存在晚期癌癥、免疫系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者[5]；③存在顱腦外傷、顱腦手術(shù)史的患者。PCA受累定義：①患者行DSA、MRA或者CTA檢查提示PCA局部管腔內(nèi)徑明顯小于其近、遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑，提示存在局部狹窄；②因血管閉塞導(dǎo)致PCA遠(yuǎn)端分支突然減少或消失。本研究經(jīng)過了山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號：【2022】倫審字（S608）號）]，所有患者均知情同意。

1.2? 方法

記錄患者的臨床信息，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、入院時(shí)改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRs）、鈴木分期、PCA受累情況、腦梗死部位（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、小腦、腦干、間腦）、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血同型半胱氨酸、手術(shù)情況。通過電話方式對患者進(jìn)行隨訪，記錄患者隨訪時(shí)mRs評分、出院后服用抗血小板藥物情況。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；傾向性得分匹配（propensity score matching，PSM）排除混雜因素的影響后，采用Kaplan-Meier法對兩組患者的預(yù)后情況進(jìn)行分析，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 梗死部位比較

與非受累組相比，受累組合并顳葉和枕葉梗死的概率高于非受累組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組的額葉、頂葉、島葉、小腦、腦干、間腦部位梗死概率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 受累組與非受累組預(yù)后比較

PSM排除混雜因素對患者預(yù)后的影響后，采用Kaplan-Meier法對兩組患者預(yù)后情況進(jìn)行比較分析，共22對患者最終得以匹配（受累組22例患者，非受累組22例患者），Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與非受累組相比，受累組的患者預(yù)后相對更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.495，P=0.034），見表2、圖1。

3? 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并PCA受累的MMD患者出現(xiàn)顳葉和枕葉梗死的概率較高。之前的研究顯示，在患有PCA狹窄的MMD患者中，經(jīng)常在枕葉和后分水嶺區(qū)發(fā)現(xiàn)腦梗死[6]，另外也有相關(guān)研究證明了PCA的受累可增加短暫性腦缺血發(fā)作和（或）前循環(huán)、后循環(huán)區(qū)域腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[7]，Saito等[8]報(bào)道了6例MMD患者在首次就診時(shí)發(fā)現(xiàn)PCA分布區(qū)域存在嚴(yán)重缺血現(xiàn)象，本研究結(jié)果與其相似。其原因主要考慮PCA作為MMD患者重要的側(cè)支循環(huán)來源，通過側(cè)支分流作用為前循環(huán)供血并維持腦血流灌注相對穩(wěn)定，鈴木分期越高，前循環(huán)血管狹窄越嚴(yán)重，由PCA側(cè)支血流提供的灌注就越重要，但這也意味著前循環(huán)血管狹窄越嚴(yán)重，由PCA產(chǎn)生的分流作用就越嚴(yán)重，導(dǎo)致PCA正常灌注區(qū)域的腦組織血流量減少。PCA正常的MMD患者尚能通過PCA的代償性擴(kuò)張來維持后循環(huán)灌注區(qū)域的血流，而對于合并PCA受累的患者，其本身PCA分布區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)就處于不穩(wěn)定狀態(tài)，前循環(huán)血管的嚴(yán)重狹窄或閉塞會(huì)進(jìn)一步加重PCA的分流，導(dǎo)致PCA正常分布區(qū)域的腦組織面臨著更加嚴(yán)重的缺血甚至梗死。此外，相關(guān)研究顯示，即使是標(biāo)準(zhǔn)的前循環(huán)旁路手術(shù)也可以通過改善枕葉相關(guān)癥狀來改善患者的臨床狀況[3，9]，也就是說，前循環(huán)血管手術(shù)不僅可以改善前循環(huán)血供，還可以改善后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。因此，本研究認(rèn)為MMD患者前循環(huán)血管狹窄和慢性閉塞往往導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)大量開放以及PCA代償性的增粗，而對于合并PCA狹窄或閉塞的患者來說，PCA灌注區(qū)域的側(cè)支血管必然開放，前循環(huán)旁路手術(shù)后腦灌注壓的改善，可能反過來為PCA區(qū)域提供側(cè)支血流，另外也可以減少從后循環(huán)到前循環(huán)的竊血現(xiàn)象，從而減輕后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)壓力，這使得PCA正常灌注區(qū)域的灌注得以改善。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)PCA受累不僅會(huì)增加MMD患者顳葉和枕葉梗死的概率，還會(huì)影響梗死患者的長期預(yù)后。相對于PCA正常的MMD患者，PCA狹窄或者閉塞的患者，其長期預(yù)后相對更差，這主要考慮為PCA發(fā)生狹窄或者閉塞改變后，來自PCA的側(cè)支循環(huán)代償能力將大大減低，而這些側(cè)支血管對維持整個(gè)腦組織血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定發(fā)揮著重要作用，尤其是梗死部位周圍的缺血半暗帶。Muraoka等[10]認(rèn)為，兒科MMD患者若合并PCA受累，其血流動(dòng)力學(xué)容易呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，這也許是MMD患者癥狀反復(fù)發(fā)作的原因之一。此外，鈴木分期主要反映了前循環(huán)血管狹窄程度和局部煙霧血管分布，對后循環(huán)的描述相對較少，但隨著對疾病的進(jìn)一步認(rèn)識，越來越多的研究者注意到了后循環(huán)，尤其是PCA在MMD整個(gè)病程中的作用[11-12]。李魁元等[13]建立了一個(gè)新的后循環(huán)分級方式，并證明了該后循環(huán)代償分級不僅與鈴木分期相關(guān)，還與術(shù)前局部腦組織灌注水平相關(guān)。此外，Zhang等[14]也分別建立不同的分級系統(tǒng)來描述PCA的狹窄程度，并嘗試與鈴木分期等相關(guān)因素結(jié)合，建立一個(gè)新的評級系統(tǒng)。目前針對PCA狹窄所建立的后循環(huán)手術(shù)越來越多的被提及，如枕動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈吻合術(shù)[2，15]。Hishikawa等[16]的研究結(jié)果顯示，即使在標(biāo)準(zhǔn)的外科血運(yùn)重建后，有PCA狹窄的MMD患者的臨床結(jié)果仍然要比沒有狹窄的患者差。在接受標(biāo)準(zhǔn)前循環(huán)旁路手術(shù)后，約10%的MMD兒童發(fā)生圍手術(shù)期缺血性卒中，PCA狹窄是圍手術(shù)期缺血性腦卒中強(qiáng)有力的預(yù)測因素之一[10]，本研究認(rèn)為MMD患者行旁路手術(shù)后，圍手術(shù)期內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)都發(fā)生了較大的變化，手術(shù)過程中側(cè)支循環(huán)血管遭受的創(chuàng)傷性損傷及手術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)的立即變化導(dǎo)致圍手術(shù)期高梗死風(fēng)險(xiǎn)。對于MMD患者發(fā)生PCA狹窄的現(xiàn)象，考慮可能有以下幾個(gè)原因：①PCA作為MMD患者側(cè)支循環(huán)的重要來源，長期的高血流負(fù)荷導(dǎo)致PCA受損，最終引起PCA狹窄，這在疾病后期、前循環(huán)血管嚴(yán)重狹窄的情況下更加明顯；②MMD原發(fā)性病理改變從頸內(nèi)動(dòng)脈末端逐漸向周圍血管擴(kuò)散，隨著時(shí)間的進(jìn)展，最終導(dǎo)致PCA受累。目前，相關(guān)研究也已經(jīng)證實(shí)，MMD是一種非特異性免疫炎癥性疾病，炎癥細(xì)胞以及炎癥因子在MMD發(fā)病中起著重要作用[17-18]，但PCA狹窄或閉塞是由血流動(dòng)力學(xué)受損所致還是原發(fā)性病理改變進(jìn)展導(dǎo)致，仍需要進(jìn)一步研究。

此外，雖然本研究中尚未發(fā)現(xiàn)胚胎型后交通動(dòng)脈（通常存在PCA的P1段狹窄），但相關(guān)研究表明，MMD患者側(cè)支循環(huán)主要來自PCA的P2段[5，19]。Ohkura等[20]將MMD患者的PCA狹窄閉塞部位分為P1型（接近PCA的P1段部分，包括胚胎型后交通動(dòng)脈）和遠(yuǎn)端型（遠(yuǎn)離PCA的P2段部分），結(jié)果顯示PCA狹窄閉塞部位的分布在梗死半球和其他半球類型之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是，無論是胚胎型后交通動(dòng)脈伴發(fā)的PCA的P1段狹窄，亦或是原發(fā)性P2段狹窄，由于后循環(huán)血流通路的方向性以及側(cè)支循環(huán)血管主要來自P2段，致使狹窄閉塞部位的分布在患者梗死方面的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本研究結(jié)論仍然適用于這類患者。另外，雖然本研究中部分患者存在致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（如血脂偏高），但考慮煙霧病與煙霧綜合征的鑒別至今仍然缺乏特征性的分子標(biāo)志物和客觀指標(biāo)，其鑒別主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性，而大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無明顯差異[21]，且目前相關(guān)研究也已經(jīng)證實(shí)部分煙霧病患者血管病理可見脂質(zhì)沉積，脂質(zhì)代謝在MMD發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[21-22]。

綜上，PCA受累對患者腦梗死分布、圍手術(shù)期并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期預(yù)后都會(huì)產(chǎn)生重要的影響，早期識別這些因素，積極采取相應(yīng)的防治措施，對減少圍手術(shù)期并發(fā)癥以及改善患者的臨床預(yù)后尤為重要。本研究結(jié)果顯示，合并大腦后動(dòng)脈受累的煙霧病患者更容易出現(xiàn)顳葉和枕葉梗死，且預(yù)后相對更差，對于這類患者，希望能有更加完善的診療措施，以便促進(jìn)患者的臨床結(jié)局，改善患者的臨床預(yù)后，但考慮本研究也受樣本量少等因素的制約，得出的結(jié)論仍需要更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]SUZUKI J， TAKAKU A. Cerebrovascular "moyamoya" disease. Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain[J]. Arch Neurol， 1969， 20（3）： 288299.

[2]KAZUMATA K， KAMIYAMA H， SAITO H， et al. Direct anastomosis using occipital artery for additional revascularization in moyamoya disease after combined superficial temporal artery-middle cerebral artery and indirect bypass[J]. Oper Neurosurg （Hagerstown）， 2017， 13（2）： 213223.

[3]MIYAMOTO S， KIKUCHI H， KARASAWA J， et al. Study of the posterior circulation in moyamoya disease. Clinical and neuroradiological evaluation[J]. J Neurosurg， 1984， 61（6）： 10321037.

[4]MIYATAKE S， MIYAKE N， TOUHO H， et al. Homozygous c.14576G>A variant of RNF213 predicts early-onset and severe form of moyamoya disease[J]. Neurology， 2012， 78（11）： 803810.

[5]LIU Z W， HAN C， ZHAO F， et al. Collateral circulation in moyamoya disease： a new grading system[J]. Stroke， 2019， 50（10）： 27082715.

[6]HISHIKAWA T， TOKUNAGA K， SUGIU K， et al. Assessment of the difference in posterior circulation involvement between pediatric and adult patients with moyamoya disease[J]. J Neurosurg， 2013， 119（4）： 961965.

[7]KURODA S， ISHIKAWA T， HOUKIN K， et al.Clinical significance of posterior cerebral artery stenosis/ occlusion in moyamoya disease[J]. No Shinkei Geka， 2002， 30（12）： 12951300.

[8]SAITO H， KASHIWAZAKI D， UCHINO H， et al. Specific clinical features and one-stage revascularization surgery for moyamoya disease with severe cerebral ischemia in the territory of posterior cerebral artery[J]. Acta Neurochir （Wien）， 2021， 163（2）： 583592.

[9]MIYAMOTO S， KIKUCHI H， KARASAWA J， et al. Study of the posterior circulation in moyamoya disease. Part 2： Visual disturbances and surgical treatment[J]. J Neurosurg， 1986， 65（4）： 454460.

[10]MURAOKA S， ARAKI Y， KONDO G， et al. Postoperative cerebral infarction risk factors and postoperative management of pediatric patients with moyamoya disease[J]. World Neurosurg， 2018， 113： e190e199.

[11]YAMADA I， HIMENO Y， NAGAOKA T， et al. Moyamoya disease： evaluation with diffusion-weighted and perfusion echo-planar MR imaging[J]. Radiology， 1999， 212（2）： 340347.

[12]YAMADA I， MURATA Y， UMEHARA I， et al. SPECT and MRI evaluations of the posterior circulation in moyamoya disease[J]. J Nucl Med， 1996， 37（10）： 1613 1617.

[13]李魁元， 李紅偉， 楊波， 等. 煙霧病的后循環(huán)分級與手術(shù)療效及灌注的相關(guān)性[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志[J]. 2022， 25（3）： 265269.

[14]ZHANG Q， ZHANG D， WANG R， et al. Clinical and angiographic features of patients with moyamoya disease and the p.R4810K heterozygous variant[J]. World Neurosurg， 2016， 90： 530538， e3.

[15]KIMIWADA T， HAYASHI T， SHIRANE R， et al. Posterior cerebral artery stenosis and posterior circulation revascularization surgery in pediatric patients with moyamoya disease[J]. J Neurosurg Pediatr， 2018， 21（6）： 632638.

[16]HISHIKAWA T， TOKUNAGA K， SUGIU K， et al. Long-term outcomes in adult patients with ischemic- type moyamoya disease involving posterior circulation[J]. Acta Neurochir （Wien）， 2014， 156（9）： 17451751.

[17]HUANG S， GUO Z N， SHI M， et al. Etiology and pathogenesis of moyamoya disease： an update on disease prevalence[J]. Int J Stroke， 2017， 12（3）： 246253.

[18]KIM E H， YUM M S， RA Y S， et al. Importance of RNF213 polymorphism on clinical features and long- term outcome in moyamoya disease[J]. J Neurosurg， 2016， 124（5）： 12211227.

[19]ZHENG S， GE P， SHI Z， et al. Clinical significance of ultrasound-based hemodynamic assessment of extracranial internal carotid artery and posterior cerebral artery in symptomatic and angiographic evolution of moyamoya disease： a preliminary study[J]. Front Neurol， 2021， 12： 614749.

[20]OHKURA A， NEGOTO T， AOKI T， et al. Stenotic changes of the posterior cerebral artery are a major contributing factor for cerebral infarction in moyamoya disease[J]. Surg Neurol Int， 2018， 9： 105.

[21]KURODA S， FUJIMURA M， TAKAHASHI J， et al. Diagnostic criteria for moyamoya disease—2021 revised version[J]. Neurol Med Chir （Tokyo）， 2022， 62（7）： 307312.

[22]周鵬飛. 基于蛋白質(zhì)組學(xué)的煙霧病血清生物標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證[D]. 南昌： 南昌大學(xué)， 2021.

（收稿日期：2022–11–02）

（修回日期：2022–12–10）