賈偉偉

南陽市第一人民醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000

肺炎是指肺泡、遠(yuǎn)端氣道與肺間質(zhì)的感染性炎癥，局部炎癥程度與肺部炎癥散播決定該疾病的嚴(yán)重程度［1］。若患者呼吸頻率≥30/min，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥及器官功能障礙等，即可診斷為重癥肺炎。呼吸衰竭是重癥肺炎患者常見的并發(fā)癥，急性呼吸衰竭的死亡率高達(dá)6%～40%。樊元利等［2］研究表明，在治療重癥肺炎期間開展有效的護(hù)理工作，能降低呼吸衰竭的發(fā)生，對(duì)患者病情的影響和改善疾病預(yù)后有積極意義。但常規(guī)護(hù)理僅是重復(fù)實(shí)施規(guī)定的護(hù)理方案，缺少系統(tǒng)的質(zhì)量管理程序。而受疾病特殊性的影響，患者需要接受藥物、呼吸機(jī)等方面的治療，導(dǎo)致其生理、心理的舒適度大大降低，且危險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，因此需要通過更加規(guī)范的護(hù)理服務(wù)改善患者舒適度并降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而保證護(hù)理質(zhì)量。戴明環(huán)（plan、do、check and act，PDCA）護(hù)理模式是指將護(hù)理工作細(xì)分為策劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段，遵循科學(xué)程序持續(xù)循環(huán)，以提高護(hù)理的質(zhì)量和效率［3-4］。為探討戴明環(huán)護(hù)理模式在重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭中的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取2019年1月—2021年2月樣本醫(yī)院收治的90例重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，分組處理后通過對(duì)照試驗(yàn)的方式分析戴明環(huán)護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)及作用，以期為該病的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年2月南陽市第一人民醫(yī)院收治的90例重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，將2019年1月—2020年1月收治的45例患者納入?yún)⒄战M，予以常規(guī)護(hù)理；將2020年2月—2021年2月收治的45例患者納入觀察組，予以戴明環(huán)護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清醒，知情研究?jī)?nèi)容、目的后同意配合研究。（2）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療。（3）動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或伴有二氧化碳分壓＞50 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重器質(zhì)性病變。（2）患有精神疾病。其中參照組男25例，女20例；年齡63～83歲，平均年齡（73.12±4.62）歲；呼吸衰竭動(dòng)脈血?dú)夥诸悶棰裥?2例，Ⅱ型23例。研究組男24例，女21例；年齡64～82歲，平均年齡（74.06±4.50）歲；呼吸衰竭動(dòng)脈血?dú)夥诸悶棰裥?3例，Ⅱ型22例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

參考組采取常規(guī)護(hù)理方案：給予呼吸支持，協(xié)助患者翻身叩背，監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)，給予患者飲食護(hù)理和健康宣教。觀察組予以戴明環(huán)護(hù)理，具體如下：（1）策劃。主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其家庭情況、合并疾病、近3個(gè)月的服藥史、心理訴求、護(hù)理需求等，結(jié)合各項(xiàng)身體檢查結(jié)果分析影響患者情緒、預(yù)后效果及臨床癥狀的高危因素，制定初步護(hù)理計(jì)劃。（2）實(shí)施。根據(jù)已知的信息，制定個(gè)體化的具體護(hù)理方案，依照方案開展護(hù)理工作；了解患者對(duì)住院環(huán)境的需求并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，如調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)，提供良好光線，做好病房消毒殺菌工作，改善空氣質(zhì)量，同時(shí)在地面與墻壁粘貼提示語，消除病房?jī)?nèi)的安全隱患；強(qiáng)化與患者的交流，多予以贊揚(yáng)、鼓勵(lì)，多與其分享康復(fù)案例，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)，幫助排解患者心理壓力；密切觀察患者呼吸頻率、呼吸節(jié)律、血?dú)庵笜?biāo)等生命體征的變化，關(guān)注其意識(shí)情況；囑患者保持心情愉悅，告知其早睡早起，避免熬夜，充分臥床休息；注意天氣溫度的變化，提醒患者添加衣物，避免著涼；為患者調(diào)整合適體位，提高其舒適性，避免頭部與頸部、肩部不在同一水平線，若患者自護(hù)能力較差需將其常用物品放置床頭及患者方便拿取的位置，同時(shí)保障醫(yī)療器械處于無菌狀態(tài)；及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并為患者制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，加強(qiáng)飲食干預(yù)，注重食物搭配均衡，忌食辛辣刺激性食物，食用含脂類、富含維生素、易消化的飲食，若患者進(jìn)食困難，可予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良；保持呼吸道通暢，調(diào)節(jié)合適的氧氣流量，加強(qiáng)氧氣濕化；指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸，協(xié)助其定時(shí)翻身、拍背，清除氣道分泌物或異物，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以藥物；教會(huì)患者使用縮唇呼吸法配合呼吸，20 min/次，2次/d；對(duì)患者進(jìn)行呼吸機(jī)治療時(shí)需定時(shí)檢查導(dǎo)管有無阻塞、脫落、破損情況，并及時(shí)處理，同時(shí)積極預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，避免加重患者病情；患者在輸液過程中加強(qiáng)巡視，告知患者禁止觸碰、牽拉針頭，詳細(xì)講解亂拔針頭、拒絕輸液等造成的不良影響，防止?jié)B液、管路脫落等不良情況發(fā)生，必要時(shí)可使用靜脈留置針；加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理，如將軟墊放置于患者受壓部位并定時(shí)協(xié)助其翻身，及時(shí)更換床鋪，并對(duì)受壓部位、下肢等進(jìn)行適當(dāng)按摩，避免壓瘡、下肢靜脈血栓的發(fā)生；若患者病情逐漸好轉(zhuǎn)可根據(jù)其病情恢復(fù)情況制定康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者開展呼吸、運(yùn)動(dòng)等方面訓(xùn)練，根據(jù)循序漸進(jìn)的原則調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練量以及訓(xùn)練時(shí)間，避免增加其機(jī)體負(fù)荷。（3）檢查。根據(jù)患者護(hù)理需求的變化與疾病發(fā)展情況核查，總結(jié)護(hù)理工作的結(jié)果，明確存在的不足之處與護(hù)理效果，檢查護(hù)理措施的科學(xué)性、護(hù)理環(huán)節(jié)的緊密性及出現(xiàn)的問題。（4）處理。對(duì)護(hù)理效果優(yōu)異的措施加以肯定，將成功的經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，予以標(biāo)準(zhǔn)化，總結(jié)效果欠佳的護(hù)理措施，提交至下一次戴明環(huán)循環(huán)中，持續(xù)觀察、總結(jié)，直至將遺留問題完全解決。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于護(hù)理前、護(hù)理后評(píng)估兩組患者負(fù)性情緒（抑郁、焦慮、壓力等）程度，評(píng)估工具采用情緒自評(píng)量表（Depression Anxiety Stress Scales，DASS-21），總分63分，≤30分為正常，31～40分為輕度，41～57分為中度，58～63分為重度［5］；評(píng)估兩組患者病情程度，評(píng)估工具采用急性生理與慢性健康量表（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHE-II）該量表由生理參數(shù)、年齡、慢性健康組成，最高分值為71分，＞15分為重癥，≤15分為非重癥［6］。（2）記錄兩組患者發(fā)紺、氣促、肺部啰音癥狀消失時(shí)間與住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DASS-21、APACHE-II評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者的DASS-21、APACHE-II評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者的DASS-21、APACHE-II評(píng)分均較參照組各項(xiàng)數(shù)值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者DASS-21、APACHE-II評(píng)分（±s）分

表1 兩組患者DASS-21、APACHE-II評(píng)分（±s）分

a表示對(duì)比同組護(hù)理前，P＜0.05。

組別參照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值DASS-21護(hù)理前56.67±2.36 57.73±2.45 0.859 3.024護(hù)理后36.28±2.35a 31.76±2.27a 3.694 0.001 APACHE-II護(hù)理前25.12±2.05 26.05±2.12 0.868 3.033護(hù)理后12.54±1.16a 10.07±1.30a 4.048 0.001

2.2 兩組患者癥狀消失與住院時(shí)間情況

觀察組發(fā)紺消失、氣促消失、肺部啰音消失時(shí)間與住院時(shí)間均較參照組相應(yīng)數(shù)值短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀消失與住院時(shí)間情況（±s）d

表2 兩組患者癥狀消失與住院時(shí)間情況（±s）d

組別參照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值發(fā)紺消失1.65±0.42 1.03±0.22 2.897 0.007氣促消失4.62±1.12 2.75±1.03 3.216 0.005肺部啰音消失6.00±1.03 4.30±0.94 3.180 0.006住院時(shí)間16.95±4.02 12.66±3.27 2.068 0.048

3 討論

重癥肺炎合并呼吸衰竭是臨床上非常嚴(yán)重的呼吸內(nèi)科急危重癥，目前臨床中針對(duì)此疾病的主要治療方式為促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)、控制病情發(fā)展，在此過程中有效的藥物治療是基礎(chǔ)，而為了保證治療效果，則需要輔助實(shí)施臨床護(hù)理，并在護(hù)理過程中規(guī)避不良因素，以此切實(shí)促進(jìn)患者病情恢復(fù)［3］。隨著臨床患者與家屬對(duì)身體健康和醫(yī)務(wù)質(zhì)量的要求增高，常規(guī)的護(hù)理模式逐漸無法滿足患者對(duì)疾病康復(fù)的需求，由此可見，應(yīng)用有效的護(hù)理模式是十分必要的。

戴明環(huán)護(hù)理模式近年來在我國(guó)質(zhì)量管理中得到廣泛應(yīng)用，均取得良好效果，對(duì)提高日常工作的效率有極大益處。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組的DASS-21、APACHE-II評(píng)分均低于參照組，這表明戴明環(huán)護(hù)理模式在緩解重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的負(fù)性情緒方面更具優(yōu)勢(shì)，有利于控制病情，改善預(yù)后。常規(guī)護(hù)理在制度化管理下，護(hù)理工作呈標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的特征，但護(hù)理中的遺留問題一直得不到解決，影響護(hù)理質(zhì)量。戴明環(huán)護(hù)理通過分析現(xiàn)狀，了解患者的心理、生理需求，找準(zhǔn)問題后區(qū)分主因、次因，豐富護(hù)理技巧，間接影響治療效果［7］。同時(shí)，每個(gè)循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)束，護(hù)理的質(zhì)量也相應(yīng)提高，有利于緩解患者身心不適。本研究結(jié)果也顯示，觀察組發(fā)紺消失、氣促消失、肺部啰音消失時(shí)間與住院時(shí)間均短于參照組，這表明戴明環(huán)護(hù)理模式可促進(jìn)患者臨床癥狀消失，縮短住院時(shí)間。究其原因在于戴明環(huán)護(hù)理模式中的實(shí)施階段，可以通過多方面的護(hù)理措施滿足患者需求。了解患者對(duì)住院環(huán)境的需求并進(jìn)行溫濕度、空氣、物品等方面的相應(yīng)調(diào)整，有利于使患者住院環(huán)境的需求得到滿足，使患者保持愉悅心情。為患者調(diào)整合適的體位并將常用物品放置在患者觸手可及的地方，有利于使患者感受到更為細(xì)致化的護(hù)理服務(wù)。采取多樣化的方式進(jìn)行宣教和心理疏導(dǎo)，有利于使患者正確認(rèn)識(shí)治療對(duì)病情的改善作用，從而可以提升其配合度，逐漸消除治療顧慮。在進(jìn)行輸液治療時(shí)，部分患者會(huì)受穿刺疼痛、異物感、認(rèn)知缺乏等因素的影響而出現(xiàn)不配合的情況，導(dǎo)致各種不良情況的發(fā)生，因此加強(qiáng)巡視可以有效防止不良事件的發(fā)生，提升患者治療依從性。由于患者呼吸功能不足，因此，需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)，這也容易導(dǎo)致患者壓瘡、下肢靜脈血栓、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的出現(xiàn)，所以加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，并通過翻身、按摩、營(yíng)養(yǎng)支持及輔助排痰等措施對(duì)各類并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防與護(hù)理，有利于保證患者住院安全性，從而維持良好的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免各類并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，幫助患者有效排痰，有利于徹底清除其呼吸道分泌物，緩解呼吸困難等癥狀，同時(shí)做好病情監(jiān)測(cè)，對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)整，可以更好地實(shí)現(xiàn)患者肺換氣功能的改善。為患者制定飲食與康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，有利于使患者病情得到逐步恢復(fù)，使其機(jī)體免疫力得到有效增強(qiáng)。戴明環(huán)護(hù)理由4個(gè)階段構(gòu)成小循環(huán)，在檢查階段獲取大量反饋信息，參照標(biāo)準(zhǔn)采取有效措施，遺留問題進(jìn)入下次循環(huán)，爬樓梯上升式的循環(huán)為患者提供更科學(xué)地護(hù)理服務(wù)，能夠使得臨床的護(hù)理工作更加井然有序，同時(shí)在動(dòng)態(tài)化調(diào)整護(hù)理計(jì)劃的過程中，也可幫助護(hù)理服務(wù)達(dá)到或超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提升，以使患者的臨床癥狀在短時(shí)間內(nèi)得到緩解，從而可以使治療周期縮短，促進(jìn)患者恢復(fù)［8］。

綜上所述，戴明環(huán)護(hù)理模式能緩解重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者的負(fù)性情緒，有利于改善患者的臨床癥狀與疾病預(yù)后。