王琳琳

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，河南 開封 475000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是常見的慢性關(guān)節(jié)炎性疾病，由于膝關(guān)節(jié)長時(shí)間的負(fù)重和過度使用導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性退行性變化，膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁，出現(xiàn)炎癥的幾率大[1]。目前治療該病多為藥物治療，醋氯芬酸分散片是治療膝骨關(guān)節(jié)炎常用非甾體抗炎藥物，雖有一定療效，但長期的應(yīng)用患者會(huì)出現(xiàn)耐藥性，以及不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響治療效果。手術(shù)治療雖然起效快，但費(fèi)用高，多數(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者為老年患者，術(shù)后不良反應(yīng)并發(fā)癥較多。脈沖射頻是近年來治療疼痛的新技術(shù)。據(jù)有關(guān)報(bào)道，目前該方法被廣泛運(yùn)用到術(shù)后疼痛、晚期癌癥及關(guān)節(jié)疼痛的治療。研究表明射頻脈沖鎮(zhèn)痛主要機(jī)制是干擾疼痛信號(hào)的傳遞?；诖?，本實(shí)驗(yàn)采用脈沖射頻聯(lián)合醋氯芬酸膠分散片治療膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的療效及安全性探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。回顧性分析2021 年3 月～2022 年3 月我院骨科收治的90 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；膝關(guān)節(jié)無外傷史；年齡40～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎肺肝等臟器腫瘤性病變者；合并精神類疾病，且溝通障礙者；患有傳染性疾病或凝血功能障礙者；處于妊娠期或哺乳期婦女；鎮(zhèn)痛藥物濫用者。根據(jù)治療是否使用膝周脈沖射頻將患者分為觀察組（n=46）和對照組（n=44）。其中對照組男26 例，女18 例；年齡40～75 歲，平均60.24±5.21 歲；病程2～48 m，平均15.04±2.58 m；觀察組男27 例，女19 例；年齡40～75 歲，平均60.25±5.15 歲；病程2～48 m，平均15.09±2.51 m；兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組溫水送服醋氯芬酸分散片（規(guī)格：0.1g，河南諾美藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20050253）0.1g·次-1，Bid。連續(xù)服用4 w。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用脈沖射頻治療。患者取仰臥位，屈膝為直角，對患者下肢進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。選擇外膝眼進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，使用利多卡因（規(guī)格：1%，天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20093194）2 mL 進(jìn)行皮下局部麻醉，麻醉完成后在X 光透視下將20G 的射頻套管針（美國COSMAN 公司）穿刺至髁間窩，拔出套管針芯，插入射頻電極，射頻溫度為40°，功率為2 Hz，脈寬20 ms，治療時(shí)間為15 min。若患者多處存在疼痛，穿刺治療，但治療時(shí)間縮短為3 min，穿刺完畢后使用無菌紗布進(jìn)行壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨關(guān)節(jié)功能

采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Westerm Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）對患者骨關(guān)節(jié)功能評分，分為疼痛與功能障礙兩大部分，包括24 個(gè)次級(jí)項(xiàng)目。疼痛項(xiàng)目有5 項(xiàng)子項(xiàng)目，總分為50 分，功能障礙項(xiàng)目有19 個(gè)子項(xiàng)目，總分為190 分[3]。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能

采用膝部評分系統(tǒng)（Lyshom Knee Rsting System，Lysholm）對患者膝關(guān)節(jié)功能評分，總分100 分，共8 個(gè)項(xiàng)目[4]。分?jǐn)?shù)與患者膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)性。

1.3.3 血清炎癥因子和疼痛遞質(zhì)介質(zhì)

抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，2000 rpm 離心15 min 后留取血清，采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測定P 物質(zhì)（Substance P，SP）、5 羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）的水平。

1.3.4 臨床療效

顯效：治療后患者膝骨關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯異常，無痛感無僵硬。有效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)得到顯著改善，伴隨有輕微疼痛和僵硬感。無效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯，且伴有疼痛感和僵硬，甚至出現(xiàn)癥狀加重[5]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 不良反應(yīng)

觀察患者治療后的不良反應(yīng)，包括：脹氣、便秘、惡心嘔吐和皮疹，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝周脈沖射頻聯(lián)合醋氯芬酸分散片治療改善骨關(guān)節(jié)功能

治療后，兩組WOMAC 評分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組Lysholm 評分明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組骨關(guān)節(jié)功能比較（）

表1 兩組骨關(guān)節(jié)功能比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.2 膝周脈沖射頻聯(lián)合醋氯芬酸分散片治療降低疼痛遞質(zhì)介質(zhì)

治療后，兩組PGE2、5-HT 和SP 水平明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2

表2 兩組疼痛遞質(zhì)介質(zhì)比較（）

表2 兩組疼痛遞質(zhì)介質(zhì)比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.3 膝周脈沖射頻聯(lián)合醋氯芬酸分散片治療提高臨床療效

觀察組顯效24 例（52.17）、有效18 例（39.13）、無效4 例（8.70），總有效率為91.30%。對照組顯效13 例（29.55）、有效20 例（45.45）、無效11（25.00），總有效率為75.00%。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.4 膝周脈沖射頻聯(lián)合醋氯芬酸分散片治療不增加不良反應(yīng)

觀察組脹氣1 例（2.17）、便秘1 例（2.17）、惡心嘔吐1 例（2.17）和皮疹2 例（4.35），不良反應(yīng)發(fā)生率為10.87%。對照組脹氣2 例（4.54）、便秘2 例（4.54）、惡性嘔吐1 例（2.27）和皮疹6 例（13.64），不良反應(yīng)發(fā)生率為13.64%。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

KOA 是由關(guān)節(jié)軟骨退變引起的一種無菌性炎癥，與患者年齡和慢性的磨損有關(guān)，病理檢查時(shí)候可見關(guān)節(jié)軟骨的破壞、硬化和周邊骨贅形成，急性期可出現(xiàn)滑膜出血性水腫，慢性期則表現(xiàn)為半月板的損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體和組織外炎癥多見。膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛是影響患者后期恢復(fù)的重要原因。該病隨著年齡的增長，發(fā)病幾率也會(huì)增長，因此老年人群成為發(fā)病的高發(fā)人群?；颊甙l(fā)病后常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肌肉僵硬甚至嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，對患者日常生活帶來嚴(yán)重的影響。

觀察組在降低炎癥因子和疼痛介質(zhì)好于單純使用醋氯芬酸分散片的對照組。疼痛得到緩解后兩組患者的膝骨關(guān)節(jié)功能得到改善，觀察組的PGE2、5-HT 和SP 水平角對照組顯著降低。PGE2是通過花生四烯酸經(jīng)過COX-2 誘導(dǎo)合成，是一種直接的致痛因子。PGE2 致痛通過調(diào)節(jié)初級(jí)神經(jīng)元去極化過程，使神經(jīng)處于超敏狀態(tài)而產(chǎn)生痛覺。5-HT 為人類發(fā)育過程中最先進(jìn)的單胺類調(diào)節(jié)疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)，能有效增加中樞感覺神經(jīng)元興奮，加速傳導(dǎo)外周痛覺信息。通過抑制5-HT 受體的釋放，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。SP 是廣泛分布于細(xì)神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽。當(dāng)神經(jīng)受刺激后，P 物質(zhì)可在中樞端和外周端末梢釋放，與NK1 受體結(jié)合發(fā)揮生理作用。SP 能直接或間接通過促進(jìn)谷氨酸等的釋放參與痛覺傳遞，其鎮(zhèn)痛作用是通過促進(jìn)腦啡肽的釋放引起。脈沖射頻技術(shù)是1998年出現(xiàn)的一種治療疼痛的方式，目前廣泛運(yùn)用在肩關(guān)節(jié)疼痛、三叉神經(jīng)痛等效果良好。醋氯芬酸分散片為非甾體抗炎藥物，有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。通過抑制環(huán)加氧酶活性，減少前列腺素合成。脈沖射頻能有效對不同神經(jīng)纖維進(jìn)行不同程度的損傷[6]。其中C 纖維為主要負(fù)責(zé)，慢痛的信號(hào)傳導(dǎo)，射頻脈沖鎮(zhèn)痛主要機(jī)制是干擾疼痛信號(hào)的傳遞。因此觀察組WOMAC 評分顯著低于對照組，且Lysholm 評分顯著高于對照組。觀察組總有效率為91.30%顯著高于對照組75.00%（χ2=4.304，P=0.038）。據(jù)有關(guān)研究表明，在關(guān)節(jié)內(nèi)使用脈沖射頻治療，不僅能抑制疼痛遞質(zhì)信號(hào)傳遞，更能減少相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放，能達(dá)到快速鎮(zhèn)痛的效果。脈沖射頻能影響免疫細(xì)胞，可有效抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，相關(guān)研究表明，這些炎性細(xì)胞因子在骨關(guān)節(jié)炎疼痛的產(chǎn)生和維持中起著重要作用，從而降低疼痛介質(zhì)PGE2、5-HT 和SP 水平。射頻脈沖為物理上治療，工作時(shí)溫度不超過42℃，能有效避免對組織不可逆?zhèn)?，具有良好的安全性。兩組患者長期服用醋氯芬酸分散片均會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，但不良反應(yīng)無顯著差異?？赡苁撬幬飳?dǎo)致。本實(shí)驗(yàn)沒有進(jìn)行脈沖射頻單獨(dú)治療組對比，不能更好的對比安全性，后續(xù)會(huì)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行佐證。綜上所述，膝周脈沖射頻聯(lián)合醋氯芬酸分散片能緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛，提高臨床療效和膝關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，值得推廣。