張霞

（河南宏力醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 長垣 453400）

重癥胰腺炎屬外科急腹癥，病情重，進展快，可致多臟器功能障礙，需入住重癥監(jiān)護室（ICU），治療早期主動或被動的長時間制動，加之炎癥刺激，神經(jīng)肌肉迅速消耗，導(dǎo)致獲得性肌無力的發(fā)生，嚴重影響患者預(yù)后[1]。獲得性肌無力為危重癥患者常見并發(fā)癥，早期診斷困難，其可進一步增加患者各系統(tǒng)功能恢復(fù)難度及效果，導(dǎo)致危重癥患者撤機困難，增加ICU 住院時間、醫(yī)療費用及病死風(fēng)險，從而影響影響康復(fù)進程及預(yù)后。因此，重視ICU 重癥胰腺炎患者預(yù)防獲得性肌無力是其治療期間重要課題。獲得性肌無力癥狀不明顯，其可目前臨床尚無獲得性肌無力特效療法，控制危險因素、早期預(yù)防、盡早采取有效干預(yù)措施是防止其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。近年，我國重癥胰腺炎患病率呈升高趨勢，患者康復(fù)及預(yù)后質(zhì)量成為目前關(guān)注重點[2]。因此，分析探討ICU 重癥胰腺炎患者獲得性肌無力發(fā)生的相關(guān)影響因素，并指定針對性的防治策略具有重要意義。

因此，本研究調(diào)查ICU 重癥胰腺炎并發(fā)獲得性肌無力狀況，并分析其影響因素，為臨床干預(yù)重癥胰腺炎并發(fā)獲得性肌無力提供參考。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，以我院2018 年4 月至2022 年12 月收治147 例ICU 重癥胰腺炎患者作為研究對象，納入標(biāo)準：符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準[3]，發(fā)病時均有腹痛，伴有不同程度惡心嘔吐、呼吸急促及全身炎癥反應(yīng)；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分≥15 分；臨床資料完整，有詳細客觀臨床數(shù)據(jù)；意識清晰能配合或雖昏迷但病情緩解后意識能恢復(fù)并能配合。排除標(biāo)準：由于各種原因，無法進行準確肌力評估患者；入ICU 前存在原發(fā)性神經(jīng)、肌肉疾病等影響肌力的疾??；嚴重疾病終末期患者；臨床資料不全者；病情惡化導(dǎo)致病死。

1.2 方法

1.2.1 獲得性肌無力診斷方法及分組

獲得性肌無力診斷[4]標(biāo)準為：存在原發(fā)危重病；除重癥疾病外無其他原因?qū)е录o力；四肢無力及呼吸機撤機困難；醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)評分＜48 分（評估時間為入ICU 后14-28 d 內(nèi)進行，均由高年資醫(yī)師評估）。

以是否發(fā)生獲得性肌無力將患者進行分組，將發(fā)生者納入發(fā)生組，未發(fā)生者納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料收集

取得院方同意后，調(diào)取研究對象電子病歷的檔案，收集性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病、高血壓、營養(yǎng)方式（腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)）、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、制動時間、睡眠質(zhì)量、肌紅蛋白、血管活性藥物使用情況、入住ICU 時間等相關(guān)資料。APACHE Ⅱ評分：包括急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3 個維度，總分0-71分，分值與病情嚴重程度呈正向；睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評估，分值范圍為0-21 分，分值與睡眠質(zhì)量呈負相關(guān)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）獲得性肌無力發(fā)生狀況；（2）兩組的基線資料比較；（3）影響獲得性肌無力發(fā)生的因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比進行描述，采用χ2檢驗。影響因素分析以是否發(fā)生獲得性肌無力為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)為自變量。采用逐步后退法多因素Logistic 回歸分析進行鑒別（α入=0.05，α出=0.05），檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 獲得性肌無力現(xiàn)況

147 例重癥胰腺炎患者中有53 例出現(xiàn)獲得性肌無力，發(fā)生率為36.05%（53/147）；發(fā)生獲得性肌無力時間為3-15 d，平均（5.74±0.51）d。

2.2 兩組的基線資料比較

兩組營養(yǎng)方式、PSQI 評分、肌紅蛋白水平、機械通氣時間、制動時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.3 獲得性肌無力影響因素分析

以是否發(fā)生獲得性肌無力為因變表（是=1，否=0），將單因素中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量納入Logistic 回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)方式、PSQI 評分、肌紅蛋白水平、機械通氣時間、制動時間是ICU 重癥胰腺炎患者發(fā)生獲得性肌無力的影響因素，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 自變量賦值

表3 獲得性肌無力的Logistic 回歸方程分析

3 討論

獲得性肌無力為危重癥患者常見并發(fā)癥，其可進一步增加患者各系統(tǒng)功能恢復(fù)難度及效果，影響康復(fù)進程及預(yù)后。因此，重視ICU 重癥胰腺炎患者預(yù)防獲得性肌無力是其治療期間重要課題。本研究數(shù)據(jù)顯示，147 例ICU 重癥胰腺炎患者有53 例并發(fā)獲得性肌無力，發(fā)生率約36.05%，明顯低于向登瓊等[5]調(diào)查結(jié)果44.53%，這可能與其研究均選取老年人有關(guān)。說明重癥胰腺炎患者并發(fā)獲得肌無力風(fēng)險較高，臨床應(yīng)高度重視。臨床指出，獲得性肌無力是一種動態(tài)、可逆轉(zhuǎn)的病理生理改變，如能早期識別和干預(yù)對促進疾病恢復(fù)及預(yù)后改善具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示：重癥胰腺炎并發(fā)獲得性肌無力影響因素包括營養(yǎng)風(fēng)險、PSQI 評分、肌紅蛋白水平、神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用時間、機械通氣時間、制動時間等因素。逐一分析。（1）機械通氣時間、制動時間：已有相關(guān)研究，隨著機械通氣及制動時間延長，患者獲得性肌無力發(fā)生風(fēng)險明顯升高，這與本研究論點相符[6]。（2）營養(yǎng)方式：重癥胰腺炎患者常合并不同程度消化道功能障礙，腸外營養(yǎng)無法有效維持患者消化道黏膜功能，增加腸道菌群移位及感染風(fēng)險，故更易發(fā)生獲得性肌無力。此外，有研究顯示，白蛋白越低，營養(yǎng)啟動越緩慢，患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良，肌肉合成速度不及分解速度，肌肉總量凈丟失，出現(xiàn)獲得性肌無力，為本研究論點提供支撐[7]。（3）肌紅蛋白水平：本研究顯示，肌紅蛋白水平越高，獲得性肌無力發(fā)生風(fēng)險越高，提示抑制肌紅蛋白過度表達對預(yù)防獲得性肌無力發(fā)生有著積極意義。（4）睡眠質(zhì)量：睡眠障礙是危重癥患者常見問題，本研究數(shù)據(jù)顯示，隨著PSQI 評分升高，獲得性肌無力發(fā)生風(fēng)險呈11.774 倍增長，認為與以下兩方面有關(guān)：一方面通過降低合成代謝相關(guān)激素水平而導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降；另一方面通過提高分解代謝相關(guān)激素水平而加快蛋白質(zhì)分解，二者共同作用，導(dǎo)致患者肌肉萎縮，發(fā)生獲得性肌無力。

臨床應(yīng)根據(jù)相關(guān)影響因素，制定重癥胰腺炎并發(fā)獲得性肌無力針對性的干預(yù)措施。（1）制動時間：合理設(shè)置制動時間，盡量不要超過24 h，避免發(fā)生肌肉廢用萎縮；（2）腸外營養(yǎng)：盡量在患者入住48 h 內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，避免患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致其抵抗能力下降，出現(xiàn)獲得性肌無力；另建議對腸道功能部分恢復(fù)患者，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，以糾正腸道菌群失衡，促進消化功能恢復(fù)，提高腸道黏膜防御能力；（3）肌紅蛋白水平：針對肌紅蛋白水平異常升高者適當(dāng)補充水分，促進排泄，并積極治療原發(fā)疾病，以降低獲得性肌無力發(fā)生風(fēng)險；（4）睡眠質(zhì)量：建議臨床為患者提供安靜、黑暗病房環(huán)境，促進大腦褪黑素釋放，幫助患者入眠。

綜上，重癥胰腺炎患者獲得性肌無力發(fā)生風(fēng)險較高，主要與營養(yǎng)風(fēng)險、PSQI 評分、肌紅蛋白水平、神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用時間、機械通氣時間、制動時間等原因有關(guān)，臨床應(yīng)根據(jù)實際情況，制定切實可行干預(yù)措施，減少獲得性肌無力發(fā)生，促進疾病恢復(fù)，改善預(yù)后。