李美媛，吳文芳，伍康洪，袁瑩瑩，蔡艷

湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000

盆底功能障礙性疾?。≒FD）是因盆腔支持結(jié)構(gòu)損傷、退化、缺陷或功能障礙所導(dǎo)致的疾病，其中陰道分娩是導(dǎo)致PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］。在PFD影響下，患者將出現(xiàn)漏尿、尿不盡等臨床癥狀，部分患者甚至對(duì)產(chǎn)后性生活質(zhì)量造成影響，從而影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于PFD患者做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療對(duì)改善病情及產(chǎn)后生活質(zhì)量等具有重要意義。既往臨床在PFD檢查中主要采用指觸診，但此種方法無法徹底觸及盆底病變范圍，無法保障檢查的準(zhǔn)確性，使其在臨床應(yīng)用中存在局限性。近年來，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展及完善，于產(chǎn)后采用超聲檢查盆底結(jié)構(gòu)具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)經(jīng)產(chǎn)后超聲檢查后有助于及時(shí)明確盆底組織損傷情況，為指導(dǎo)產(chǎn)后盡早行盆底功能訓(xùn)練提供參考依據(jù)，對(duì)預(yù)防PFD的發(fā)生具有重要意義［3-4］?；诖?，本研究選擇2017年6月—2019年12月湛江中心人民醫(yī)院收治的經(jīng)臨床盆底觸診等檢查明確診斷的產(chǎn)后PFD患者，采用經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查診斷產(chǎn)后PFD，旨在探究其臨床診斷效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年12月湛江中心人民醫(yī)院收治的82例經(jīng)臨床盆底觸診等檢查明確診斷為產(chǎn)后PFD患者作為PFD組，年齡21～38歲，平均年齡（29.18±3.01）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.05～28.94 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.98±0.37）kg/m2；分娩時(shí)孕周37～40周，平均孕周（38.67±1.18）周；新生兒體重2 873～4 652 g，平均體重（3 762.42±143.97）g。另選取82例同期于醫(yī)院行產(chǎn)后體檢的無PFD患者作為對(duì)照組，年齡22～38歲，平均年齡（28.97±3.85）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.10～28.98 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.03±0.39）kg/m2；分娩時(shí)孕周37～41周，平均孕周（38.95±1.41）周；新生兒體重2 794～4 599 g，平均體重（3 696.87±145.28）g。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、分娩時(shí)孕周、新生兒體重等一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次經(jīng)陰道分娩；單胎頭位妊娠；產(chǎn)后42～70 d惡露已排干凈；無泌尿系統(tǒng)及陰道炎癥；知曉本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多次分娩史；孕中、晚期引產(chǎn)史；孕前已發(fā)生盆底功能障礙；病例資料缺失；精神障礙，無法完成本次研究。

1.3 方法

使用美國(guó)GE voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查。于產(chǎn)后第42 d（非月經(jīng)期）對(duì)檢查及測(cè)量盆底組織，檢查前囑咐參檢者將膀胱排空，保持膀胱截石位，于容積探頭外側(cè)套入一次性避孕套，內(nèi)外層均充分涂抹足量的耦合劑并置于參檢者外陰處。分別在靜息及屏氣用力時(shí)采集二維及四維圖像并進(jìn)行保存，所有圖像數(shù)據(jù)均導(dǎo)出至工作站，使用4D View離機(jī)分析軟件進(jìn)行重建。此外，在靜息及屏氣用力時(shí)評(píng)估子宮頸與膀胱頸間距離及膀胱頸移動(dòng)度，并測(cè)量盆膈裂孔左右徑（LHLR）、前后徑（LHAP）、面積（LHA）、左右肛提肌厚度等，均測(cè)量3次后取平均值。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）直腸膨出，直腸前壁局部膨隆高度＞0.5 cm。（2）子宮脫垂，子宮頸距恥骨下緣水平距離＜3.0 cm。（3）陰道前壁脫垂，最低點(diǎn)處可達(dá)恥骨聯(lián)合下緣，且膀胱后壁及尿道已突入陰道。（4）恥骨直腸肌撕裂，四維超聲圖像重建可見肛提肌裂孔平面呈現(xiàn)“V”形。（5）膀胱頸移動(dòng)度增加，膀胱頸移動(dòng)度于屏氣用力時(shí)低于恥骨下緣，與靜息狀態(tài)相比向下移動(dòng)幅度＞1.5 cm。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分析PFD經(jīng)會(huì)陰四維超聲聲像圖特征。（2）比較兩組參檢者靜息狀態(tài)及屏氣用力時(shí)LHLR、LHAP、LHA、左右肛提肌厚度等。（3）比較兩組參檢者宮頸、膀胱、直腸壺腹部到恥骨聯(lián)合下緣距離及尿道旋轉(zhuǎn)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像圖特征

PFD組經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查可見，靜息狀態(tài)下盆膈裂孔呈現(xiàn)不規(guī)則菱形，可見陰道及直腸結(jié)構(gòu)，排列錯(cuò)落、松散，兩側(cè)恥骨直腸肌回聲不對(duì)稱；屏氣用力時(shí)上述特征表現(xiàn)的更加明顯，表現(xiàn)為盆膈裂孔及內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加松散、不規(guī)則，兩側(cè)恥骨直腸肌回聲對(duì)稱性更差，單側(cè)肛提肌血腫。對(duì)照組經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查可見靜息狀態(tài)下盆膈裂孔為菱形，可見陰道及直腸結(jié)構(gòu)，排列整齊、緊湊，雙側(cè)恥骨直腸肌回聲對(duì)稱且連續(xù)；屏氣用力時(shí)尿道、直腸及陰道結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，雙側(cè)恥骨直腸肌向外膨隆，肛提肌裂孔內(nèi)回聲較多。

2.2 兩組參檢者靜息狀態(tài)及屏氣用力時(shí)各指標(biāo)水平情況

PFD組靜息狀態(tài)及屏氣用力時(shí)，LHLR、LHAP、LHA、左側(cè)肛提肌厚度、右側(cè)肛提肌厚度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組參檢者靜息狀態(tài)及屏氣用力時(shí)各指標(biāo)水平情況（±s）

表1 兩組參檢者靜息狀態(tài)及屏氣用力時(shí)各指標(biāo)水平情況（±s）

狀態(tài)靜息狀態(tài)PFD組（n=82）對(duì)照組（n=82）LHLR（cm）LHAP（cm）LHA（cm2）左側(cè)肛提肌厚度（mm）右側(cè)肛提肌厚度（mm）t值P值4.58±0.42 4.02±0.40 8.743＜0.001 5.36±0.43 4.72±0.36 10.334＜0.001 18.50±2.31 16.02±2.03 7.303＜0.001 6.13±0.34 5.88±0.32 4.849＜0.001 6.20±0.37 5.87±0.36 5.789＜0.001屏氣用力時(shí)PFD組（n=82）對(duì)照組（n=82）t值P值4.83±0.54 4.17±0.41 8.815＜0.001 5.79±0.70 5.01±0.52 8.100＜0.001 22.16±3.21 18.34±2.67 8.285＜0.001 7.37±0.49 6.58±0.42 11.085＜0.001 7.64±0.53 6.63±0.44 13.277＜0.001

2.3 兩組參檢者臨床指標(biāo)水平情況

PFD組宮頸、膀胱以及直腸壺腹部到恥骨聯(lián)合下緣距離均大于對(duì)照組，尿道旋轉(zhuǎn)度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組參檢者臨床指標(biāo)水平情況（±s）

表2 兩組參檢者臨床指標(biāo)水平情況（±s）

組別PFD組（n=82）對(duì)照組（n=82）直腸壺腹部到恥骨聯(lián)合下緣距離（mm）t值P值宮頸到恥骨聯(lián)合下緣距離（mm）25.57±3.86 12.56±3.58 22.378＜0.001尿道旋轉(zhuǎn)度（°）34.55±4.65 47.89±3.87 19.968＜0.001膀胱到恥骨聯(lián)合下緣距離（mm）28.73±4.59 7.39±1.31 40.484＜0.001 15.48±3.49 6.67±2.35 18.961＜0.001

3 討論

盆腔結(jié)締組織及盆底肌肉是盆底結(jié)構(gòu)的支持系統(tǒng)，經(jīng)陰道分娩時(shí)因盆底組織發(fā)生機(jī)械性變性，對(duì)盆底連接組織及肌肉的支持結(jié)構(gòu)造成影響，嚴(yán)重者引發(fā)盆底支持組織的損傷，使得盆底功能下降，最終發(fā)生PFD［5-6］。PFD是女性產(chǎn)后常見的并發(fā)癥，女性盆底結(jié)構(gòu)支持系統(tǒng)包括盆底肌及盆腔，于分娩過程中盆底組織出現(xiàn)機(jī)械性變性，可在一定程度上對(duì)女性盆底組織造成損傷，使得盆底支持系統(tǒng)功能明顯減弱?；颊甙l(fā)病后若得不到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致?lián)p傷進(jìn)一步加重，引發(fā)尿失禁、慢性疼痛、排便異常、盆腔器官脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重影響，甚至降低其生活質(zhì)量［7-8］。因此，盡早明確PFD診斷對(duì)改善患者病情，促進(jìn)盆底功能快速恢復(fù)等具有重要作用。

既往臨床對(duì)盆底肌檢查方法較多，包括指診、尿動(dòng)力學(xué)檢查、棉簽實(shí)驗(yàn)、磁共振成像等，其中指診因醫(yī)生無法完整接觸患者盆底病變，故存在診斷準(zhǔn)確度不足的缺點(diǎn)；尿動(dòng)力學(xué)檢查及棉簽實(shí)驗(yàn)均可對(duì)PFD患者進(jìn)行診斷，但因盆底結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，早期診斷難度較大［9］。而磁共振成像檢查是一種分辨率較高的成像技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)檢查費(fèi)用較高，加之存在較多的禁忌證，無法對(duì)盆底病變行動(dòng)態(tài)觀察，使其在臨床使用中存在局限［7］。近年來，超聲技術(shù)的快速發(fā)展，在盆底肌檢查中能夠清晰觀察盆底肌具體情況，為臨床診療提供有效參考［10-11］。相關(guān)研究顯示［12-13］，四維超聲成像新型超聲檢查方式，通過超聲檢查可獲得實(shí)時(shí)的容積數(shù)據(jù)，可全面立體的觀察人體組織及器官，并通過觀察靜息及屏氣用力時(shí)的影像信息對(duì)盆底功能進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于臨床疾病診斷。

本研究結(jié)果顯示，PFD組靜息狀態(tài)及屏氣用力時(shí)，LHLR、LHAP、LHA、左側(cè)肛提肌厚度、右側(cè)肛提肌厚度均大于對(duì)照組，宮頸、膀胱以及直腸壺腹部到恥骨聯(lián)合下緣距離均大于對(duì)照組，尿道旋轉(zhuǎn)度小于對(duì)照組，表明盆膈裂孔及肛提肌形態(tài)學(xué)改變與PFD間存在密切聯(lián)系，且對(duì)于PFD患者而言，膀胱頸及尿道支撐結(jié)構(gòu)功能發(fā)生異常，可將其作為臨床診斷PFD的重要依據(jù)。分析其原因可知，超聲對(duì)人體軟組織具有較強(qiáng)的分辨力，是臨床觀察盆底結(jié)構(gòu)和功能的重要輔助工具，可清晰顯示盆底組織結(jié)構(gòu)及盆腔。經(jīng)會(huì)陰超聲技術(shù)在臨床上的應(yīng)用具有非侵入性、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性高等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中更易被患者所接受［14-15］。在PFD患者應(yīng)用中，經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲是在二維超聲技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新興技術(shù)，通過儀器中的轉(zhuǎn)換軟件將觀察到的平面圖像轉(zhuǎn)換為三維、四維等立體圖像，且四維超聲技術(shù)又在三維超聲圖像上增加時(shí)間維度參數(shù)，故獲得的四維超聲圖像為實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的，可獲得全方位、立體的盆腔、陰道壁、盆底肌肉等立體活動(dòng)圖像，為PFD的診斷提供更加可靠的參考［16］。本研究中經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲檢查中獲得的肛提肌及盆膈裂孔的主要形態(tài)學(xué)特征為L(zhǎng)HLR、LHAP、LHA、左右側(cè)肛提肌厚度，可充分反映患者盆底結(jié)構(gòu)的改變。經(jīng)陰道分娩時(shí)，胎兒經(jīng)盆膈裂孔娩出，造成盆底肌肉過度拉伸及擴(kuò)張，使得盆膈裂孔完整性遭到破壞，表現(xiàn)出LHLR、LHAP、LHA較大。另因盆底肌肉受損，機(jī)體防御性的修復(fù)及反射導(dǎo)致左右兩側(cè)肛提肌厚度增加。故采用經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查有助于重建肛提肌裂孔平面，將復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)以更加直觀且立體的方式進(jìn)行展現(xiàn)，測(cè)量恥骨直腸肌撕裂范圍，有利于評(píng)估盆底功能障礙嚴(yán)重程度，以提高診斷價(jià)值［17］。楊佳麗等［18］分析經(jīng)會(huì)陰超聲在女性盆底功能障礙性疾病的評(píng)估，結(jié)果顯示，參與研究的三組受檢者患者在尿道旋轉(zhuǎn)、靜息狀態(tài)膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣、Valsalva膀胱下降、肛提肌Valsalva最大面積等指標(biāo)方面均存在明顯差異，說明經(jīng)會(huì)陰超聲在盆地器官結(jié)構(gòu)及功能引發(fā)的障礙性疾病診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可明確反應(yīng)患者盆底肌肉損傷情況，為臨床診療提供進(jìn)一步參考，可將其作為診斷PFD的有效檢查方法。這與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，產(chǎn)后PFD診斷中采用經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查應(yīng)用價(jià)值較高，能夠?qū)崟r(shí)反映患者盆底肌張力等具體情況，可為臨床診斷及治療提供參考。