劉博，邊黎明

1.黑龍江護理高等?？茖W校，黑龍江 哈爾濱 150086；2.黑龍江省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心，黑龍江 哈爾濱 150036

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸內(nèi)科經(jīng)常出現(xiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病，主要特征通常為進行性氣流受限［1］。世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，全球到2020年，COPD已上升至第3大死亡原因，同時，COPD發(fā)病率也在不斷提高，在公共衛(wèi)生領域成為全球性亟待解決的重大問題［2］。在呼吸內(nèi)科，因為COPD所占比例較大，在臨床上患者發(fā)病率日創(chuàng)新高，因此，如何將以呼吸系統(tǒng)COPD為模塊構(gòu)建臨床思維模式，應用于內(nèi)科COPD患者臨床教學中，成為目前急需完善的教學目標。臨床思維是按照自身擁有的醫(yī)學臨床知識，對患者資料進行全面分析、正確推理，從盤根錯節(jié)的線索中，探尋關(guān)鍵重要矛盾并解決的過程［3］。有學者表示［4］，知識結(jié)構(gòu)理論內(nèi)含三要素，即素質(zhì)、知識儲備、能力。只有經(jīng)由一些特定的途徑、方法，知識方可轉(zhuǎn)變成能力素質(zhì)。知識儲備這一步學生主要在學校完成，但要成功完成醫(yī)學素質(zhì)轉(zhuǎn)化，成功完成臨床實踐能力轉(zhuǎn)化，還需要教師來幫助學生，將一些有效的方法應用在教學中。憑借DxR臨床思維訓練系統(tǒng)平臺（簡稱DxR），創(chuàng)新教學方法，可以將臨床思維模式訓練理念，貫穿到對學生的內(nèi)科教學中來，避免傳統(tǒng)教學中的空間限制、時間限制，將DxR模式引入到教學中，可提高教學質(zhì)量，充分實現(xiàn)醫(yī)學素質(zhì)和臨床實踐能力的轉(zhuǎn)化［5］。本研究以COPD教學內(nèi)容為模塊，旨在構(gòu)建COPD臨床思維模式，并將其應用于內(nèi)科教學中，同時對其應用的實效加以評估，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取黑龍江護理高等?？茖W校2019級臨床醫(yī)學專業(yè)2個班級（1班和2班）的98名學生為研究對象。將1班（50名學生）設為對照組，采用傳統(tǒng)COPD授課教學方法，其中女生23名，男生27名，平均年齡（21.64±0.52）歲。2班（48名學生）設為研究組，在對照組授課方法的基礎上，采用DxR臨床思維訓練系統(tǒng)平臺開展授課，，其中女生22名，男生26名，平均年齡（21.59±0.48）歲。兩組學生一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 教學方法

對照組依據(jù)內(nèi)科大綱要求，實施傳統(tǒng)教學模式。

研究組在對照組授課方法的基礎上，采用DxR開展授課，以呼吸系統(tǒng)COPD為例。（1）以多媒體的形式，授課教師先開展COPD內(nèi)容的理論教學，講解完成之后，案例索引（簡要版）隨堂發(fā)放，依據(jù)課堂所學的COPD知識，經(jīng)由多角度的病情評估，學生開始充實案例，提供合理的COPD診斷及診療措施，由此達到培養(yǎng)學生的臨床思維能力的目的。（2）針對診療過程中學生的思維軌跡和每項操作，DxR可以全程監(jiān)測、全程記錄，系統(tǒng)擁有提供反饋的功能模塊，可以無限接近最佳臨床思維過程，其靈活多變的選擇模式，可以讓學生反復演練不同嚴重程度COPD和COPD各個發(fā)展階段的診療模式，將個性化的、更加接近臨床的COPD患病特征提供給學生，促使他們的臨床思維能力獲得進一步操練強化。學生完成COPD理論學習后，進入實訓室，憑借DxR實戰(zhàn)演練，充分利用碎片化時間，開展COPD臨床思維訓練，空間和時間都不受限制。（3）DxR訓練完成后，教師設計COPD發(fā)展的每一個狀態(tài)，預先將設計好的COPD教學案例輸入后臺，各個小組（5～6人/組）學生進入樣本院校自設的內(nèi)科特色仿真模擬病房進行操作，教師全程監(jiān)控，通過電腦程序控制，把控學生的整個COPD診療操作過程。根據(jù)學生的操作，針對性轉(zhuǎn)換COPD患者病情變化狀態(tài)，促使思維能力得到鍛煉。（4）課后討論，積極地開展小組之間互評，反思學生自身表現(xiàn)，辯論、提問一體化，總結(jié)整個COPD診療學習收獲和學習不足，促使COPD教學模式更加完善。

1.3 反饋評估

1.3.1 成績考核（1）理論考核：從題庫抽取考題，采取閉卷的形式，共計100分。（2）實踐考核：自擬評分表（COPD操作考核），一對一的考核，對學生COPD課程實踐技能進行評估，共計100分。

1.3.2 自主學習能力采用自制的大學生自主學習量表（臨床醫(yī)學專業(yè)），包括3個維度：（1）學習合作能力。（2）信息能力。（3）自我管理能力，條目共28個。選擇Likert 5級評分法（5、4、3、2、1分，Cronbach’sα0.90），得分越高，說明自主學習能力越好。

1.3.3 批判性思維自制測量表（批判性思維能力），含7個維度（共70個條目）。選擇Likert 6級評分法（6、5、4、3、2、1分，Cronbach’sα0.85），該項的得分越高，說明特質(zhì)性越好。

1.3.4 教學效果評價自制評價問卷（教學效果評價），問卷共7個條目，選擇Likert 3級評分法（3、2、1分，Cronbach’sα0.92），得分越高，說明對教學效果越滿意?；厥諉柧碛行?00%（98份問卷）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生實踐技能考核和理論得分情況

研究組實踐技能考核和理論考核得分比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生實踐技能考核和理論得分情況（±s）分

表1 兩組學生實踐技能考核和理論得分情況（±s）分

組別對照組（n=50）研究組（n=48）t值P值理論成績71.47±8.65 79.35±6.94 2.648 0.020實踐技能成績90.41±5.69 95.83±3.76 3.281＜0.01

2.2 兩組學生批判性思維和自主學習能力得分情況

研究組批判性思維、自主學習能力得分比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生批判性思維和自主學習能力得分情況（±s）分

表2 兩組學生批判性思維和自主學習能力得分情況（±s）分

組別對照組（n=50）研究組（n=48）t值P值自主學習89.14±6.58 97.39±7.84 5.164＜0.01批判性思維219.14±11.87 235.47±13.50 4.696＜0.01

2.3 實驗組對臨床思維訓練教學效果評價

研究組教學效果評價表得分為（19.03±1.97）分，對照組得分為（15.21±2.34）分，與對照組相比，研究組教學效果評價得分較高，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.681，P＜0.01）。

3 討論

COPD是一種慢性氣道疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，COPD病死率、致殘率以及發(fā)病率均很高，且趨勢日益上升［6］。由于肺功能減退，對COPD患者的生活質(zhì)量和勞動力造成嚴重影響，故引起全世界的普遍重視。構(gòu)建CDPD臨床思維模式，并應用于臨床學生內(nèi)科教學意義如下［7］：（1）提高學生的臨床診斷與治療能力；（2）在臨床COPD診療過程中，會遇到很多預想不到的情況，需要學生自主思考，請教老師，更需要團隊之間的溝通合作、通力配合，學生需要團隊合作意識的培養(yǎng)；（3）在解決COPD診療問題過程中，學生學會與患者良好溝通，促進改善醫(yī)患關(guān)系；（4）構(gòu)建COPD整合性知識模塊，學生以臨床醫(yī)生的角色，向小組成員陳述診斷的依據(jù)和治療措施，提出發(fā)現(xiàn)的問題并加以解決，可以鍛煉學生的知識和技能挖掘儲存能力、臨床實踐及決策能力，激發(fā)他們的成就感。

思維是人腦憑借已有的經(jīng)驗、知識及其他媒介作用，對客觀事物加以認識的過程，決定了人們的言行表現(xiàn)［8］。臨床思維，是經(jīng)由對疾病現(xiàn)象的調(diào)查研究、推理判斷、綜合分析途徑，判斷鑒別和認識疾病，做出診療正確決策，疾病預后判斷的認知過程［9］。在醫(yī)學教育中，DxR臨床思維訓練系統(tǒng)平臺，作為一種新型教育手段，利用仿真模擬病房結(jié)合動畫、文字和圖像為一體的案例分析，擁有改變理論、臨床學習的特點［10］，將理論與實踐結(jié)合到一起，對學生的積極性、求知欲和參與度進行有效激發(fā)，提升學生臨床學習效果。本研究以呼吸系統(tǒng)COPD教學內(nèi)容為例，構(gòu)建COPD臨床思維模式，并將其應用于內(nèi)科教學中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組學生自主學習能力、實踐技能、理論成績，均要比對照組具備一定的優(yōu)勢，表明DxR平臺可以彌補傳統(tǒng)教學模式的不足，促進學生理解和記憶知識體系，實現(xiàn)知行整體化。學生進行自我反思，教師總結(jié)改進教學體系，這些均為臨床課程學習奠定了良好的基礎，促使學生盡快掌握臨床技能，鞏固理論知識，提升教學效果。

理論基礎扎實，是學生提升臨床思維與決策能力的第一條件［11］。DxR能夠讓學生反復使用和練習，學生親身實踐過程，可以更深入地把握和理解COPD臨床診療的系統(tǒng)過程［12］。在COPD模擬病房內(nèi)，學生可將COPD理論用于實踐，對COPD患者的病情變化加以密切關(guān)注，針對突發(fā)的COPD病情，對患者準確診斷、治療，從技能培訓向思維培養(yǎng)過渡，鍛煉學生分析問題、解決問題的能力，使學生的臨床思維具備嚴謹、理性、系統(tǒng)的特質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組學生批判性思維能力優(yōu)于對照組，說明應用DxR，把孤立的理論體系轉(zhuǎn)化成相似問題的一套解決思考策略，在一定程度能夠提高學生的批判性思維能力。研究組的學生教學效果評價表得分較高，說明其對DxR表示認可，滿意度較高。與傳統(tǒng)教學模式相比，DxR屬于線上線下補充的教學方式，以一體化模式教學、情景教學和擬實踐教學為特征，提升學生對臨床工作的適應力，還拉近了實踐與理論的距離。

臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學生素質(zhì)教育的核心，臨床思維能力良好，是合格醫(yī)師必須擁有的首要素質(zhì)［13］。在內(nèi)科授課期間，強化學生邏輯思維訓練，加強學生臨床思維能力的培養(yǎng)，促進臨床思維能力提高，是提升臨床學生綜合素質(zhì)的重中之重。所以，在授課過程中，采用以DxR為媒介的教學方法，注重學生COPD診療臨床思維的培養(yǎng)，適應復雜臨床工作，才能培養(yǎng)出具備優(yōu)秀能力的合格醫(yī)師，為患者提供更好的醫(yī)療服務。以臨床思維培養(yǎng)為教改目標，能力培養(yǎng)為關(guān)鍵，通過理論與實踐相結(jié)合、實訓室與DxR相結(jié)合，對提升醫(yī)學生實踐、臨床思維和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)臨床醫(yī)學高素質(zhì)人才，具有重要意義。DxR改變了傳統(tǒng)教學模式，盡量讓學習環(huán)境生動逼真，課堂的主導由老師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W生［14］。作為一種新的教學方式，我們的教改方案，也在教學過程中暴露了一些問題，比如DxR與真實場景比較，略微缺少靈活變動性，所以，還需要在今后開展深入研究，充分發(fā)揮DxR的平臺優(yōu)勢。