【摘要】為了研究DRG支付改革對醫(yī)院經(jīng)濟管理的影響與對策，為全面實施DRG提供有力保障。本文通過查閱現(xiàn)有文獻，首先對DRG進行了概述，其次從服務流程、收支模式、績效考核、醫(yī)保管理及臨床路徑五方面分析了DRG支付改革對醫(yī)院經(jīng)濟管理的影響，最后從構(gòu)建DRG支付改革保障體系、提升病案管理質(zhì)量、成立運營助理的團隊、精細化管理及控制醫(yī)院成本、推進成本核算信息化五方面探討了DRG支付改革對醫(yī)院經(jīng)濟管理對策，旨在提高醫(yī)院經(jīng)濟管理效能、促進醫(yī)院優(yōu)質(zhì)發(fā)展。

【關鍵詞】DRG支付改革；醫(yī)院；經(jīng)濟管理

前言

在醫(yī)療體制不斷改革背景下，DRG支付改革承擔著較大歷史重擔，通過DRG進行醫(yī)保支付的方式，能有效降低醫(yī)院管理的難度，提升醫(yī)務人員的滿意度。而經(jīng)濟管理在醫(yī)院的運營效率提升中起著關鍵作用，對增強醫(yī)療質(zhì)量尤為重要，是新醫(yī)改背景下醫(yī)院落實現(xiàn)代管理制度重要的抓手?；诖耍嚓P人員應深入分析DRG支付改革對醫(yī)院經(jīng)濟管理的影響，并根據(jù)DRG支付改革不斷優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟管理工作，加快醫(yī)院現(xiàn)代化建設進程，促進醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展。

一、DRG概述

DRG是病例組合的分類方案之一，其基礎為主要診斷，在全面考慮性別、年齡、轉(zhuǎn)歸、出院、并發(fā)癥等一系列疑難程度及資源消耗影響因素的基礎上，對患者疾病診斷進行劃分，依據(jù)診斷組管理其醫(yī)療行為及醫(yī)保支付的一種方法。相比依據(jù)項目付費方式，DRG為醫(yī)院管理方式、運營管理支付根本變革，能綜合評價醫(yī)療服務的能力、效率和質(zhì)量，對有效提高醫(yī)療資源的利用率、縮短患者住院天數(shù)、降低患者診治費用方面起著關鍵作用。DRG支付改革改變了以往看病多支付就多的傳統(tǒng)局面，將管理者目光真正聚焦在醫(yī)院實際運行的層面，并通過優(yōu)化流程、控制成本、考核績效、精細管理等方式，有效降低不同病例組治療的費用，醫(yī)院收益空間則為此費用和支付標準差額[1]。

二、DRG支付改革對醫(yī)院經(jīng)濟管理的影響

（一）服務流程

在醫(yī)院經(jīng)濟管理中應用DRG，可起到經(jīng)濟杠桿作用，既能對醫(yī)院內(nèi)部的成本控制起到健全作用，而且能優(yōu)化服務的流程，對以往床位及患者數(shù)量盲目增加、住院不達標等增長性收入傳統(tǒng)手段進行優(yōu)化，并逐步過渡至學科建設、診治疑難病例和發(fā)展特色等優(yōu)質(zhì)的管理方式，在減輕患者負擔的同時，優(yōu)化服務的效率和服務的流程。

（二）收支模式

DRG支付改革這一方式以病種歸類作為付費的依據(jù)，與患者的實際花費沒有關聯(lián)。通過分析DRG支付改革以前支付方式可知，患者消費、醫(yī)生診療、材料及藥品類別等均會對治病成本產(chǎn)生影響，最終出現(xiàn)同病而不同費的現(xiàn)象。以腔隙腦梗死這一診斷疾病為例，住院病例最高治療費用可達14903.39元，影響的具體指標因素包括平均住院天數(shù)、藥物占比和醫(yī)療耗材的占比，使得治病成本不一。而DRG支付改革通過分組病種和打包付費等方式，能夠科學提升患者康復的速度，有效降低其住院的天數(shù)，進而合理控制治病的成本。同時，DRG支付改革模式下，檢查、材料和藥品均屬于成本的范疇，這三類的費用相對較高，科室的純收益較低。因此，為確保成本結(jié)構(gòu)具有合理性，醫(yī)生往往會尋找有效措施及辦法對成本進行有效管理，確?？剖铱色@得最大收益，從而促進醫(yī)院精細發(fā)展。

（三）績效考核

在供給側(cè)改革持續(xù)深入背景下，作為管理新型工具，DRG分組體系的工作量已不再是績效考核重要的指標，而以操作復雜度、病種難易程度為考核指標量化依據(jù)，增強績效考核合理性、公正性和科學性。因此，在考慮現(xiàn)代醫(yī)院及科室發(fā)展趨勢的基礎上，原有績效考核的體系無法匹配其發(fā)展，要想實現(xiàn)創(chuàng)新的目標，DRG支付改革下績效考核的改革已是大勢所趨。以DRG支付改革入組中“化學治療惡性增生疾病，不伴極重度伴隨癥和并發(fā)癥”為例，DRG的權重為0.3，住院天數(shù)約5.68d，在DRG支付改革下績效考核中，化療科的收益處在虧損的狀態(tài)。鑒于此，科室應對病種進行合理優(yōu)化，平衡好考核各項指標，在充分發(fā)揮專業(yè)特長的同時，為DRG支付奠定堅實基礎，進而增加每床的日收益，有效提升科室收入[2]。

（四）醫(yī)保管理

在實施DRG支付改革后，因醫(yī)保支付的價格依據(jù)病案組進行區(qū)分，而導致出現(xiàn)同病同價現(xiàn)象，但就同樣疾病而言，醫(yī)院等級越高，人力成本、治療成本相較較低等級醫(yī)院存在著較大差異，迫使等級高的醫(yī)院轉(zhuǎn)向疑難病癥診療，以充分體現(xiàn)其高技術和高水平，而慢性病、多發(fā)病和常見病多項中等的等級醫(yī)院、基層醫(yī)院轉(zhuǎn)變，對看病難、看病貴、患者集中大醫(yī)院等問題起到了有效緩解作用。可見，DRG支付改革能促使各個等級醫(yī)院充分發(fā)揮出應有作用，為醫(yī)院的管理者明確自身定位及發(fā)展目標提供有力保障。

（五）臨床路徑

就醫(yī)院傳統(tǒng)臨床路徑而言，無法在醫(yī)院各科室中順暢進行，由于科室會在考慮自身利益的基礎上，不斷增加檢查、藥品等各個項目，且在醫(yī)療服務中的價格改革無法真正體現(xiàn)出技術價值及人員勞務的價值。而在DRG支付改革下，以技術水平的難易程度和病種的難度作為核心的指標，可有效凸顯出服務價格在勞動價值中的回歸意義。臨床路徑優(yōu)化既對DRG支付改革良性運行起著關鍵作用，也對醫(yī)生醫(yī)療行為規(guī)范、學術水平提升和專業(yè)技術鉆研起著有效激勵作用。

三、DRG支付改革對醫(yī)院經(jīng)濟管理的對策

在DRG支付改革下，多家醫(yī)院與開始了試點實施工作，這舉措說明醫(yī)療改革已逐步深化至醫(yī)療保障的領域，且改革付費制度這一行為，已成為醫(yī)保系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)運行關鍵支撐。鑒于此，醫(yī)院應加強與各部門協(xié)調(diào)，在深挖潛力及發(fā)揮效能的基礎上，推進DRG支付改革持續(xù)優(yōu)化，促進醫(yī)院經(jīng)濟管理精細發(fā)展，提高經(jīng)濟管理現(xiàn)代化水平，從而實現(xiàn)患、醫(yī)、保三方可共贏局面。

（一）構(gòu)建DRG支付改革保障體系

（1）成立DRG支付改革小組。醫(yī)院的主管領導可帶頭成立DRG支付改革小組，由物價、核算及運營成本等辦公室具體執(zhí)行，在總體協(xié)調(diào)的基礎上，研究并制定項目的框架，并對研究內(nèi)容進行豐富，以完成DRG病種及醫(yī)療項目的成本測算，對收費標準及實際成本差距進行分析，以分析結(jié)果作為根據(jù)，為醫(yī)療定價提供指導性建議，同時改進及優(yōu)化財政補償?shù)姆桨竅3]。（2）成立評價及評審辦公室。醫(yī)院可集骨干人員成立集病案、醫(yī)務、住院和質(zhì)控服務為一體的評價及評審辦公室，讓其定期組織部門會議，對DRG執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)問題進行收集整合，通過研討找尋問題的解決方法，以確保政策有效落實、工作有序推進。（3）核算病種成本。醫(yī)院可以DRG分組原則為依據(jù)，對臨床路徑之下的DRG病種進行成本核算工作，應用核算數(shù)據(jù)構(gòu)建同類病例臨床路徑，以此優(yōu)化診療的流程，為疾病支付標準制定提供可靠依據(jù)。在核算時，可依據(jù)治療費、材料費、化驗費、檢查費、藥品費和其他費用等明確核算范圍，掌握病種成本的關鍵數(shù)據(jù)，在做到不降低服務質(zhì)量基礎之上，減少投入的人力及物力等。

（二）提升病案管理質(zhì)量

在DRG支付改革下，醫(yī)院病案質(zhì)量重要性已上升至前所未有高度，病案的質(zhì)量會對DRG支付結(jié)果產(chǎn)生影響，因此需不斷提升病案管理的質(zhì)量。首先，通過培訓及宣傳，使醫(yī)生意識到準確填寫病案首頁重要性，增強醫(yī)生的質(zhì)量意識和責任心；其次，就病案室的工作人員而言，需加大學習、培訓力度，提高其對于疾病編碼敏感度和熟悉度，讓其能及時發(fā)現(xiàn)和糾正不準確或者錯誤編碼，為嚴格把關病案質(zhì)量奠定堅實基礎。同時，醫(yī)院可依據(jù)病案管理質(zhì)量優(yōu)劣程度制定獎懲制度，以增強工作人員積極性；最后，醫(yī)院可應用病案質(zhì)控、智能編碼等工具獲得準確的編碼，更好地保障病案管理的質(zhì)量。通過上述方式，不僅能完善醫(yī)院診斷體系和編碼體系，有效提升病案管理質(zhì)量真實性、準確性和完整性，而且能確保DRG支付改革有序進行。

（三）成立運營助理的團隊

醫(yī)院的人才類型較為多樣化，不同醫(yī)院有著各自特殊化、周期性的發(fā)展規(guī)律，因此醫(yī)院可在分析整體需求的基礎上，對自身發(fā)展進行宏觀調(diào)整，通過選拔極具創(chuàng)造力且年輕人員來成立運營助理的團隊，為DRG支付改革提供有力保障。在充分培訓DRG支付改革中運營所涉及各業(yè)務流程之后，可將運營助理進行細分，將其分為信息專項小組、資產(chǎn)專項小組、績效專項小組和醫(yī)保物價組，且與臨床對應科室深入對接及溝通，以全面掌握科室運營所存在問題。另外，醫(yī)院可借鑒多學科的診療方式，構(gòu)建出多職能部門協(xié)同參與運營體系，通過院領導辦公會形式實現(xiàn)快速解決目標，這不僅降低了醫(yī)用耗材的占比，提升了耗材管控水平，而且強化了運營分析及科室發(fā)展，增強了醫(yī)療各個關鍵環(huán)節(jié)的順暢度，讓精細管理做到有據(jù)可依、可查。實踐證明，通過成立運營助理的團隊，可解決以往上百個邊緣化問題，在優(yōu)化各科室資產(chǎn)配置的同時，達到有效利用資產(chǎn)的目標[4]。

（四）精細化管理及控制醫(yī)院成本

在醫(yī)院的財務計算中，成本核算為重要計算方法之一，其屬于財務事后管理，會存在算管分離及滯后性等現(xiàn)象。因此，在DRG支付改革下，為強化成本的精細管理，醫(yī)院各個部門應控制好事情前、中、后三方面，在醫(yī)療對應行為之前控制好不必要耗費。（1）控制預算。醫(yī)院可應用全面預算的制度開展相關工作，通過設立委員會、管理部、預算科室、預算員這四級預算管理，來逐級、定期核對預算，并對執(zhí)行情況進行審核，掌握資金流向和費用歸屬，從而真正具體化控制好科室成本。（2）控制藥品耗材。醫(yī)院可將耗材、藥品核算至每一位患者，實行定額動態(tài)管控的制度，并將每月的定額量和醫(yī)院近期業(yè)務發(fā)展的情況聯(lián)系起來。同時，醫(yī)院可建立綜合化采購的平臺，有效控制好采購成本，并對庫存進行強化管理，除應急物資之外盡可能零庫存，以避免出現(xiàn)管理損耗現(xiàn)象。（3）控制HRP。醫(yī)院可通過應用HRP這一系統(tǒng)，構(gòu)建信息化的平臺，從醫(yī)療的前臺數(shù)據(jù)至經(jīng)濟運行的后臺數(shù)據(jù)，打通信息化公路，在梳理、優(yōu)化和再造流程的基礎上，有效提升物、財和人運行的效率，為臨床業(yè)務的開展提供保障及指導，以實現(xiàn)全流程物資管理目標。（4）控制后勤成本。在DRG支付改革下，醫(yī)院應對后勤外包的服務成本進行優(yōu)化，借助信息手段對資產(chǎn)、能源和設備進行管控，以增強節(jié)約意識和環(huán)保意識，降低能耗[5]。

（五）推進成本核算信息化

在醫(yī)院建設不斷信息化發(fā)展背景下，醫(yī)院經(jīng)濟管理逐步從原本粗放會計核算模式向精細化、信息化方向轉(zhuǎn)變，而DRG支付改革與醫(yī)院信息化水平有著密切聯(lián)系，因此醫(yī)院應不斷推進成本核算信息化，為科學應用DRG、高效進行經(jīng)濟管理提供有力保障。醫(yī)院可將DRG分組器引進經(jīng)濟管理中，這不僅能保證編碼員實行持證上崗的管理方式，以管理需求為依據(jù)登錄智能編碼的審核平臺對編碼進行審核，而且能督促專職人員宣傳、執(zhí)行規(guī)范書寫病案首頁重要性，從而提高病案首頁相關數(shù)據(jù)的質(zhì)量。同時，在DRG支付改革下，通過推進成本核算信息化，醫(yī)院可將不合理的費用定位至重點的科室、醫(yī)師組及病組，在層層展開和對比分析的過程中，尋找不合理的原因，持續(xù)追蹤結(jié)果，最終實現(xiàn)精準控制醫(yī)療費用不合理的目標。

結(jié)束語

總而言之，在DRG支付改革不斷推進背景下，醫(yī)院經(jīng)濟管理也進入了優(yōu)質(zhì)發(fā)展機遇期。因此，相關人員應對DRG支付改革、經(jīng)濟管理進行有效融合，在不斷推進DRG支付改革的同時，設計出與醫(yī)院發(fā)展相符、促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標達成的有效經(jīng)濟管理策略，構(gòu)建完善化、科學化和精細化經(jīng)濟管理制度，綜合提升醫(yī)院管理水平及管理效益，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供有力保障。

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作者簡介：王博，女，19850406，山東省陵縣，研究生，財務部，會計師，大連市中心醫(yī)院