張君虹

天津市北辰醫(yī)院消化內(nèi)科，天津 300400

胃癌和食管癌是威脅全人類健康的重要疾病之一，據(jù)統(tǒng)計發(fā)病率居癌癥發(fā)病的第5位（5.7%）和第7位（3.2%），死亡率占第三位（8.2%）和第六位（5.3%），我國作為胃癌和食管癌高發(fā)國家每年因此死亡人數(shù)占全球總死亡人數(shù)的50%［1-2］。上消化道癌的預(yù)后與診治的時機密切相關(guān)，早期的診斷治療對于降低患者死亡率和改善預(yù)后十分關(guān)鍵，若病變僅侵犯黏膜下淺層或黏膜層且無遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過及時有效治療患者的5年生存率可以達到95%［3-4］。ESD目前為上消化道早期癌癥治療的一線方法，但是對于操作者經(jīng)驗水平要求較高，且手術(shù)耗時長、難度大，術(shù)后感染、狹窄、穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生概率較高，因此識別高風險因素對于改善預(yù)后十分重要［5-6］。本研究選取2019年5月—2021年5月天津市北辰醫(yī)院接受治療的100例接受ESD治療的患者作為研究對象進行探索，分析其影響因素，為后續(xù)臨床干預(yù)工作提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年5月天津市北辰醫(yī)院接受治療的100例上消化道早癌行ESD治療的患者作為臨床研究對象，其中有男62例，女48例；年齡范圍為35～76歲，平均年齡（54.78±2.57）歲；病程5～25年，平均病程（15.49±2.90）年，腫瘤直徑0.5～6.1cm，平均腫瘤直徑（3.42±1.60）cm。其中，上消化道早癌包括早期食管癌、早期賁門癌和早期胃癌，主要指病灶局限于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

納入標準：（1）本研究經(jīng)院倫理委員會批準，患者自愿參與本次研究；（2）經(jīng)病理診斷確診為該疾病，臨床資料完整；（3）符合ESD指征，手術(shù)成功；（4）患者及家屬治療意愿強烈，對相關(guān)治療知情，簽署知情同意書。排除標準：（1）臨床資料不全；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）術(shù)中放棄ESD治療而行外科手術(shù)；（4）凝血功能異常；（4）術(shù)前發(fā)現(xiàn)麻醉高風險；（5）高度懷疑存在血行、淋巴結(jié)、其他器官腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

所有患者完成術(shù)前肝腎功、血常規(guī)、凝血、血型鑒定、傳染病等檢驗，心電圖評估心率情況，完善內(nèi)鏡超聲評估有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進行ESD手術(shù)前8 h禁止食水，全麻并氣管插管，確認病變范圍和深度（結(jié)合碘染色和放大內(nèi)鏡），病變邊緣標記后切開病灶，粘膜下剝離，腫瘤完全切除后處理創(chuàng)面，縫合封閉創(chuàng)面，病灶標記固定后送檢。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，基于補液、保護胃腸道黏膜、抗炎、抑酸等治療。

1.3 療效評定標準

記錄患者臨床資料（性別、年齡、腫瘤直徑、浸潤深度、分化程度、術(shù)前是否進行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣性質(zhì)及術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥），觀察復發(fā)的情況。術(shù)后每月隨訪一次，于第1月、第3月、第6月、第12月到醫(yī)院行內(nèi)鏡檢查觀察有無復發(fā)，其中所行內(nèi)鏡為根據(jù)患者的具體情況選擇進行全麻或者局麻情況下的胃鏡或者腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶進行病理檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，采用χ2檢驗進行例數(shù)和百分比（%）的比較，用均數(shù)±標準差（±s）表示正態(tài)計量數(shù)據(jù)，采用t檢驗進行組間比較；采用logistic回歸分析可能影響患者預(yù)后以及術(shù)后復發(fā)時間的危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病情復發(fā)單因素分析

15例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，給予相應(yīng)的措施，復發(fā)率為15%。ESD術(shù)后病情未復發(fā)組腫瘤浸潤深度達黏膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽性所占比例明顯低于病情復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后病情復發(fā)單因素分析例（%）

2.2 術(shù)后病情復發(fā)logistic回歸

經(jīng)logistic回歸分析，顯示腫瘤浸潤深度達黏膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陰性為病情復發(fā)的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后病情復發(fā)logistic回歸分析結(jié)果

2.3 術(shù)后影響復發(fā)時間的logistic回歸

患者術(shù)后復發(fā)的平均時間為（7.84±2.78）個月，將術(shù)后復發(fā)時間為因變量，有統(tǒng)計學差異因素作為自變量，經(jīng)logistic回歸分析，顯示腫瘤分化程度低和腫瘤浸潤深度達黏膜下層為影響復發(fā)時間的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后影響復發(fā)時間的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

食管癌和胃癌作為導致死亡的重要疾病之一在早期的診斷率較低，很多患者在腫瘤發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)進展到了中晚期而導致錯過最佳的治療時機，隨著科學的進步和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使得很多消化道腫瘤能夠在早期發(fā)現(xiàn)［7］。ESD被認為是消化道上皮腫瘤治療的有效方式，能夠整塊地切除病灶，與EMR相比具有較高的治愈切除率，并且局部復發(fā)的概率較低［8］。但是ESD操作難度大，技術(shù)操作復雜且需較長時間，并且在術(shù)后具有一定的穿孔和出血的風險，較常見的并發(fā)癥就是遲發(fā)性出血，雖然隨著技術(shù)的提升出血發(fā)生概率有所降低，但仍舊有1%～9%的發(fā)生概率［9-10］。

ESD術(shù)后病情未復發(fā)組腫瘤浸潤深度達黏膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽性所占比例明顯低于病情復發(fā)組；研究顯示腫瘤浸潤深度達粘膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陰性為病情復發(fā)的獨立危險因素。同時在本次研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度低和腫瘤浸潤深度達黏膜下層為影響復發(fā)時間的獨立危險因素。此次研究得出結(jié)論與國內(nèi)相關(guān)學者的研究結(jié)論相一致，超聲內(nèi)鏡是早期胃癌診斷的重要方式之一，根據(jù)超聲內(nèi)鏡圖像和放大內(nèi)鏡下觀察的病灶能夠有效確定病灶，準確判斷切除范圍和深度，但是對于術(shù)后切緣陽性患者無最佳方案。因此根據(jù)臨床經(jīng)驗建議術(shù)后根據(jù)切緣病理結(jié)果和患者情況選擇個體化的治療方案，如追加放化療、ESD、外科手術(shù)等使吻合口保持無瘤。

綜上所述，ESD治療上消化道早癌臨床效果較好，治愈率高，復發(fā)率低，瘤浸潤深度達黏膜下層、術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陰性為病情復發(fā)的獨立危險因素，為改善中長期預(yù)后臨床應(yīng)該采取相應(yīng)的措施。此次主要研究與手術(shù)操作和病變相關(guān)，其他如合并基礎(chǔ)疾病、使用抗凝藥物等指標是否有關(guān)需要進一步的分析，相信后續(xù)的研究一定能夠建立更加穩(wěn)固的風險模型，指導臨床醫(yī)師早期篩查出風險患者，盡早采取措施。