邱如其，席芳，余良夢，趙毛妮，吳雪婷，馬利軍

1.河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450008；2.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450000

隨著人口老齡化加劇、空氣污染狀況加重，慢性呼吸系統(tǒng)疾病已成為影響全球公眾健康的常見病、多發(fā)病。2017年全球因慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡的人數(shù)高達(dá)391萬，僅次于心腦血管疾病和腫瘤的死亡人數(shù)［1］。2018年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布的世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出［2］，全球慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)占全球非傳染性疾病死亡人數(shù)的9%。近年來，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率仍呈不斷上升趨勢，并且已成為全球公認(rèn)的“四大慢性疾病”之一。目前我國呼吸系統(tǒng)疾病患者數(shù)量龐大，且呈患病率、死亡率高和多發(fā)的特點(diǎn)［3］?！?019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示［4］，我國呼吸系統(tǒng)疾病患者死亡率為10.83/萬，位居居民死因的第4位?？梢姡院粑到y(tǒng)疾病已嚴(yán)重影響了全球公眾的生命健康和生活質(zhì)量。

慢性呼吸系統(tǒng)疾病是指呼吸道及肺部組織的慢性病，患者常表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸功能受限，重則可能發(fā)生缺氧、呼吸困難、呼吸衰竭等［5-6］。目前我國政府高度重視慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治，并將慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病防控納入國家戰(zhàn)略。2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《健康中國行動（2019—2030年）》圍繞疾病預(yù)防和健康促進(jìn)兩大核心制定了15個(gè)重大專項(xiàng)行動，其中8項(xiàng)涉及呼吸健康（5項(xiàng)與COPD密切相關(guān)）［7］。國務(wù)院發(fā)布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》提出，力爭到2025年有效控制慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、癌癥、和糖尿病等慢性病的危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理，有效減輕居民的慢性病疾病負(fù)擔(dān)［8-9］。因此，順應(yīng)國家慢病防治政策，積極開展慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治工作對提升全民健康素質(zhì)具有重要意義。

霧化吸入是治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要方式，其能將藥液霧化成微小顆粒并直達(dá)靶點(diǎn)，從而達(dá)到濕化痰液、改善通氣功能的目的，且具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢［10］。目前霧化吸入療法已被廣泛應(yīng)用于臨床治療，主要包括超聲霧化吸入和射流霧化吸入兩種方式。此外，WHO已將霧化吸入列為治療肺炎、支氣管哮喘、急慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病最安全有效的方法之一［11］。多項(xiàng)研究顯示［11-13］，霧化吸入可使患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)獲得更大程度改善，提高總體療效及臨床結(jié)局，且不會引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。然而，目前臨床霧化吸入尚存在一些問題和挑戰(zhàn)［12-14］：（1）部分醫(yī)務(wù)人員對霧化吸入裝置、藥物等的了解不夠全面，直接影響霧化吸入治療效果；（2）基層醫(yī)院在霧化吸入治療過程中多存在操作不規(guī)范等問題，加重患者的不良反應(yīng)；（3）部分患者需在家中進(jìn)行霧化，故家庭霧化吸入管理亟待提升。因此，加強(qiáng)臨床霧化吸入管理，規(guī)范霧化吸入護(hù)理操作流程將有助于進(jìn)一步改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的臨床癥狀。本研究主要討論樣本醫(yī)院射流霧化器使用過程中帶來的臨床問題，如霧化吸入結(jié)束后藥物的殘余。霧化結(jié)束后，正常殘余量為1～1.5 mL［15］，若殘余量大于1.5 mL，將影響霧化藥物的最大利用率，延長患者治療時(shí)間，增加其經(jīng)濟(jì)成本。

為此，通過文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，影響霧化吸入質(zhì)量、導(dǎo)致殘余量過高的影響因素有兩方面，即有效噴霧量不足和有效吸入量不足。目前樣本醫(yī)院臨床上常用的是射流霧化器，以恒定氣流量設(shè)備、文丘里原理裝置，氣霧微粒大小和每分鐘氣霧量受壓縮氣源氣流量的影響，一般置入藥液6～8mL，耗液0.5 mL/min，霧化吸入時(shí)間15～20 min［16］。面對霧化吸入結(jié)束后殘余量各不相同，選取樣本醫(yī)院2020年5月1日—10月31日收治的420例霧化吸入治療的患者作為研究對象，探討霧化藥物單劑量使用及調(diào)整藥物順序的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取樣本醫(yī)院2020年5月1日—10月31日收治的420例霧化吸入治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）思維清晰，精神正常，具有一定理解表達(dá)能力。（3）需要霧化吸入治療，知情并同意參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲。（2）無法正常溝通，無法配合。（3）有意識障礙，理解力及判斷力下降。按照入院的先后順序分為對照組和研究組，每組各210例。對照組中男性120例，女性90例；平均年齡（55.22±14.32）歲。研究組中男性126例，女性84例；平均年齡（57.55±14.33）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用常用霧化藥物聯(lián)合的霧化吸入治療方案，見表1。霧化過程中，在排除霧化藥物配伍禁忌情況下，混合在一個(gè)容器內(nèi)霧化，霧化吸入總量6～8 mL，有效時(shí)間15～20min，在有效時(shí)間內(nèi)，抽取霧化吸入結(jié)束后藥物殘余量，依據(jù)公式換算所得殘余率。臨床常用霧化吸入藥物縮略語：吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）、短效β2受體激動劑（short-acting beta 2 receptor agonists，SABA）、短效膽堿M受體拮抗劑（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）。

表1 常用霧化聯(lián)合方案

研究組通過文獻(xiàn)回顧、臨床調(diào)查以及小組內(nèi)討論，霧化吸入療法過程中采取單劑量使用［15］，需要采取霧化聯(lián)合方案時(shí)也進(jìn)行單劑量分開使用并進(jìn)行霧化吸入藥物調(diào)整。（1）霧化藥物單劑量使用。霧化吸入制劑應(yīng)在開瓶后立即使用，部分藥物存在配伍禁忌，部分人群存在藥物不良反應(yīng)，因此在霧化吸入療法過程中實(shí)施單劑量霧化藥物應(yīng)用［15］，霧化藥物聯(lián)合時(shí)避免在同一種霧化管內(nèi)混合，采用先后順序分別霧化。（2）霧化吸入藥物調(diào)整干預(yù)。在實(shí)行霧化吸入藥物單劑量使用［15］過程中，依據(jù)霧化吸入藥物配伍與常用霧化聯(lián)合方案，無論如何聯(lián)合，均單劑量使用，藥物聯(lián)合方案時(shí)應(yīng)將ICS最后加藥，SABA、SAMA、乙酰半胱氨酸先加藥的原則。ICS霧化過程中會產(chǎn)生泡沫屏障，影響霧化吸入質(zhì)量，增加藥物殘余量。霧化藥物時(shí)間：0.3 g乙酰半胱氨酸7 min，2 mL SABA、SAMA 5 min，1 mg ICS 5 min。霧化聯(lián)合方案時(shí)一次有效霧化時(shí)間控制在15～20 min，霧化吸入結(jié)束后采用注射器抽取藥物殘余量，依據(jù)公式計(jì)算殘余率。咨詢相關(guān)主任醫(yī)師、臨床護(hù)理專家等，最終形成標(biāo)準(zhǔn)流程終稿，在全科室以及院區(qū)內(nèi)推廣實(shí)施。

1.3 資料收集

通過獲取醫(yī)院霧化吸入治療患者信息，包括霧化吸入患者性別、年齡、吸入藥物順序、吸入藥物時(shí)間、體位、吸氣流速等，遵循現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)三現(xiàn)原則，制作查檢表，得出數(shù)據(jù)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者殘余率，運(yùn)用注射器工具收集霧化吸入結(jié)束后藥物殘余量，殘余率＝霧化吸入結(jié)束藥物殘余量/霧化吸入藥物總量×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組殘余率為37.33%，研究組殘余率為24.10%，對照組殘余率高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=39.936，P＜0.05）。

3 討論

慢性呼吸系統(tǒng)疾病已嚴(yán)重危害人們身心健康，積極開展慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治工作迫在眉睫，而霧化吸入作為呼吸系統(tǒng)疾病重要用藥方式其臨床操作標(biāo)準(zhǔn)和流程亟待規(guī)范。因此，本研究全面了解目前臨床成人霧化吸入療法的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題，同時(shí)基于循證護(hù)理構(gòu)建成人霧化吸入療法的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并開展實(shí)證研究，通過單劑量藥物使用順序調(diào)整干預(yù)，有效降低霧化吸入藥物殘余率，以期為臨床護(hù)理人員實(shí)施規(guī)范化的成人霧化吸入操作提供一定的參考。霧化吸入療法的目的就是利用其優(yōu)點(diǎn)，利于患者使用和增加患者吸入劑量的有效性［17-20］。影響霧化吸入治療質(zhì)量的因素主要為：有效吸入量不足、有效噴霧量不足。有效吸入量不足包括患者吸氣流速不足、潮氣量不足、呼吸淺快、吸入時(shí)長不足等［10］。因此在霧化吸入療法過程中保證患者有效吸入量及有效噴霧量，能夠有效降低霧化吸入藥物殘余率，提高藥物利用率，增加患者療效。

本研究中主要針對射流霧化器使用過程中噴霧量不足導(dǎo)致殘余量增加進(jìn)行干預(yù)。射流霧化器是根據(jù)文丘里原理，使氣體高速通過狹小開口后突然減壓產(chǎn)生局部負(fù)壓，通過虹吸作用將氣體流出口旁一相連容器內(nèi)的藥物液體吸出，并在前方遇到擋板時(shí)被沖撞粉碎成無數(shù)氣溶膠藥霧顆粒被吸入氣道而產(chǎn)生治療作用的裝置，分為氧氣驅(qū)動和壓縮空氣驅(qū)動兩種類型。霧化吸入過程中發(fā)現(xiàn)，ICS產(chǎn)生的泡沫屏障覆蓋藥液表面，影響氣流通過虹吸作用，造成噴霧量不足。

對照組在排除藥物配伍禁忌的情況下，藥物混合一起使用會造成霧化吸入藥物殘余量增加，使患者吸入藥物量減少，影響患者療效；主要因?yàn)榛旌线^程中糖皮質(zhì)激素使用過程中會產(chǎn)生泡沫屏障，造成噴霧量不足，從而增加藥物殘余率。霧化過程中發(fā)生不良反應(yīng)，無法鑒別具體過敏藥物。研究組采取霧化藥物單劑量使用，能夠精確每種霧化藥物合理時(shí)間，使其發(fā)揮最大療效；聯(lián)合霧化方案時(shí)，通過調(diào)整霧化藥物順序，最后吸入糖皮質(zhì)激素，降低霧化吸入藥物殘余率，解決了臨床上殘余量超出合理范圍的問題，提高患者霧化吸入藥物利用率，從而提高其在病變部位沉積率，影響藥物在病變部位沉積率因素很多，其中就包括吸入液量［21］，藥物霧化產(chǎn)生的霧化氣體分為兩個(gè)部分，一部分被吸入肺內(nèi)，一部分尚未吸入肺內(nèi)就排入到空氣內(nèi)。吸入液量越多，殘余率就越低，患者利用率就越高，療效越好。霧化藥物單劑量應(yīng)用及順序調(diào)整增加了臨床護(hù)理人員工作，臨床已有多腔霧化器應(yīng)用，提高了患者使用舒適度，具有安全性、有效性、精準(zhǔn)性、方便使用等特點(diǎn)。

綜上所述，霧化吸入療法過程中采取單劑量藥物使用并調(diào)整霧化藥物順序能夠有效降低霧化吸入藥物殘余率，最大限度提高藥物利用率，從而提高患者霧化吸入療效及依從性，節(jié)約醫(yī)療成本。