陳曦 宮月君 馬改蘭 郭濤

[摘要]微創(chuàng)修復(fù)是臨床探索的焦點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，使用高嵌體可以減少牙體組織的預(yù)備，最大程度保留原有的牙體組織，隨著牙科材料和粘接技術(shù)的發(fā)展，高嵌體在口腔臨床修復(fù)中得到了廣泛的應(yīng)用。本文將從高嵌體的材料、牙體預(yù)備、粘接以及適應(yīng)證四個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供參考。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)修復(fù)；高嵌體；牙體預(yù)備；粘接

[中圖分類號(hào)]R783.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）03-0202-04

Abstract： Minimally invasive restoration is a research hotspots and development trend of clinical research，onlay can reduce the preparation of tooth tissue and retain the original tooth tissue to the greatest extent.Along with the progress of dental materials and bonding technology， onlay has been in common usage in oral clinical restoration.With the expectation of providing a reference for oral clinical work， this paper summarizes from four aspects： the materials， tooth preparation， adhesion and indications of onlay.

Key words： minimally invasive repair; onlay; tooth preparation; adhesion

高嵌體（Onlay）是應(yīng)用于一個(gè)或多個(gè)牙尖、鄰接咬合面或整個(gè)咬合面牙體缺損的一種修復(fù)體，主要通過(guò)樹(shù)脂粘接的方式進(jìn)行固位，可最大程度地保留健康的牙體組織，符合微創(chuàng)觀念[1]。隨著微納米粘接技術(shù)的迅速發(fā)展，高嵌體修復(fù)的成功率和長(zhǎng)期存留率也進(jìn)一步提高，并越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床修復(fù)工作中[2]。

1? 高嵌體的材料

1.1 金屬材料：金屬材料以合金的形式用于高嵌體的制作，具備優(yōu)異的機(jī)械性能和邊緣密閉性，其中金合金還具備出色的延展性及抗折性[3]。隨著人們對(duì)于美觀的追求以及新型牙科材料的出現(xiàn)，金屬材料的使用逐漸減少。Mulic等[4]認(rèn)為金合金高嵌體對(duì)于咀嚼力較大的后牙或更換大面積銀汞合金填充物的后牙，是一種更有效的治療選擇。Rehm等[3]調(diào)查得出，經(jīng)過(guò)30年的臨床使用，金合金高嵌體的長(zhǎng)期存留率為94.9%。因此，在現(xiàn)代治療的選擇中，金合金高嵌體仍具有一定的臨床意義，值得考慮。

1.2 復(fù)合樹(shù)脂：復(fù)合樹(shù)脂高嵌體在臨床中使用頻率較高的是含有雙甲基丙烯酸酯基類（Bis-GMA）的復(fù)合樹(shù)脂，此外，較常使用的還有硅烷基復(fù)合樹(shù)脂。近年來(lái)，通過(guò)在Bis-GMA的基礎(chǔ)單體里用加大填充量、不使用或低量使用稀釋劑的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)材料的優(yōu)化，用以研發(fā)出各種不同性能的樹(shù)脂材料[5]。復(fù)合樹(shù)脂容易調(diào)整、修復(fù)或修改，彈性模量與天然牙齒的彈性模量相似，抗折性較好[6]。復(fù)合樹(shù)脂的低耐磨性可減少對(duì)頜牙的磨耗，但會(huì)縮短修復(fù)體的使用壽命[7]。Ravasini[8]回顧性分析的報(bào)道中，樹(shù)脂高嵌體的10年內(nèi)存留率為81%，20年存留率44%～75%，同時(shí)存留的修復(fù)體表現(xiàn)出了良好的臨床適應(yīng)性。

復(fù)合樹(shù)脂高嵌體因其邊緣封閉性和微滲漏的問(wèn)題[2]，易因繼發(fā)性齲病和牙髓并發(fā)癥導(dǎo)致復(fù)合樹(shù)脂高嵌體失敗。在臨床上對(duì)于齲病高發(fā)以及牙髓狀態(tài)不明確的患者選擇復(fù)合樹(shù)脂高嵌體修復(fù)時(shí)需要謹(jǐn)慎考慮。

1.3 陶瓷材料：有學(xué)者[9]依據(jù)材料結(jié)構(gòu)中包含的特定屬性將修復(fù)中的陶瓷材料分成三種類型，即玻璃基陶瓷、多晶陶瓷和樹(shù)脂基陶瓷。

玻璃基陶瓷在臨床中經(jīng)常使用的有IPS.EmpressCAD、IPS.E.maxCAD、IvoclarVivadent、VITAMarkII等，因其表面經(jīng)氫氟酸蝕刻后，形成無(wú)數(shù)大小不一、不規(guī)則的微孔和通道的表面微形態(tài)，使其更有利于粘接劑的滲透。研究中顯示，二硅酸鋰玻璃陶瓷更能體現(xiàn)出長(zhǎng)期修復(fù)體的優(yōu)勢(shì)[6]。

多晶陶瓷以氧化鋯為代表，因其晶體密集排列成規(guī)則陣列，為材料提供了高強(qiáng)度，斷裂韌性以及維氏硬度，相比玻璃基陶瓷，氧化鋯因化學(xué)惰性而不利于進(jìn)行表面處理，導(dǎo)致修復(fù)體粘接強(qiáng)度低[10-11]，故在臨床上多晶陶瓷高嵌體使用較少。不同樹(shù)脂基陶瓷的成分差別很大，它們是專為CAD/CAM計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造技術(shù)（Computer-aided design and manufacturing）研發(fā)的，其具有比傳統(tǒng)陶瓷更接近牙本質(zhì)彈性模量、比玻璃基陶瓷或多晶陶瓷更易研磨和調(diào)整以及具有復(fù)合樹(shù)脂可進(jìn)行修復(fù)或改性的優(yōu)點(diǎn)[9]。

綜上，筆者認(rèn)為樹(shù)脂基陶瓷材料特性和制備工藝的發(fā)展，會(huì)推動(dòng)今后個(gè)性化修復(fù)方案設(shè)計(jì)的進(jìn)步，但樹(shù)脂基陶瓷運(yùn)用時(shí)間較前兩者短，尚需長(zhǎng)期臨床效果觀察，為臨床選擇提供支持和依據(jù)。

2? 高嵌體的預(yù)備

傳統(tǒng)洞型設(shè)計(jì)原則，是從非黏附性間接修復(fù)體的準(zhǔn)備工作中衍生出來(lái)的，它們的特點(diǎn)是腔體設(shè)計(jì)能確保固位。由于現(xiàn)代高嵌體使用材料上的轉(zhuǎn)變，修復(fù)體折裂是臨床最常見(jiàn)的高嵌體修復(fù)牙體缺損失敗的原因，基于傳統(tǒng)固位型洞型設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，Veneziani[12]提出了最新適應(yīng)證和形態(tài)學(xué)驅(qū)動(dòng)的制備技術(shù)（Morphology driven preparation technique，MDPT），也稱為非固位預(yù)備原則，是基于簡(jiǎn)化非固位粘接概念，可以保留更多的牙體組織。Falahchai[13]認(rèn)為單靠咬合面的預(yù)備就足以達(dá)到最佳的邊緣適合性。修復(fù)體層厚度足夠且均勻（最小1.5～2 mm），按照自然牙齒形態(tài)進(jìn)行預(yù)備，去除峽部的預(yù)備，點(diǎn)線角清晰圓鈍，無(wú)倒凹，鄰面使用流暢“U”形過(guò)渡[14]。Andrade[15]和Gomes[16]通過(guò)三維有限元得出MDPT原則下制備出的高嵌體各結(jié)構(gòu)間收縮應(yīng)力分布均勻，在牙本質(zhì)和修復(fù)體上的應(yīng)力集中程度較低。長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)表明，非固位粘接陶瓷高嵌體可降低折斷率和脫落率，提高修復(fù)成功率[14]。但在Kassis[17]的研究中，剩余的牙壁厚度在大于2 mm的情況下，腔體固位高嵌體的抗折性最高。雖然MDPT原則在當(dāng)下看來(lái)是高嵌體牙體預(yù)備的較好選擇，但實(shí)際情況還是要根據(jù)牙體組織缺失的程度而定。

3? 粘接

粘接材料和粘接技術(shù)的發(fā)展直接推動(dòng)了高嵌體修復(fù)牙體缺損的發(fā)展，粘接的可靠性也是高嵌體修復(fù)體存留和成功的基本保障。臨床上使用的粘接劑包含磷酸鹽類、玻璃離子類和樹(shù)脂類。磷酸鹽類粘接劑是歷史上最早出現(xiàn)的粘接劑，現(xiàn)臨床上已基本棄用，故本文不再做介紹。

3.1 玻璃離子類粘接劑：可用于金屬材料和陶瓷材料，其具有持續(xù)釋放氟化物和從口腔環(huán)境中吸收氟化物的能力（氟化物補(bǔ)充），可成為患齲率較高患者的首選粘固劑。同時(shí)，玻璃離子粘接劑具有足夠的耐酸溶解性，混合后短時(shí)間內(nèi)能保持恒定粘度，使修復(fù)體獲得更好的就位性能，但其初始固化緩慢，對(duì)粘接前界面的干濕狀態(tài)較為敏感，耐磨性不足[18]。

3.2 樹(shù)脂粘接劑：樹(shù)脂粘接劑具有高粘接強(qiáng)度，在口腔環(huán)境中的溶解度低、穩(wěn)定性高、牙齒修復(fù)界面持久以及最大限度保留牙體組織的優(yōu)點(diǎn)[19]。自粘接型粘接劑是一種新型的樹(shù)脂粘固劑，它能夠?qū)⒄辰觿┖驼彻虅┰趩我粦?yīng)用中結(jié)合在一起，而不需要對(duì)牙齒和修復(fù)表面進(jìn)行預(yù)處理，與傳統(tǒng)的多步樹(shù)脂粘接劑相比，簡(jiǎn)化了技術(shù)和操作過(guò)程[20]。也有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)樹(shù)脂粘接劑相比自粘性樹(shù)脂粘接劑對(duì)牙釉質(zhì)的脫礦能力有限，耐磨性較低，水解敏感性較高，邊緣變色和邊緣適應(yīng)方面的臨床表現(xiàn)較差，存留率低[17，21-24]。綜上，傳統(tǒng)的樹(shù)脂粘接劑表現(xiàn)出更好的整體粘接性能，因此臨床上更推薦使用。

3.3 粘接技術(shù)：Ashy[25]在陶瓷高嵌體的粘接中使用即刻牙本質(zhì)封閉（IDS）技術(shù)處理牙面獲得了更好的邊緣適應(yīng)性，且在熱循環(huán)實(shí)驗(yàn)中牙-瓷修復(fù)體界面形成的間隙更少，有效降低了發(fā)生微滲漏和牙齒牙本質(zhì)敏感的概率，具有更好的內(nèi)部適合性以及更高的粘接強(qiáng)度。Straface[26]推薦的硅酸鹽陶瓷表面預(yù)處理方法為濃度5%或9%的HF酸蝕15～60 s，以獲得最高的剪切粘接強(qiáng)度，同時(shí)使玻璃基質(zhì)充分溶解。酸蝕后，使用硅烷作為偶聯(lián)劑，將親水性修復(fù)體表面與疏水樹(shù)脂復(fù)合粘固劑連接起來(lái)，有效提高粘接劑與二硅酸鋰微晶玻璃的粘接強(qiáng)度和邊緣封閉性[27]。

4? 適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

4.1 缺損嚴(yán)重的活髓牙：一個(gè)或多個(gè)牙尖缺失的中到大型齲洞，或者峽部寬度大于從頰尖頂?shù)缴嗉忭斁嚯x的一半和/或存在弱尖時(shí)推薦使用高嵌體修復(fù)[2，12]。很多研究報(bào)道大面積缺損的牙體使用高嵌體的修復(fù)效果要優(yōu)于樹(shù)脂直接充填，而其自身也具有良好的長(zhǎng)期臨床存留率、良好的生物性能以及不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[28-30]。

4.2 牙髓治療后的后牙：對(duì)于做過(guò)根管治療后的牙體來(lái)說(shuō)，控制感染和良好的修復(fù)是防止牙齒折裂成功保存的關(guān)鍵，而治療過(guò)程中牙體組織的損失是導(dǎo)致折裂的重要原因[31]。全冠預(yù)備時(shí)，牙體組織的去除量接近60%～70%，而高嵌體預(yù)備的情況下，這一比例減少到40%[32]。

4.3 牙隱裂：高嵌體修復(fù)被認(rèn)為是牙隱裂的主要修復(fù)選擇之一。有學(xué)者[33]用復(fù)合樹(shù)脂高嵌體治療牙隱裂7年后的存留率達(dá)到100%。Signore[34]的研究表明，高嵌體修復(fù)牙隱裂有良好的效果。由于此病發(fā)展程度的不同，其臨床修復(fù)方案的選擇具有差異性，全冠與高嵌體兩種修復(fù)方式的優(yōu)劣仍需更多的臨床對(duì)照研究。

4.4 嚴(yán)重缺損的乳磨牙：對(duì)兒童進(jìn)行治療是具有挑戰(zhàn)的，特別是修復(fù)大面積缺損的乳磨牙，有直接充填操作時(shí)間較長(zhǎng)、不銹鋼冠美觀性不足、有可能損傷牙齦組織等缺點(diǎn)，在這種情況下高嵌體是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[35]。武嘯等[36]在臨床上使用高嵌體修復(fù)一壁、二壁大面積缺損的乳牙，取得了較好的效果。

4.5 牙體磨損：牙體磨損是一類常見(jiàn)的非外傷性、非齲性的牙體缺損。Edelhoff[37]根據(jù)11年的數(shù)據(jù)分析得出，用二硅酸鋰高嵌體對(duì)牙齒嚴(yán)重磨損患者進(jìn)行全口修復(fù)是一種可靠的治療方案，其存留率在11年中達(dá)到了100%，也未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步的并發(fā)癥。Assaf[38]報(bào)道1例使用復(fù)合樹(shù)脂高嵌體修復(fù)嚴(yán)重磨損牙病例，在4年的隨訪中觀察到令人滿意的結(jié)果，能夠很好恢復(fù)患者的咬合功能。高嵌體修復(fù)有待成為牙體磨損修復(fù)的主流方式。

5? 小結(jié)

綜上所述，高嵌體在口腔修復(fù)應(yīng)用中表現(xiàn)出了良好的性能，能更好地恢復(fù)患牙咬合面以及提高修復(fù)體邊緣牙齦及牙周的適應(yīng)性，盡可能地保留健康的牙體組織，是一種更微創(chuàng)的治療方法。伴隨新型修復(fù)材料與粘接技術(shù)的不斷發(fā)展，高嵌體脫落和折斷概率降低，高嵌體的存留率提高，高嵌體在臨床中的使用范圍應(yīng)會(huì)逐漸擴(kuò)大。

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[收稿日期]2021-12-24

本文引用格式：陳曦，宮月君，馬改蘭，等.高嵌體修復(fù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（3）：202-205.