姚志平 殷開宇

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

1 病例介紹

患者女，33 歲，身高158 cm，體重63 kg。因“停經(jīng)36+4 w，要求入院待產(chǎn)”于門診就診，患者孕13+4 w 于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院建卡并定期產(chǎn)檢。患者無妊娠相關(guān)并發(fā)癥，甲狀腺功能，肝腎功能未見異常，孕中晚期勞累后偶有頭痛，休息后緩解。既往有頭部先天性腦血管畸形病史，2 w 前于華西醫(yī)院行頭顱磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）提示：左側(cè)額顳葉病變，多系A(chǔ)VM 伴部分臨近組織膠質(zhì)化改變。否認(rèn)高血壓，糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病史。入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏74 次·分-1，呼吸頻率：20 次·分-1，血壓114/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脊柱四肢檢查無特殊。患者入院前行術(shù)前檢查：血液生化，大小便常規(guī)未見異常；心電圖提示竇性心律；胸片結(jié)果：雙肺少許慢性炎癥；肺功能：輕度受損；心臟彩超：三尖瓣輕度返流，左室收縮功能正常。患者骨盆條件正常，胎兒估計重2900 g，可以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)，必要時剖宮產(chǎn)。但其妊娠合并先天性腦血管畸形，在待產(chǎn)、陰道試產(chǎn)或者圍術(shù)期，可能發(fā)生顱內(nèi)動靜脈畸形破裂，腦出血，腦疝等。在查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并且科室內(nèi)部討論后，我們最終選擇兩點(diǎn)穿刺的雙持硬膜外麻醉，擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。次日患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室，入手術(shù)室生命體征基線為：122/67 mmHg，心率為92 次·分-1，左橈動脈局麻下穿刺置管并持續(xù)測動脈壓，查血?dú)饨Y(jié)果顯示基本正常。而后行兩點(diǎn)法硬膜外麻醉：患者胸膝位左側(cè)臥，用一次性使用硬膜外麻醉穿刺包，選擇T12-L1 及L3-L4 椎間隙兩點(diǎn)穿刺。T12-L1 椎間隙硬膜外穿刺成功后向頭端置管4 cm，固定備用，給予1.5%利多卡因3 mL 為試探劑量。L3-L4 椎間隙硬膜外穿刺成功向足端置管4 cm，固定備用。患者仰臥位，間斷經(jīng)上端硬膜外導(dǎo)管追加%1.5 利多卡因，經(jīng)下管追加2%利多卡因，調(diào)節(jié)麻醉平面于T6 左右。手術(shù)開始5 min 后取出胎兒，為了緩解患者焦慮不安、對內(nèi)臟牽拉敏感以及緊張等不適，胎兒娩出后，我們單次靜脈加用舒芬太尼5 μg，咪達(dá)唑侖2 mg。術(shù)中采取頭高位，輸液根據(jù)患者出血量、血壓、脈搏等情況隨時調(diào)整。本次麻醉由于麻醉平面控制穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛確切，肌松效果好，患者無不良牽拉反應(yīng)，無呼吸抑制，手術(shù)順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)畢使用雙側(cè)腹橫肌平面阻滯以及靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后隨訪3 d，患者恢復(fù)良好，無頭暈頭痛發(fā)作，無神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，順利出院。

2 討論

腦血管畸形在普通人群中的發(fā)生率為 0.4-0.8%，最可怕的并發(fā)癥是腦出血，妊娠合并腦血管畸形比較少見，目前沒有針對患有腦血管畸形的孕婦指南[2]。由于妊娠期腦血管畸形導(dǎo)致的顱內(nèi)出血會危及母體和胎兒的生命，在圍術(shù)期保持患者血液動力學(xué)和顱內(nèi)壓的穩(wěn)定十分重要。本次病例報道中患者的腦動靜脈畸形 由直接動靜脈連接的血管叢形成，該血管叢逐漸擴(kuò)張，使其易于破裂。它通常沒有癥狀，并且在出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作、神經(jīng)功能缺損或出血等相關(guān)癥狀之前，往往得不到診斷，懷孕和分娩期間頭痛的發(fā)生與多種不同的病因有關(guān)，這使得明確診斷極其困難。有文章介紹了一位出現(xiàn)頭痛的足月產(chǎn)婦的案例，臨床懷疑小腦動靜脈畸形破裂的診斷，他們選擇在產(chǎn)婦進(jìn)行明確的神經(jīng)外科干預(yù)之前進(jìn)行剖宮產(chǎn)，然后再進(jìn)行計劃的血管內(nèi)栓塞[3]。

全身麻醉的優(yōu)勢在于可以讓母親和胎兒保持充足的氧氣，對臍帶血?dú)庵导癆pgar 評分影響較小，可保證剖宮產(chǎn)術(shù)中更好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性[4],從麻醉開始到取胎時間很短，適用于異常緊急剖宮產(chǎn)的麻醉。在沒有意識的情況下進(jìn)行手術(shù)，可以消除患者緊張情緒，減少機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)，全麻效果確切，肌松效果好，有利于各種手術(shù)操作。但是產(chǎn)婦一般都存在氣道水腫，腹腔壓力大，容易出現(xiàn)返流誤吸[5]，氣道管理要求高，采用椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦能夠保持清醒，不容易出現(xiàn)反流窒息，所以剖宮產(chǎn)手術(shù)首選椎管內(nèi)麻醉，因?yàn)榧∪馑沙谛Ч蓾M足手術(shù)需要，對胎兒呼吸循環(huán)無抑制，又有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉均能滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的要求,但腰硬聯(lián)合麻醉起效快、肌松完善，可以縮短麻醉時間，提高麻醉效果，更適用急癥剖宮產(chǎn)[6,7]。

椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉是安全的首選，不會造成硬脊膜穿刺后的頭痛癥狀[8],因?yàn)闆]有進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，不會造成如腦脊液的流失等現(xiàn)象，從而避免顱內(nèi)壓變化造成畸形血管破裂，引發(fā)腦出血等并發(fā)癥[9]。有病例報告描述了一名 31 歲分娩患者的腰硬聯(lián)合麻醉管理，病人首先抱怨頭痛，然后在急診剖宮產(chǎn)期間因先前未確診的AVM 破裂繼發(fā)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血[10]。也有作者報道了2 名妊娠合并腦血管畸形的患者在硬膜外麻醉下順利進(jìn)行陰道分娩，但提示術(shù)中要注意避免因分娩疼痛引起的血壓和顱內(nèi)壓升高[11]。還有其他作者報道了兩名妊娠合并腦海綿狀血管畸形患者，一名硬膜外鎮(zhèn)痛陰道分娩，另一名腰麻下剖宮產(chǎn)，對于合并高血壓病史的患者，間斷注射尼卡地平對控制麻醉期間的高血壓非常有效[12]。仰臥位時人體最高點(diǎn)位于第3 頸椎和第3 腰椎,最低點(diǎn)位于第5 胸椎和骶部[13]。在我們的病例中，L3-L4 穿刺點(diǎn)向下置管可以越過第3 腰椎，通過硬膜外加藥可以使麻醉藥物均衡地擴(kuò)散至椎管的腰骶部，達(dá)到更好的阻滯效果，傳統(tǒng)的單持硬膜外麻醉由單一穿刺點(diǎn)向上置管，不能完全阻滯子宮體及子宮頸的神經(jīng)支配范圍，所以術(shù)中可能會有不同程度的疼痛反應(yīng)，而雙持麻醉則能完全阻滯。另外，腰麻起效快，肌松效果好，但是對循環(huán)系統(tǒng)的影響大；高位硬膜外麻醉，阻滯平面廣，對循環(huán)影響較小[14]。雙持硬膜外麻醉，一高一低搭配，可以使椎管內(nèi)的阻滯更加完善，少量多次加藥的方法有利于預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后最常見的低血壓和心動過緩等并發(fā)癥。

綜上所述，對于妊娠合并腦血管畸形患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)，我們可以考慮選擇椎管內(nèi)麻醉。兩點(diǎn)穿刺雙持硬膜外麻醉不僅鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果好，病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，還可根據(jù)手術(shù)需要延長麻醉時間，再加上適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，是非常理想的麻醉選擇。