張君虹

天津市北辰醫(yī)院消化內(nèi)科，天津 300400

胃癌和食管癌是威脅全人類(lèi)健康的重要疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率居癌癥發(fā)病的第5位（5.7%）和第7位（3.2%），死亡率占第三位（8.2%）和第六位（5.3%），我國(guó)作為胃癌和食管癌高發(fā)國(guó)家每年因此死亡人數(shù)占全球總死亡人數(shù)的50%［1-2］。上消化道癌的預(yù)后與診治的時(shí)機(jī)密切相關(guān)，早期的診斷治療對(duì)于降低患者死亡率和改善預(yù)后十分關(guān)鍵，若病變僅侵犯黏膜下淺層或黏膜層且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過(guò)及時(shí)有效治療患者的5年生存率可以達(dá)到95%［3-4］。ESD目前為上消化道早期癌癥治療的一線(xiàn)方法，但是對(duì)于操作者經(jīng)驗(yàn)水平要求較高，且手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、難度大，術(shù)后感染、狹窄、穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生概率較高，因此識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于改善預(yù)后十分重要［5-6］。本研究選取2019年5月—2021年5月天津市北辰醫(yī)院接受治療的100例接受ESD治療的患者作為研究對(duì)象進(jìn)行探索，分析其影響因素，為后續(xù)臨床干預(yù)工作提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年5月天津市北辰醫(yī)院接受治療的100例上消化道早癌行ESD治療的患者作為臨床研究對(duì)象，其中有男62例，女48例；年齡范圍為35～76歲，平均年齡（54.78±2.57）歲；病程5～25年，平均病程（15.49±2.90）年，腫瘤直徑0.5～6.1cm，平均腫瘤直徑（3.42±1.60）cm。其中，上消化道早癌包括早期食管癌、早期賁門(mén)癌和早期胃癌，主要指病灶局限于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與本次研究；（2）經(jīng)病理診斷確診為該疾病，臨床資料完整；（3）符合ESD指征，手術(shù)成功；（4）患者及家屬治療意愿強(qiáng)烈，對(duì)相關(guān)治療知情，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）術(shù)中放棄ESD治療而行外科手術(shù)；（4）凝血功能異常；（4）術(shù)前發(fā)現(xiàn)麻醉高風(fēng)險(xiǎn)；（5）高度懷疑存在血行、淋巴結(jié)、其他器官腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

所有患者完成術(shù)前肝腎功、血常規(guī)、凝血、血型鑒定、傳染病等檢驗(yàn)，心電圖評(píng)估心率情況，完善內(nèi)鏡超聲評(píng)估有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)行ESD手術(shù)前8 h禁止食水，全麻并氣管插管，確認(rèn)病變范圍和深度（結(jié)合碘染色和放大內(nèi)鏡），病變邊緣標(biāo)記后切開(kāi)病灶，粘膜下剝離，腫瘤完全切除后處理創(chuàng)面，縫合封閉創(chuàng)面，病灶標(biāo)記固定后送檢。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，基于補(bǔ)液、保護(hù)胃腸道黏膜、抗炎、抑酸等治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者臨床資料（性別、年齡、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、分化程度、術(shù)前是否進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣性質(zhì)及術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥），觀察復(fù)發(fā)的情況。術(shù)后每月隨訪(fǎng)一次，于第1月、第3月、第6月、第12月到醫(yī)院行內(nèi)鏡檢查觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，其中所行內(nèi)鏡為根據(jù)患者的具體情況選擇進(jìn)行全麻或者局麻情況下的胃鏡或者腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶進(jìn)行病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行例數(shù)和百分比（%）的比較，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；采用logistic回歸分析可能影響患者預(yù)后以及術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病情復(fù)發(fā)單因素分析

15例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，給予相應(yīng)的措施，復(fù)發(fā)率為15%。ESD術(shù)后病情未復(fù)發(fā)組腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽(yáng)性所占比例明顯低于病情復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后病情復(fù)發(fā)單因素分析例（%）

2.2 術(shù)后病情復(fù)發(fā)logistic回歸

經(jīng)logistic回歸分析，顯示腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陰性為病情復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后病情復(fù)發(fā)logistic回歸分析結(jié)果

2.3 術(shù)后影響復(fù)發(fā)時(shí)間的logistic回歸

患者術(shù)后復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為（7.84±2.78）個(gè)月，將術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為因變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異因素作為自變量，經(jīng)logistic回歸分析，顯示腫瘤分化程度低和腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層為影響復(fù)發(fā)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后影響復(fù)發(fā)時(shí)間的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

食管癌和胃癌作為導(dǎo)致死亡的重要疾病之一在早期的診斷率較低，很多患者在腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)展到了中晚期而導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，隨著科學(xué)的進(jìn)步和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使得很多消化道腫瘤能夠在早期發(fā)現(xiàn)［7］。ESD被認(rèn)為是消化道上皮腫瘤治療的有效方式，能夠整塊地切除病灶，與EMR相比具有較高的治愈切除率，并且局部復(fù)發(fā)的概率較低［8］。但是ESD操作難度大，技術(shù)操作復(fù)雜且需較長(zhǎng)時(shí)間，并且在術(shù)后具有一定的穿孔和出血的風(fēng)險(xiǎn)，較常見(jiàn)的并發(fā)癥就是遲發(fā)性出血，雖然隨著技術(shù)的提升出血發(fā)生概率有所降低，但仍舊有1%～9%的發(fā)生概率［9-10］。

ESD術(shù)后病情未復(fù)發(fā)組腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽(yáng)性所占比例明顯低于病情復(fù)發(fā)組；研究顯示腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)粘膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陰性為病情復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)在本次研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度低和腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層為影響復(fù)發(fā)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此次研究得出結(jié)論與國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)論相一致，超聲內(nèi)鏡是早期胃癌診斷的重要方式之一，根據(jù)超聲內(nèi)鏡圖像和放大內(nèi)鏡下觀察的病灶能夠有效確定病灶，準(zhǔn)確判斷切除范圍和深度，但是對(duì)于術(shù)后切緣陽(yáng)性患者無(wú)最佳方案。因此根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)建議術(shù)后根據(jù)切緣病理結(jié)果和患者情況選擇個(gè)體化的治療方案，如追加放化療、ESD、外科手術(shù)等使吻合口保持無(wú)瘤。

綜上所述，ESD治療上消化道早癌臨床效果較好，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，瘤浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陰性為病情復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為改善中長(zhǎng)期預(yù)后臨床應(yīng)該采取相應(yīng)的措施。此次主要研究與手術(shù)操作和病變相關(guān)，其他如合并基礎(chǔ)疾病、使用抗凝藥物等指標(biāo)是否有關(guān)需要進(jìn)一步的分析，相信后續(xù)的研究一定能夠建立更加穩(wěn)固的風(fēng)險(xiǎn)模型，指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期篩查出風(fēng)險(xiǎn)患者，盡早采取措施。