王忠輝，王維春，張耿，蘇樹英

膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）是造成膽道梗阻的原因之一，如果結(jié)石阻塞膽總管遠端可能會引起膽源性胰腺炎或重癥膽管炎，甚至可危及生命。因此，無論有無癥狀，均應(yīng)及早清除膽總管結(jié)石［1］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，大部分膽總管結(jié)石病人都能夠通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）去除結(jié)石，內(nèi)鏡下取石已成為膽總管結(jié)石的一線治療策略［2，3］。

在選擇性膽管插管成功以及打開十二指腸乳頭后，常用網(wǎng)籃或球囊取出膽總管結(jié)石。對于較大的結(jié)石（直徑大于10 mm），在機械碎石術(shù)（endoscopic mechanical lithotripsy，EML）輔助下，以網(wǎng)籃捕捉出結(jié)石加球囊廓清膽管被認為是更為合理的。但是對于直徑≤10 mm、無需機械碎石的結(jié)石，目前網(wǎng)籃聯(lián)合球囊、單純球囊和單純網(wǎng)籃取石三種方式都有術(shù)者使用，國內(nèi)外ERCP 指南沒有明確規(guī)定，對于選擇哪種取石方式療效更佳目前還存在爭議，其應(yīng)用很大程度取決于操作者的偏好。本研究回顧性分析我們單位449 例直徑≤10 mm 膽總管結(jié)石，內(nèi)鏡下使用網(wǎng)籃聯(lián)合球囊、單純球囊和單純網(wǎng)籃三種中任一方式進行取石的病例資料，比較三者一次性結(jié)石清除率、術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石遠期復發(fā)情況方面的差別，分析三者在去除10 mm 以內(nèi)膽總管結(jié)石的效果及安全性，為內(nèi)鏡取石方式提供更優(yōu)的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017 年4 月～2020 年4 月佛山市第一人民醫(yī)院接受ERCP 取石治療的膽總管結(jié)石患者。

入選標準：膽總管結(jié)石直徑≤10 mm，無需碎石即可使用網(wǎng)籃或球囊取出，膽總管直徑≤1.5 cm。膽總管及結(jié)石的最大直徑由術(shù)中膽道造影測量確定。

排除標準：①既往行胃大部切除術(shù)（Billroth-I重建除外）；②選擇性膽管插管不成功；③術(shù)前合并急性重型胰腺炎；④術(shù)前合并急性重癥膽管炎：患者出現(xiàn)明顯腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸及休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（Reynolds 五聯(lián)征）；⑤出血傾向：血小板計數(shù)＜500 00/mm3、國際標準化比值（INR）＞1.5、接受抗凝血劑治療的患者、患有與出血傾向和凝血障礙相關(guān)的潛在疾病者；⑥膽管擴張癥或膽總管直徑＞1.5 cm；⑦嚴重的心肺疾病不宜手術(shù)者；⑧妊娠或哺乳婦女；⑨年齡＜18 歲；⑩胰腺、膽道惡性腫瘤；○1失去聯(lián)系及資料不全病例；○12合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；○13結(jié)石充滿肝外膽管等。接受抗凝治療的患者先停用抗凝藥5 天，嚴重膽管炎的患者先置入塑料支架或鼻膽管引流，待抗凝效果消退或膽道感染控制后再進行入組研究。

經(jīng)過篩選，將符合標準的449 例患者納入本次研究，根據(jù)術(shù)中網(wǎng)籃聯(lián)合球囊、單純使用網(wǎng)籃、單純使用球囊取石者分為三組。

三組患者一般臨床資料見表1，其性別、年齡、乳頭旁憩室、困難插管、十二指腸乳頭開放方式、結(jié)石數(shù)量、泥沙樣結(jié)石例數(shù)、膽管直徑大小及合并膽囊病變情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 三組患者一般臨床資料

1.2 器械

TJF-260 電子十二腸鏡（日本Olympus）、標準及超滑親水導絲（美國Boston）、標準乳頭切開刀（美國Boston）、針狀切開刀（美國Cook）、ERBEICC80 高頻電發(fā)生器（德國）、柱狀擴張球囊（美國Boston）、一體式取石網(wǎng)籃、取石球囊、鼻膽管（美國Cook）、膽管支架、胰管支架（美國Cook）、止血夾，碘海醇造影劑等。

1.3 方法

所有患者完成術(shù)前常規(guī)實驗室檢查及肝膽超聲、上腹CT 或MRCP 影像學檢查中的任兩項明確膽總管結(jié)石診斷；排除ERCP 禁忌證；術(shù)前與患者及家屬充分溝通并簽好手術(shù)同意書。所有病人均按常規(guī)ERCP 操作進行?；颊呷∽髠?cè)俯臥位，墊高右側(cè)。手術(shù)由精通ERCP 內(nèi)鏡操作的主任醫(yī)師執(zhí)行。

非插管靜脈全麻成功后，經(jīng)十二指腸鏡找到十二指腸乳頭后行選擇性膽管插管，抽取膽汁送細菌及藥敏培養(yǎng)，膽管造影，依照常規(guī)打開十二指腸乳頭后，術(shù)者依據(jù)造影后膽總管結(jié)石情況及個人偏向選擇使用單純網(wǎng)籃、單純球囊或者網(wǎng)籃聯(lián)合球囊進行取石；術(shù)后留置鼻膽管。

術(shù)中出現(xiàn)的乳頭出血，術(shù)者依據(jù)具體情況在乳頭出血周圍的黏膜下注射腎上腺素、電凝止血或應(yīng)用和諧夾夾閉等方法止血。如術(shù)中插管導絲進入胰管≥4 次或插管時間≥10 min 時則留置胰管支架。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后3 小時查血細胞分析（BCA）、血淀粉酶、術(shù)后第1 天復查BCA、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能、生化；術(shù)后第2 天后根據(jù)病情需要查尿淀粉酶及相應(yīng)檢查項目。觀察病人術(shù)后有無腹部疼痛、有無嘔血、黑便等癥狀、體征以及鼻膽管引流情況并記錄。合并膽囊結(jié)石者，術(shù)后1～3 天（合并ERCP并發(fā)癥者則在并發(fā)癥治愈后）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。如考慮ERCP 術(shù)后胰腺炎則行腹部CT 檢查，并按胰腺炎規(guī)范處理。如診斷出血，予監(jiān)測生命體征，動態(tài)復查血常規(guī)，禁食、抑酸、擴容、輸液支持等。對于進行性出血及早行內(nèi)鏡下止血治療（均不需介入或開腹手術(shù)止血）。術(shù)后4 天經(jīng)鼻膽管造影無結(jié)石殘留，予拔除鼻膽管后出院；若造影有結(jié)石殘留，則再次行ERCP 清除。出院后門診隨診，口服利膽藥物（熊去氧膽酸膠囊）半年。分別于術(shù)后半年及1 年門診復診以評估有無膽總管結(jié)石復發(fā)。

1.5 相關(guān)指標評判標準及觀察指標

1.5.1 相關(guān)指標評判標準 ①膽總管結(jié)石的一次性清除：一次ERCP 取石成功并且無結(jié)石殘留，無需再次手術(shù)取石。②近期并發(fā)癥的診斷標準：高淀粉酶血癥，ERCP 術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP），重癥胰腺炎，出血，穿孔。

ERCP 術(shù)后血清淀粉酶高于正常值上限的3倍，且無明顯上腹部疼痛等臨床癥狀，診斷為高淀粉酶血癥。PEP 是內(nèi)鏡取石最常見的早期并發(fā)癥，PEP 指在膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石后出現(xiàn)腹部疼痛以及檢測血清淀粉酶超出正常值上限3 倍［2］。如果ERCP 術(shù)后胰腺炎演變?yōu)槌鲅詨乃佬砸认傺谆蛘哂屑傩砸认倌夷[或膿腫、需要行置管引流以及或外科干預時都診斷為重度胰腺炎［4，5］。出血：ERCP 術(shù)后出現(xiàn)黑便，心率升高、血壓下降，血紅蛋白進行性下降，甚至出現(xiàn)失血性休克。穿孔：ERCP后產(chǎn)生強烈腹痛或寒戰(zhàn)高熱，腹平片提示腹膜后有積氣，或者CT 檢查提示腹膜后有積氣或積液。

③膽總管結(jié)石的遠期復發(fā)：內(nèi)鏡取石后超過6 個月再次出現(xiàn)膽總管結(jié)石定義為結(jié)石遠期復發(fā)［6，7］。

1.5.2 觀察指標 觀察網(wǎng)籃聯(lián)合球囊、單純球囊取石和單純網(wǎng)籃取石三組患者膽總管結(jié)石的一次性結(jié)石清除率，術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎、出血、穿孔等近期并發(fā)癥發(fā)生率以及結(jié)石遠期復發(fā)率等方面的差別。

1.6 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，應(yīng)用方差分析進行比較；計數(shù)資料以例數(shù)及百分率（%）表示，應(yīng)用卡方檢驗比較差異性，對于兩個樣本率的比較采用四格表資料的卡方檢驗；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 網(wǎng)籃聯(lián)合球囊組、單純球囊組和單純網(wǎng)籃組三組一次性結(jié)石清除率、高淀粉酶血癥發(fā)生率、胰腺炎發(fā)生率、出血發(fā)生率、膽總管結(jié)石復發(fā)率及各項比較

結(jié)果顯示單純網(wǎng)籃組的一次性結(jié)石清除率低于網(wǎng)籃+球囊組（P＜0.05），且結(jié)石復發(fā)率高于網(wǎng)籃+球囊組（P＜0.05），詳見表2。三組患者均未出現(xiàn)穿孔、嚴重膽道感染、敗血癥、死亡等嚴重并發(fā)癥。

表2 三組膽總管結(jié)石一次性清除率、近期并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期結(jié)石復發(fā)率的比較 ［n（%）］

2.2 網(wǎng)籃聯(lián)合球囊組和單純球囊組中膽總管結(jié)石的一次結(jié)石清除率、高淀粉酶血癥、胰腺炎發(fā)生率、出血發(fā)生率、膽總管結(jié)石復發(fā)率的比較

結(jié)果顯示這些指標在不同組間沒有統(tǒng)計學差異，詳見表3。

表3 網(wǎng)籃聯(lián)合球囊組和單純球囊組在膽總管結(jié)石一次性清除率、近期并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期結(jié)石復發(fā)率比較［n（%）］

2.3 三組的ERCP 治療費用、治療時間比較

顯示單純球囊組和單純網(wǎng)籃組在治療費用及治療時間上均低于網(wǎng)籃+球囊組（P＜0.05），詳見表4。

表4 三組ERCP 治療費用、治療時間比較

3 討 論

ERCP 取石是治療膽總管結(jié)石的一線方案，在選擇性膽管插管成功、打開乳頭后，網(wǎng)籃和球囊是目前應(yīng)用最廣泛的兩種取石裝置，具有各自獨特的結(jié)構(gòu)和功能特點［8］。取石網(wǎng)籃比球囊牽拉力強、更為牢固，有時還能使用網(wǎng)籃進行碎石，所以對較大的結(jié)石捉取更有利。但由于網(wǎng)籃每兩線間有較大的間隙，對小結(jié)石的抓取較為困難，容易殘留較小的結(jié)石。Ozawa 等［9］的一項研究也表明小結(jié)石（最大直徑＜6 mm）是網(wǎng)籃取石失敗的獨立危險因素。如果乳頭的切開不夠充分、結(jié)石比預測的更加大而堅硬時，還可能發(fā)生網(wǎng)籃嵌頓的情況。與網(wǎng)籃不同，球囊的結(jié)構(gòu)使其在小結(jié)石和結(jié)石殘渣的廓清中更有利，球囊充至和膽管直徑相同的情況下難以有結(jié)石留存的空間，對于小結(jié)石大多可以完全清除。在Ishiwatari 等［10］的研究表明對于結(jié)石直徑≤10 mm 的患者，單獨使用網(wǎng)籃的結(jié)石清除率低于使用球囊除石，而且球囊不會出現(xiàn)被嵌頓在膽管內(nèi)的狀況。然而在膽管明顯擴張的情況下使用球囊取石時結(jié)石容易滑脫，也可能出現(xiàn)小結(jié)石遷移到膽囊管中或嵌塞在膽管下端的角囊中。

由于受造影劑濃度及氣體干擾的影響，在內(nèi)鏡下使用網(wǎng)籃或球囊取石的過程中可能有部分膽管結(jié)石未能顯影，從而造成小結(jié)石或結(jié)石殘渣的存留，形成新的核心導致后期結(jié)石的復發(fā)。小結(jié)石的殘留和遠期結(jié)石的復發(fā)均需再次手術(shù)取石，不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟壓力，還可導致醫(yī)患糾紛的發(fā)生［11］。有文獻［12］報道，內(nèi)鏡取石術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)率為5.0%～20.0%。對于直徑≤10 mm 的不需要行碎石的膽總管結(jié)石，選擇不同的取石方式還存在爭議，也缺乏相關(guān)的研究。國內(nèi)外指南對ERCP 取石方式?jīng)]有明確規(guī)定，術(shù)者都是依據(jù)自己的經(jīng)驗和習慣選用。

本研究針對這一爭議，比較了網(wǎng)籃聯(lián)合球囊、單純使用球囊和單純使用網(wǎng)籃去除10 mm 以內(nèi)膽總管結(jié)石的效果及安全性。本研究中，網(wǎng)籃聯(lián)合球囊組、單純球囊組和單純網(wǎng)籃組其一次性結(jié)石清除率分別為97.5%、94.7%和91.2%，三組差異有統(tǒng)計學意義；其膽總管結(jié)石復發(fā)率分別為1.9%、4.3%和7.7%，差異有統(tǒng)計學意義。網(wǎng)籃聯(lián)合球囊組和單純球囊取石組的一次性結(jié)石清除率均高于單純網(wǎng)籃取石組，其膽總管結(jié)石復發(fā)率均低于單純網(wǎng)籃取石組，這一結(jié)果與Ishiwatari 等［10］和雙金權(quán)等［11］的研究結(jié)果相符合。單獨比較網(wǎng)籃聯(lián)合球囊組和單純球囊組的結(jié)石一次清除率分別為97.5%和94.7%，結(jié)石復發(fā)率分別為1.9%和4.3%。網(wǎng)籃聯(lián)合球囊組的結(jié)石一次清除率稍高于單純球囊組，結(jié)石復發(fā)率稍低于單純球囊組，這與兩種取石裝置的聯(lián)合應(yīng)用在結(jié)構(gòu)上發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用有關(guān)，使用網(wǎng)籃抓取較大結(jié)石牢靠、有力，再聯(lián)合球囊廓清膽道能進一步清除小結(jié)石和結(jié)石殘渣，提高膽管結(jié)石的清除率，避免小結(jié)石殘留以致二次手術(shù)，預防結(jié)石的復發(fā)。

網(wǎng)籃聯(lián)合球囊組、單純球囊組和單純網(wǎng)籃組其術(shù)后高淀粉酶血癥分別為14.9%、19.1%和9.8%；胰腺炎發(fā)生率分別為4.3%、6.4%和3.1%；出血發(fā)生率分別為0.6%、2.1%和2.6%；在統(tǒng)計學上三組患者術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎、出血發(fā)生率各項并發(fā)癥方面無明顯差別；而單純球囊組和網(wǎng)籃聯(lián)合球囊組術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎發(fā)生率稍高于單純網(wǎng)籃組，可能與球囊取石對膽管末端壓迫，引起膽、胰管開口炎性水腫有關(guān)，對術(shù)后淀粉酶有一定影響，是發(fā)生術(shù)后胰腺炎的潛在風險。

對于內(nèi)鏡下去除10 mm 以內(nèi)膽總管結(jié)石時，選用網(wǎng)籃取石聯(lián)合球囊廓清膽道相比單純網(wǎng)籃或球囊治療增多了一種取石器械、手術(shù)步驟和時間，也增加了部分手術(shù)費用，但其具有較高的一次性結(jié)石清除率、較低的近期并發(fā)癥發(fā)生率以及較低的遠期結(jié)石復發(fā)率，從患者的疾病治愈和獲益角度出發(fā)，在臨床實際操作中建議選用網(wǎng)籃聯(lián)合球囊取石的方式。