劉博，邊黎明

1.黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校，黑龍江 哈爾濱 150086；2.黑龍江省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心，黑龍江 哈爾濱 150036

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸內(nèi)科經(jīng)常出現(xiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病，主要特征通常為進(jìn)行性氣流受限［1］。世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，全球到2020年，COPD已上升至第3大死亡原因，同時(shí)，COPD發(fā)病率也在不斷提高，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域成為全球性亟待解決的重大問題［2］。在呼吸內(nèi)科，因?yàn)镃OPD所占比例較大，在臨床上患者發(fā)病率日創(chuàng)新高，因此，如何將以呼吸系統(tǒng)COPD為模塊構(gòu)建臨床思維模式，應(yīng)用于內(nèi)科COPD患者臨床教學(xué)中，成為目前急需完善的教學(xué)目標(biāo)。臨床思維是按照自身擁有的醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)，對(duì)患者資料進(jìn)行全面分析、正確推理，從盤根錯(cuò)節(jié)的線索中，探尋關(guān)鍵重要矛盾并解決的過程［3］。有學(xué)者表示［4］，知識(shí)結(jié)構(gòu)理論內(nèi)含三要素，即素質(zhì)、知識(shí)儲(chǔ)備、能力。只有經(jīng)由一些特定的途徑、方法，知識(shí)方可轉(zhuǎn)變成能力素質(zhì)。知識(shí)儲(chǔ)備這一步學(xué)生主要在學(xué)校完成，但要成功完成醫(yī)學(xué)素質(zhì)轉(zhuǎn)化，成功完成臨床實(shí)踐能力轉(zhuǎn)化，還需要教師來幫助學(xué)生，將一些有效的方法應(yīng)用在教學(xué)中。憑借DxR臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)平臺(tái)（簡稱DxR），創(chuàng)新教學(xué)方法，可以將臨床思維模式訓(xùn)練理念，貫穿到對(duì)學(xué)生的內(nèi)科教學(xué)中來，避免傳統(tǒng)教學(xué)中的空間限制、時(shí)間限制，將DxR模式引入到教學(xué)中，可提高教學(xué)質(zhì)量，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)素質(zhì)和臨床實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)化［5］。本研究以COPD教學(xué)內(nèi)容為模塊，旨在構(gòu)建COPD臨床思維模式，并將其應(yīng)用于內(nèi)科教學(xué)中，同時(shí)對(duì)其應(yīng)用的實(shí)效加以評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取黑龍江護(hù)理高等專科學(xué)校2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2個(gè)班級(jí)（1班和2班）的98名學(xué)生為研究對(duì)象。將1班（50名學(xué)生）設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)COPD授課教學(xué)方法，其中女生23名，男生27名，平均年齡（21.64±0.52）歲。2班（48名學(xué)生）設(shè)為研究組，在對(duì)照組授課方法的基礎(chǔ)上，采用DxR臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)平臺(tái)開展授課，，其中女生22名，男生26名，平均年齡（21.59±0.48）歲。兩組學(xué)生一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組依據(jù)內(nèi)科大綱要求，實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式。

研究組在對(duì)照組授課方法的基礎(chǔ)上，采用DxR開展授課，以呼吸系統(tǒng)COPD為例。（1）以多媒體的形式，授課教師先開展COPD內(nèi)容的理論教學(xué)，講解完成之后，案例索引（簡要版）隨堂發(fā)放，依據(jù)課堂所學(xué)的COPD知識(shí)，經(jīng)由多角度的病情評(píng)估，學(xué)生開始充實(shí)案例，提供合理的COPD診斷及診療措施，由此達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力的目的。（2）針對(duì)診療過程中學(xué)生的思維軌跡和每項(xiàng)操作，DxR可以全程監(jiān)測、全程記錄，系統(tǒng)擁有提供反饋的功能模塊，可以無限接近最佳臨床思維過程，其靈活多變的選擇模式，可以讓學(xué)生反復(fù)演練不同嚴(yán)重程度COPD和COPD各個(gè)發(fā)展階段的診療模式，將個(gè)性化的、更加接近臨床的COPD患病特征提供給學(xué)生，促使他們的臨床思維能力獲得進(jìn)一步操練強(qiáng)化。學(xué)生完成COPD理論學(xué)習(xí)后，進(jìn)入實(shí)訓(xùn)室，憑借DxR實(shí)戰(zhàn)演練，充分利用碎片化時(shí)間，開展COPD臨床思維訓(xùn)練，空間和時(shí)間都不受限制。（3）DxR訓(xùn)練完成后，教師設(shè)計(jì)COPD發(fā)展的每一個(gè)狀態(tài)，預(yù)先將設(shè)計(jì)好的COPD教學(xué)案例輸入后臺(tái)，各個(gè)小組（5～6人/組）學(xué)生進(jìn)入樣本院校自設(shè)的內(nèi)科特色仿真模擬病房進(jìn)行操作，教師全程監(jiān)控，通過電腦程序控制，把控學(xué)生的整個(gè)COPD診療操作過程。根據(jù)學(xué)生的操作，針對(duì)性轉(zhuǎn)換COPD患者病情變化狀態(tài)，促使思維能力得到鍛煉。（4）課后討論，積極地開展小組之間互評(píng)，反思學(xué)生自身表現(xiàn)，辯論、提問一體化，總結(jié)整個(gè)COPD診療學(xué)習(xí)收獲和學(xué)習(xí)不足，促使COPD教學(xué)模式更加完善。

1.3 反饋評(píng)估

1.3.1 成績考核（1）理論考核：從題庫抽取考題，采取閉卷的形式，共計(jì)100分。（2）實(shí)踐考核：自擬評(píng)分表（COPD操作考核），一對(duì)一的考核，對(duì)學(xué)生COPD課程實(shí)踐技能進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)100分。

1.3.2 自主學(xué)習(xí)能力采用自制的大學(xué)生自主學(xué)習(xí)量表（臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)），包括3個(gè)維度：（1）學(xué)習(xí)合作能力。（2）信息能力。（3）自我管理能力，條目共28個(gè)。選擇Likert 5級(jí)評(píng)分法（5、4、3、2、1分，Cronbach’sα0.90），得分越高，說明自主學(xué)習(xí)能力越好。

1.3.3 批判性思維自制測量表（批判性思維能力），含7個(gè)維度（共70個(gè)條目）。選擇Likert 6級(jí)評(píng)分法（6、5、4、3、2、1分，Cronbach’sα0.85），該項(xiàng)的得分越高，說明特質(zhì)性越好。

1.3.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)自制評(píng)價(jià)問卷（教學(xué)效果評(píng)價(jià)），問卷共7個(gè)條目，選擇Likert 3級(jí)評(píng)分法（3、2、1分，Cronbach’sα0.92），得分越高，說明對(duì)教學(xué)效果越滿意。回收問卷有效率100%（98份問卷）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生實(shí)踐技能考核和理論得分情況

研究組實(shí)踐技能考核和理論考核得分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生實(shí)踐技能考核和理論得分情況（±s）分

表1 兩組學(xué)生實(shí)踐技能考核和理論得分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=50）研究組（n=48）t值P值理論成績71.47±8.65 79.35±6.94 2.648 0.020實(shí)踐技能成績90.41±5.69 95.83±3.76 3.281＜0.01

2.2 兩組學(xué)生批判性思維和自主學(xué)習(xí)能力得分情況

研究組批判性思維、自主學(xué)習(xí)能力得分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生批判性思維和自主學(xué)習(xí)能力得分情況（±s）分

表2 兩組學(xué)生批判性思維和自主學(xué)習(xí)能力得分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=50）研究組（n=48）t值P值自主學(xué)習(xí)89.14±6.58 97.39±7.84 5.164＜0.01批判性思維219.14±11.87 235.47±13.50 4.696＜0.01

2.3 實(shí)驗(yàn)組對(duì)臨床思維訓(xùn)練教學(xué)效果評(píng)價(jià)

研究組教學(xué)效果評(píng)價(jià)表得分為（19.03±1.97）分，對(duì)照組得分為（15.21±2.34）分，與對(duì)照組相比，研究組教學(xué)效果評(píng)價(jià)得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.681，P＜0.01）。

3 討論

COPD是一種慢性氣道疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，COPD病死率、致殘率以及發(fā)病率均很高，且趨勢(shì)日益上升［6］。由于肺功能減退，對(duì)COPD患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)力造成嚴(yán)重影響，故引起全世界的普遍重視。構(gòu)建CDPD臨床思維模式，并應(yīng)用于臨床學(xué)生內(nèi)科教學(xué)意義如下［7］：（1）提高學(xué)生的臨床診斷與治療能力；（2）在臨床COPD診療過程中，會(huì)遇到很多預(yù)想不到的情況，需要學(xué)生自主思考，請(qǐng)教老師，更需要團(tuán)隊(duì)之間的溝通合作、通力配合，學(xué)生需要團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)的培養(yǎng)；（3）在解決COPD診療問題過程中，學(xué)生學(xué)會(huì)與患者良好溝通，促進(jìn)改善醫(yī)患關(guān)系；（4）構(gòu)建COPD整合性知識(shí)模塊，學(xué)生以臨床醫(yī)生的角色，向小組成員陳述診斷的依據(jù)和治療措施，提出發(fā)現(xiàn)的問題并加以解決，可以鍛煉學(xué)生的知識(shí)和技能挖掘儲(chǔ)存能力、臨床實(shí)踐及決策能力，激發(fā)他們的成就感。

思維是人腦憑借已有的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)及其他媒介作用，對(duì)客觀事物加以認(rèn)識(shí)的過程，決定了人們的言行表現(xiàn)［8］。臨床思維，是經(jīng)由對(duì)疾病現(xiàn)象的調(diào)查研究、推理判斷、綜合分析途徑，判斷鑒別和認(rèn)識(shí)疾病，做出診療正確決策，疾病預(yù)后判斷的認(rèn)知過程［9］。在醫(yī)學(xué)教育中，DxR臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)平臺(tái)，作為一種新型教育手段，利用仿真模擬病房結(jié)合動(dòng)畫、文字和圖像為一體的案例分析，擁有改變理論、臨床學(xué)習(xí)的特點(diǎn)［10］，將理論與實(shí)踐結(jié)合到一起，對(duì)學(xué)生的積極性、求知欲和參與度進(jìn)行有效激發(fā)，提升學(xué)生臨床學(xué)習(xí)效果。本研究以呼吸系統(tǒng)COPD教學(xué)內(nèi)容為例，構(gòu)建COPD臨床思維模式，并將其應(yīng)用于內(nèi)科教學(xué)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐技能、理論成績，均要比對(duì)照組具備一定的優(yōu)勢(shì)，表明DxR平臺(tái)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，促進(jìn)學(xué)生理解和記憶知識(shí)體系，實(shí)現(xiàn)知行整體化。學(xué)生進(jìn)行自我反思，教師總結(jié)改進(jìn)教學(xué)體系，這些均為臨床課程學(xué)習(xí)奠定了良好的基礎(chǔ)，促使學(xué)生盡快掌握臨床技能，鞏固理論知識(shí)，提升教學(xué)效果。

理論基礎(chǔ)扎實(shí)，是學(xué)生提升臨床思維與決策能力的第一條件［11］。DxR能夠讓學(xué)生反復(fù)使用和練習(xí)，學(xué)生親身實(shí)踐過程，可以更深入地把握和理解COPD臨床診療的系統(tǒng)過程［12］。在COPD模擬病房內(nèi)，學(xué)生可將COPD理論用于實(shí)踐，對(duì)COPD患者的病情變化加以密切關(guān)注，針對(duì)突發(fā)的COPD病情，對(duì)患者準(zhǔn)確診斷、治療，從技能培訓(xùn)向思維培養(yǎng)過渡，鍛煉學(xué)生分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生的臨床思維具備嚴(yán)謹(jǐn)、理性、系統(tǒng)的特質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組學(xué)生批判性思維能力優(yōu)于對(duì)照組，說明應(yīng)用DxR，把孤立的理論體系轉(zhuǎn)化成相似問題的一套解決思考策略，在一定程度能夠提高學(xué)生的批判性思維能力。研究組的學(xué)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)表得分較高，說明其對(duì)DxR表示認(rèn)可，滿意度較高。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，DxR屬于線上線下補(bǔ)充的教學(xué)方式，以一體化模式教學(xué)、情景教學(xué)和擬實(shí)踐教學(xué)為特征，提升學(xué)生對(duì)臨床工作的適應(yīng)力，還拉近了實(shí)踐與理論的距離。

臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的核心，臨床思維能力良好，是合格醫(yī)師必須擁有的首要素質(zhì)［13］。在內(nèi)科授課期間，強(qiáng)化學(xué)生邏輯思維訓(xùn)練，加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，促進(jìn)臨床思維能力提高，是提升臨床學(xué)生綜合素質(zhì)的重中之重。所以，在授課過程中，采用以DxR為媒介的教學(xué)方法，注重學(xué)生COPD診療臨床思維的培養(yǎng)，適應(yīng)復(fù)雜臨床工作，才能培養(yǎng)出具備優(yōu)秀能力的合格醫(yī)師，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。以臨床思維培養(yǎng)為教改目標(biāo)，能力培養(yǎng)為關(guān)鍵，通過理論與實(shí)踐相結(jié)合、實(shí)訓(xùn)室與DxR相結(jié)合，對(duì)提升醫(yī)學(xué)生實(shí)踐、臨床思維和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才，具有重要意義。DxR改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，盡量讓學(xué)習(xí)環(huán)境生動(dòng)逼真，課堂的主導(dǎo)由老師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生［14］。作為一種新的教學(xué)方式，我們的教改方案，也在教學(xué)過程中暴露了一些問題，比如DxR與真實(shí)場景比較，略微缺少靈活變動(dòng)性，所以，還需要在今后開展深入研究，充分發(fā)揮DxR的平臺(tái)優(yōu)勢(shì)。