張雷

鄧州市人民醫(yī)院疼痛科，河南 南陽 474150

腰椎間盤突出癥（LDH）多發(fā)于中老年人，臨床主要根據(jù)患者受累部位及程度選擇治療方式，對于腰椎間盤組織退變嚴(yán)重導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄的患者主要以手術(shù)治療為主［1］。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除減壓術(shù)是臨床治療LDH合并神經(jīng)根管狹窄的常用術(shù)式，其主要在直視條件下進(jìn)行病變組織切除與修復(fù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大且易造成患者健康組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥率較高［2］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于LDH的治療中，其具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、出血更少、視野更清晰、恢復(fù)更快的優(yōu)勢［3］。本研究旨在探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH合并神經(jīng)根管狹窄老年患者的價值，分析該術(shù)式對患者疼痛感、腰椎功能及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年5月鄧州市人民醫(yī)院收治的135例LDH合并神經(jīng)根管狹窄老年患者作為研究對象，根據(jù)治療方案不同將患者分為研究組（n=68）與對照組（n=67）。其中對照組：男38例，女30例；年齡60～78歲，平均年齡（67.46±3.85）歲；病程1～16個月，平均病程（6.28±3.16）個月；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～32 kg/m2，平均BMI（23.16±3.53）kg/m2；病變節(jié)段：L4～L5 35例（51.47%）、L5～S1 27例（39.71%）、L3～L4 6例（8.82%）。研究組：男35例，女32例；年齡60～79歲，平均年齡（67.57±3.76）歲；病程2～18個月，平均病程（6.38±3.02）個月；BMI 19～31 kg/m2，平均BMI（22.67±3.45）kg/m2；病變節(jié)段：L4～L5 33例（49.25%）、L5～S1 27例（40.30%）、L3～L4 7例（10.45%）。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變的診療》中LDH合并神經(jīng)根管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）年齡≥60歲。（3）經(jīng)保守治療無效且符合經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)指征。（4）單節(jié)段病變。（5）自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱骨折。（2）伴有先天性脊柱結(jié)構(gòu)異?；蚧?。（3）既往存在頸椎手術(shù)治療史。（4）伴骨質(zhì)疏松癥。（5）有感染性癥狀。（6）存在出血傾向或凝血功能障礙。（7）依從性差，不愿配合完成研究。（8）患者存在精神疾病無法正常溝通。（9）中途退出本次研究。

1.2 方法

兩組患者除手術(shù)方式差異外其余配套治療措施均完全相同，術(shù)前均行常規(guī)肌骨超聲及X線掃描以確認(rèn)病變節(jié)段、病變程度等基本信息。

對照組接受傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除減壓術(shù)治療：患者取俯臥位，行氣管內(nèi)麻醉，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果沿患者病變腰椎節(jié)段作后正中切口，常規(guī)切開皮膚并游離皮下組織，剝離椎旁肌使關(guān)節(jié)突與椎板充分顯露，咬除部分椎板使硬膜囊與神經(jīng)根充分顯露，根據(jù)患者實際情況選用合適擴(kuò)大針進(jìn)行管腔擴(kuò)通處理，擴(kuò)通完成后在神經(jīng)根拉鉤牽拉下進(jìn)行游離髓核、病變髓核的摘除與切除操作，確認(rèn)減壓效果滿意后常規(guī)留置引流管并縫合，術(shù)畢。

研究組接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備同對照組，采用單排螺旋CT診斷系統(tǒng)（美國GE公司）透視引導(dǎo)，明確病變范圍并標(biāo)示出椎弓根體后，確認(rèn)椎間隙水平位置及棘突中線位置，然后在棘突旁用麻醉針穿刺定位，而后拔出針芯并插入導(dǎo)絲，作一約1 cm切口置入擴(kuò)張導(dǎo)管，加強麻醉關(guān)節(jié)突處后置入工作通道，退出擴(kuò)張管與導(dǎo)絲后連接光源，在內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行神經(jīng)根管腔擴(kuò)通處理，并進(jìn)行游離髓核的摘除操作，應(yīng)用射頻消融技術(shù)將椎間盤破口的纖維環(huán)進(jìn)行修整，并經(jīng)內(nèi)鏡觀察術(shù)區(qū)出血情況，確認(rèn)無活動性出血并松解神經(jīng)根后即可將內(nèi)鏡設(shè)備撤除，并對切口進(jìn)行常規(guī)縫合。

囑兩組患者在手術(shù)結(jié)束后第2天通過佩戴腰圍后進(jìn)行上下床鍛煉，待術(shù)后6周時即可指導(dǎo)患者開展步行、腰背肌功能鍛煉。出院后進(jìn)行6個月的隨訪，期間叮囑患者定期到院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后疼痛感：于術(shù)后1 h、2 h、3 h、24 h、48 h分別采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）［5］對兩組患者疼痛情況進(jìn)行綜合評估，VAS量表滿分10分。7～10分表示劇烈疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示輕微疼痛或無痛。（2）腰椎功能：于術(shù)前、術(shù)后1個月分別采用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分［6］評對兩組患者的腰椎功能恢復(fù)情況進(jìn)行綜合評估，JOA量表總分17分，分值越高提示腰椎功能越正常。（3）術(shù)后并發(fā)癥：于術(shù)后1個月內(nèi)統(tǒng)計并對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括神經(jīng)損傷、切口出血、神經(jīng)根麻痹等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛感情況

術(shù)后，研究組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛感情況（±s）分

表1 兩組患者術(shù)后疼痛感情況（±s）分

組別研究組（n=68）對照組（n=67）t值P值1 h 2.63±1.12 3.79±1.20 5.807＜0.05 2 h 3.42±1.12 4.59±0.93 6.598＜0.05 3 h 4.27±0.45 5.56±0.62 2.884＜0.05 24 h 4.38±0.47 5.79±0.55 3.576 0.001 48 h 3.59±0.94 4.50±1.08 5.224＜0.05

2.2兩組患者手術(shù)前后腰椎JOA評分情況

術(shù)前，兩組患者的JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1月研究組的JOA-上肢、JOA-感覺功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），JOA-下肢、JOA-膀胱評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腰椎JOA評分情況（±s）分

表2 兩組患者手術(shù)前后腰椎JOA評分情況（±s）分

時間術(shù)前研究組（n=68）對照組（n=67）上肢感覺下肢膀胱t值P值2.13±0.75 2.05±0.68 0.612 0.542 4.56±0.52 4.59±0.45 0.338 0.736 3.42±0.31 3.45±0.28 0.556 0.579 2.13±0.27 2.20±0.31 1.320 0.189術(shù)后1月研究組（n=68）對照組（n=67）t值P值3.13±0.52 2.76±0.63 3.514 0.001 5.56±0.42 5.07±0.56 5.434＜0.05 3.47±0.29 3.43±0.32 0.718 0.474 2.27±0.31 2.24±0.35 0.498 0.620

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

3 討論

LDH為一種臨床常見的腰椎疾病，目前認(rèn)為此類患者發(fā)病多以椎間盤髓核、軟骨板、纖維環(huán)等組織發(fā)生的退變性病變?yōu)橹饕卣?，同時LDH患者還伴有不同程度的脊神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。除存在持續(xù)性腰部疼痛癥狀，LDH患者還可伴有會陰感覺異常、下肢麻木或大小便障礙等相關(guān)癥狀，部分腰痛癥狀顯著者還可能伴有不同程度的神經(jīng)根管狹窄［7］。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除減壓術(shù)是治療LDH合并神經(jīng)根管狹窄的主要術(shù)式，但經(jīng)此術(shù)式治療后，多數(shù)患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根管狹窄的風(fēng)險較高，加之此術(shù)式可對患者機體造成損傷較大，從而可加劇患者術(shù)后出血、疼痛及肌肉損傷風(fēng)險。由于術(shù)中需要對軟組織進(jìn)行廣泛剝離，多數(shù)患者康復(fù)期間癥狀還可遷延為慢性腰背疼痛［8］。近年來，隨醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)行，經(jīng)皮椎間孔的發(fā)展及應(yīng)用逐步實現(xiàn)了對LDH患者的微創(chuàng)治療，經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)輔助下的手術(shù)方案也已逐步成為LDH合并神經(jīng)根管狹窄患者的首選治療方案。在CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可實現(xiàn)對患者病變范圍的有效探查，其視野清晰更有利于醫(yī)生實施手術(shù)操作，且與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該術(shù)式的創(chuàng)傷小，可通過靶向減壓技術(shù)實現(xiàn)對椎旁及椎板肌肉等組織的有效保護(hù)，對減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均有積極意義［9-10］。但目前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對患者疼痛感、腰椎功能及并發(fā)癥的影響尚不明確，本研究基于此展開分析。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后VAS評分均呈明顯的先升高后降低趨勢，術(shù)后2 h、3 h、24 hVAS評分達(dá)到最高，術(shù)后48 h呈降低趨勢，且研究組患者術(shù)后各時間的VAS評分均低于對照組，與張隆等［9］的研究基本一致，這是由于手術(shù)導(dǎo)致的組織創(chuàng)傷會引起患者產(chǎn)生疼痛感，而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)采用內(nèi)鏡技術(shù)充分減小了患者手術(shù)切口，進(jìn)而減輕了術(shù)后疼痛感。結(jié)果還顯示，術(shù)后1個月，兩組患者的腰椎JOA評分均有所升高，且研究組患者JOA-上肢、JOA-膀胱的評分高于對照組，與岳兵等［10］的研究對應(yīng)，表明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)效果更良好。分析其原因，這是由于傳統(tǒng)的椎板開窗髓核摘除減壓術(shù)，在應(yīng)用神經(jīng)剝離子推開神經(jīng)根，、避免受到擠壓時，會因小關(guān)節(jié)、終板骨折遮擋而導(dǎo)致患者術(shù)后感覺異常。而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)無需另外在腰椎內(nèi)進(jìn)行固定操作，不會導(dǎo)致小關(guān)節(jié)被磨除，同時也不會破壞患者椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且由于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)視野清晰且手術(shù)操作空間大，減少了手術(shù)對患者神經(jīng)根的干擾，降低了術(shù)后并發(fā)癥率。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療老年LDH合并神經(jīng)根管狹窄患者的療效滿意，患者術(shù)后疼痛感較輕且腰椎功能恢復(fù)效果良好，可在傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除減壓術(shù)基礎(chǔ)上減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是本研究受限制樣本數(shù)量有效，研究結(jié)果存在一定的局限性，在未來的工作中，同廣大相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜叶嗉犹接?，收集更多的病例樣本?shù)量，致力于研究出更加良好的治療方案。