陳景

小楊，女性，夫妻關(guān)系良好，育有兩個(gè)孩子，家庭條件優(yōu)渥，專職居家?guī)Ш⒆?。大概半個(gè)月前，小楊的大兒子經(jīng)過一只大黑狗時(shí)，把手伸了一下，小楊就很擔(dān)心，生怕孩子被狗咬了，于是就反復(fù)問孩子確認(rèn)是否被咬，最終不放心，查了監(jiān)控，確認(rèn)黑狗離孩子還有一段距離，孩子沒有被咬。但是從此以后，小楊出門就特別害怕狗。即使明知沒有看到狗的時(shí)候，也會(huì)想象到底有沒有狗，要么拍照留底、查閱監(jiān)控，要么經(jīng)常追問同行的人確認(rèn)。事后又覺得自己擔(dān)心的事情壓根就沒事，但當(dāng)時(shí)就很難走出來，總想著這件事情，對其他事情都不感興趣。當(dāng)無法在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證確認(rèn)時(shí)，會(huì)伴隨出現(xiàn)心悸、呼吸困難等軀體化癥狀。

后來，小楊的強(qiáng)迫癥狀加重了，不敢一個(gè)人乘坐電梯，即使乘坐電梯也不敢玩手機(jī)，生怕有狗自己沒有看到;和他人交流時(shí)，就怕走神，害怕錯(cuò)過了交談時(shí)他人可能提及到和狗有關(guān)的信息;反復(fù)回憶交談的內(nèi)容，需要錄音或事后反復(fù)詢問做確認(rèn)。有時(shí)因不好意思再次詢問，總感覺一件事情沒有弄清楚，會(huì)糾結(jié)好幾天，反復(fù)地想，嚴(yán)重失眠。

反向證明策略

我們來簡單梳理一下小楊的應(yīng)對策略有哪些特點(diǎn)：嚴(yán)重依賴視覺通道，如以拍照、錄制視頻、調(diào)閱監(jiān)控等方式，或以詢問他人、錄音等方式，通過自我或他人的視覺通道，強(qiáng)迫用排除法的方式應(yīng)對出現(xiàn)想象中的狗，引發(fā)不確定性恐慌感，消除心中“萬一排除不盡”帶來的恐慌執(zhí)念。

概率論的排除法策略，不僅容易上癮，還容易讓患者陷入三個(gè)認(rèn)知誤區(qū)：一是我都排除了99項(xiàng)可能性了，就會(huì)感覺也不差這1項(xiàng)的排除了，儀式消除確認(rèn)的執(zhí)念就更強(qiáng)了；二是當(dāng)我出現(xiàn)不確定性恐慌感時(shí)，總得做點(diǎn)什么事情，才有自救的感覺；三是自己或他人看到了，才能證明是安全的，不確定性才能暫時(shí)轉(zhuǎn)成確定性。

因此，需要將治療目標(biāo)定為：調(diào)整應(yīng)對策略，用反向證明策略逐步替代排除法策略，用“想明白”的策略替代“做了什么”的策略，用多種感覺通道綜合判斷替代只依賴視覺判斷。

下面簡單介紹一下反向證明策略。

首先，治療師要讓患者認(rèn)識到，不確定性的恐慌感是患者自身制造出來的，一旦外出就陷入了“找狗—證明沒狗”的模式中，由于他們過度依賴視覺通道，把驗(yàn)證自己或他人沒看到等同于安全。

其次，要對患者的預(yù)設(shè)進(jìn)行認(rèn)同，對她想象中不確定是否有狗這個(gè)假設(shè)的答案進(jìn)行認(rèn)同，即有狗。這就阻斷了反復(fù)確認(rèn)和驗(yàn)證“是否有狗”的方向，轉(zhuǎn)念為只需要確定是否被狗攻擊，確定是否安全的方向。

最后，讓患者敘述，一旦出現(xiàn)有狗攻擊人的時(shí)候，會(huì)有什么樣的場面，具體呈現(xiàn)如下：一旦遭受狗的攻擊，對于孩子或極度對狗敏感的患者而言，是會(huì)有強(qiáng)烈的、記憶深刻的畫面感呈現(xiàn)的；小狗只有在感受到不安全時(shí)才會(huì)采取攻擊的方式自衛(wèi)，不會(huì)出現(xiàn)“無聲”的攻擊，其間必然會(huì)伴有恐懼或示威的狗叫聲；人在遭受實(shí)質(zhì)性攻擊時(shí)，會(huì)和小狗有接觸，受傷時(shí)一定會(huì)有感覺。

實(shí)踐中，當(dāng)產(chǎn)生不確定性引發(fā)的恐慌時(shí)，邀請患者嘗試同時(shí)打開她的視覺通道、聽覺通道、觸覺通道，回顧是否有出現(xiàn)激烈場面的記憶、是否有看到小狗齜牙咧嘴伴隨示威攻擊的聲音、是否有被接觸或與狗搏斗的觸覺感受，三者同時(shí)成立時(shí)，綜合到感覺通道上，才能證明“有一只危險(xiǎn)的狗可能在傷害你”的感受體驗(yàn)，反之，想象中的狗，都不需要再以排除法的策略證明它是否出現(xiàn)過。

識別象征意義策略

上面提到的反向證明策略，替代了患者的排除法證明策略，重新架構(gòu)了患者的思維模式。以“疏”的方式，賦予癥狀新的表達(dá)方式，在治療初期可以起到良好的效果。然而，只要自動(dòng)化強(qiáng)迫思維還在，其他形式的強(qiáng)迫行為可能隨時(shí)會(huì)死灰復(fù)燃。因此，接下來要在“疏”的基礎(chǔ)上，幫助患者尋求“化”的策略。即識別癥狀表達(dá)或發(fā)聲的象征意義，這也是潛意識意識化的過程。

表層的象征意義，是為了應(yīng)對不同的環(huán)境或人際引發(fā)的焦慮，因未被患者覺察或意識化，患者啟動(dòng)自我防御機(jī)制，把長期對狗的過度關(guān)注自動(dòng)標(biāo)定為負(fù)性情緒源，設(shè)定了災(zāi)難化的劇本，自我合理化地形成相對確定有指向性的災(zāi)難劇本框架。

因?yàn)榛颊唛L期關(guān)注，也有一套潛意識自認(rèn)為合理的應(yīng)對策略，“想象中的狗”這個(gè)災(zāi)難劇本很有自問自答的游戲隱喻，貌似我在努力做了些什么事情，就等于在控制了那股負(fù)性情緒。舉個(gè)例子，一個(gè)人早晨醒來出現(xiàn)了莫名的恐慌，總感覺有不好的事情要發(fā)生，但是又說不出個(gè)所以然來，于是他就開始自我合理化地跟自己玩了一個(gè)游戲，想象了一個(gè)日常關(guān)注的不好的事情。然后，就給自己設(shè)置自問自答的消除規(guī)則——數(shù)樹葉游戲，隨便抓一把樹葉，如果全部數(shù)完是單數(shù)，就代表沒有不好的事情會(huì)發(fā)生；如果是雙數(shù)，就要重啟儀式，直至數(shù)到單數(shù)，就心滿意足地完成了自設(shè)想象中災(zāi)難的儀式化過程。

實(shí)踐中，就需要患者在完成反向證明策略對排除法證明策略替代的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步更改容易出現(xiàn)自設(shè)問題自我回答的思維模式，因?yàn)榛颊甙堰@個(gè)模式當(dāng)成了解決任何未覺察到負(fù)性情緒的良藥。

結(jié)合小楊補(bǔ)充的敘述，本案例中深層的象征意義，或是源于在全職照顧孩子時(shí)背負(fù)著一旦出現(xiàn)意外的強(qiáng)烈自責(zé)歸因上。也就是在小楊的潛意識中，有一種全職生活中總是潛藏著一種不確性的、未知的危險(xiǎn)，這種危險(xiǎn)是因自己的失誤（照顧孩子不周）造成的這也是她不能接受的。因此，潛意識里總有一種居安思危的強(qiáng)迫意向，時(shí)刻提醒自己不要出錯(cuò)，孩子不要出現(xiàn)意外，不能有任何閃失！似乎在患者心里，生活條件優(yōu)渥并不代表安全，只有反復(fù)地制造問題，再以自己的方式解決問題，才代表安全。

實(shí)踐中，治療師要引導(dǎo)患者，識別居安思危并假性制造問題的象征意義是出自本人無法承擔(dān)自責(zé)歸因誘發(fā)的鬧劇。當(dāng)象征意義意識化的同時(shí)，嘗試將自責(zé)歸因的負(fù)性情緒釋放，和家人溝通并取得家庭系統(tǒng)的支持，從源頭上化解曾潛抑在內(nèi)心深處，卻反復(fù)出現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)生活中自問自答式的錯(cuò)誤表達(dá)。當(dāng)患者找到“化”的策略，癥狀將無須表達(dá)，無須發(fā)聲，也就不再有任何的自動(dòng)觸發(fā)的意義了。