章偉，陳波，張麗，谷強(qiáng)，吳冰霞

新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，新疆 石河子 832000

支原體肺炎的發(fā)病率逐年增高［1-2］。雖然支原體肺炎通常為一種良性、自限性的疾病，但在臨床中逐漸發(fā)現(xiàn)有病例經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療效果不佳而變得難治，呈現(xiàn)出病程長(zhǎng)、療效差、并發(fā)癥多及預(yù)后差等特點(diǎn)，稱為難治性支原體肺炎（RMPP），該病的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為臨床診治和研究的熱點(diǎn)［3-4］。既往研究［5］表明，RMPP臨床上可能導(dǎo)致肺外并發(fā)癥和后遺癥，如閉塞性支氣管炎及病情進(jìn)展致重癥支原體肺炎等發(fā)生率明顯增加，同時(shí)早期靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療RMPP能顯著改善臨床癥狀及預(yù)后，因此，預(yù)測(cè)RMPP發(fā)生的危險(xiǎn)因素非常重要［6］。對(duì)49例RMPP患兒及普通型支原體肺炎（GMPP）組55例臨床資料進(jìn)行比較，回顧性分析其診療過程，探討兒童RMPP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在提高對(duì)RMPP的認(rèn)識(shí)，以便早期識(shí)別和及時(shí)采用綜合治療措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2021年6月新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科收治的資料完整的104例支原體肺炎（MPP）患兒作為研究對(duì)象。研究病例均符合第八版《實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于支原體肺炎（MPP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中49例為RMPP組，作為觀察組，55例為GMPP組作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》中對(duì)RMPP的定義，支原體肺炎診斷明確，經(jīng)紅霉素或阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)脂類藥物連續(xù)治療1周及以上，臨床癥狀及體征無改善，且肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜1個(gè)月或＞14歲。（2）有基礎(chǔ)疾病的患兒如先心病、免疫缺陷等。（3）住院期間拒絕完善支氣管鏡檢査。（4）體溫已正常1周，胸片提示炎癥吸收好轉(zhuǎn)的肺炎恢復(fù)期患兒。

1.2 研究方法

回顧分析兩組患兒的臨床資料（性別、年齡、發(fā)病季節(jié)），臨床表現(xiàn)（發(fā)熱天數(shù)、肺內(nèi)表現(xiàn)、肺外表現(xiàn)）、肺泡灌洗液（BALF）中肺炎支原體DNA拷貝數(shù)、影像學(xué)檢查（HRCT檢查累及肺葉的部位及范圍，有無合并胸腔積液及肺不張）、支氣管鏡下形態(tài)學(xué)改變、23SrRNA基因突變位點(diǎn)檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)先行單因素分析，對(duì)單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，再行l(wèi)ogistic多因素逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料情況

兩組患兒平均年齡均在3歲以上，但兩組患兒發(fā)病年齡及性別構(gòu)成比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.030；t=0.412，P＞0.05）。兒童MPP發(fā)病率在冬春季較高，但RMPP發(fā)病率在夏秋季及冬春季比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.158，P＞0.05）。

2.2 兩組患兒臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況

與GMPP組相比，RMPP組的發(fā)熱病程更長(zhǎng)，呼吸困難發(fā)生率更高，兩組患兒均有肝功能異常、心肌損害、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟損害及皮疹的肺外表現(xiàn)，但兩組患兒肺外表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與GMPP組相比，RMPP組的HRCT提示肺炎范圍≥2個(gè)肺葉、胸腔積液及肺不張的發(fā)生率均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)室檢查提示RMPP組C-反應(yīng)的蛋白（CRP）及乳酸脫氫酶（LDH）明顯升高，（P＜0.05），兩組患兒肺泡灌洗液（CBALF）送檢肺炎支原體DNA檢測(cè)，RMPP組超過105copies/m l的比例明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況 例（%）

2.3 支氣管鏡檢查

104例患兒均行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，其中RMPP組有3例進(jìn)行了2次及以上肺泡灌洗，GMPP組中均只行1次肺泡灌洗，但兩組患兒之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒行支氣管檢查時(shí)形態(tài)學(xué)包括有黏膜皺襞、黏膜糜爛、痰栓阻塞、支氣管塑性，但RMPP組發(fā)生率明顯較GMPP組高，各組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 支氣管鏡檢查及形態(tài)學(xué)改變例（%）

2.4 多因素logistic逐步回歸分析

選擇單因素分析具有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否為RMPP作為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素非條件逐步回歸分析結(jié)果提示，影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎范圍≥2個(gè)肺葉、CRP＞40 mg/L、BALF肺炎支原體DNA＞105copies/mL、支氣管鏡下表現(xiàn)為黏膜糜爛為兒童難治性支原體肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.5 兩組患兒治療方案及轉(zhuǎn)歸情況

兩組患兒治療上靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍、人血免疫球蛋白使用率比較，RMPP組高于GMPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RMPP組相比GMPP組，住院天數(shù)及肺部病灶吸收時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒治療方案及轉(zhuǎn)歸情況

2.6 RMPP組患兒23S rRNA基因突變位點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果

49例RMPP組患兒BALF中，耐藥突變位點(diǎn)陽(yáng)性38例，陽(yáng)性率為77.55%。A2063G+A2063C+A2064G+A2063T四種突變位點(diǎn)同時(shí)出現(xiàn)6例（12.25%），A2063G、A2063C及A2064G三種突變位點(diǎn)合并存在10例（20.41%），A2063G合并A2064G陽(yáng)性6例（14.29%），A2063G合并A2063T陽(yáng)性6例（12.25%），A2063G合并A2063C陽(yáng)性6例（12.25%）。

3 討論

RMPP病例報(bào)道逐漸增多，已成為臨床診治的難點(diǎn)及研究熱點(diǎn)［8］。但各個(gè)國(guó)家對(duì)RMPP定義往往是回顧性診斷，即抗生素治療，仍持續(xù)高熱并伴有影像學(xué)的進(jìn)展可考慮為RMPP［9］。在臨床實(shí)踐中研究者發(fā)現(xiàn)，只是根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸部影像特點(diǎn)，部分RMPP患兒存在診斷不及時(shí)的問題，可能導(dǎo)致肺外系統(tǒng)并發(fā)癥及支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎等后遺癥的發(fā)生率增加，因此，早期識(shí)別對(duì)于RMPP的預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，RMPP組發(fā)熱時(shí)間、呼吸困難、住院天數(shù)、肺部病灶吸收時(shí)間比例明顯高于GMPP組，這與宋均亞等［6］做的Mate分析報(bào)道結(jié)果相一致。因此RMPP與GMPP相比較，具有熱程長(zhǎng)、呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，也提示研究者在臨床上應(yīng)警惕持續(xù)性高熱、呼吸困難癥狀的患兒發(fā)生RMPP。因支原體感染后能產(chǎn)生較強(qiáng)的免疫反應(yīng)而使其肺外表現(xiàn)可累及1個(gè)或多個(gè)器官出現(xiàn)急性損傷，一般來說，免疫反應(yīng)越強(qiáng)，器官損害越嚴(yán)重［10-16］。本研究顯示，肝功能異常及心肌損害為兩種最常見的肺外表現(xiàn)。一方面可能與支氣管感染后致呼吸道出現(xiàn)炎癥，從而出現(xiàn)通氣及換氣功能障礙形成低氧血癥，導(dǎo)致肝臟、心肌缺氧受損；另一方面支氣管感染后可以誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，形成對(duì)病原體自身成分及人體組織的交叉免疫反應(yīng)，而導(dǎo)致肝功能異常、心肌損害等肺外表現(xiàn)。有文獻(xiàn)研究報(bào)道［17］，肺外并發(fā)癥是發(fā)展為RMPP的危險(xiǎn)因素，但本文logistic多因素分析肺外并發(fā)癥非RMPP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與樣本選擇有關(guān)。這也提示研究者在臨床上應(yīng)當(dāng)密切觀察MPP患兒的肝功能及心肌酶指標(biāo)，警惕出現(xiàn)RMPP。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［18］，RMPP影像學(xué)表現(xiàn)多有單側(cè)肺葉大片狀致密實(shí)變影或多累及兩個(gè)肺葉以上，合并胸腔積液、肺不張。本研究結(jié)果顯示，RMPP組肺炎范圍≥2個(gè)肺葉，伴胸腔積液及肺不張較GMPP組明顯常見，且logistic回歸顯示，肺炎范圍≥2個(gè)肺葉是發(fā)展為RMPP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因RMMP組感染后致機(jī)體免疫反應(yīng)更強(qiáng)，產(chǎn)生纖維性滲出使之更易出現(xiàn)胸腔積液、肺不張等表現(xiàn)，早期小劑量使用激素及丙球使用可減少其胸膜粘連、閉塞性支氣管炎并發(fā)癥的發(fā)生率［19］。

利用支原體-DNA（MP-DNA）定量分析更有利于MPP的早期診斷及轉(zhuǎn)歸的判斷，相比支原體-免疫球蛋白（MP-IgM）檢測(cè)，它具有檢測(cè)時(shí)間短、更靈敏等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過檢測(cè)BALF中的MP-DNA，發(fā)現(xiàn)RMPP組的拷貝數(shù)超過105opies/mL明顯高于GMPP組，說明病情嚴(yán)重程度與病情成正相關(guān)。CRP為當(dāng)機(jī)體受到炎癥性刺激時(shí)急速上升的一種蛋白質(zhì)，早期會(huì)明顯升高，而病情恢復(fù)時(shí)能迅速正常，因此CRP的濃度與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，有助于臨床早期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，GMPP組及RMPP組的CRP均有升高，且RMPP組明顯高于GMPP組，因此CRP在RMPP的早期診斷中有提示意義。通過logistic回歸分析，BALF肺炎支原體DNA＞105copies/mL及CRP是發(fā)展為RMPP的危險(xiǎn)因素，這與鐘禮立等［20］報(bào)道一致。

肺炎支氣管感染后會(huì)造成上皮細(xì)胞的直接損傷，同時(shí)會(huì)釋放毒性物質(zhì)致氣管上皮細(xì)胞出現(xiàn)腫脹、壞死，使黏膜的正常結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損壞，而使在氣管鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜糜爛、分泌物堵塞及支氣管塑型等形態(tài)學(xué)變化。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒支氣管鏡下表現(xiàn)均出現(xiàn)黏膜皺襞的形態(tài)學(xué)改變，但RMPP組的發(fā)生率明顯增高，且RMPP組患兒相比GMPP組更易出現(xiàn)黏膜糜爛、痰栓阻塞、支氣管塑性改變。經(jīng)logistic回歸分析，支氣管鏡下黏膜糜爛改變是發(fā)生RMPP的危險(xiǎn)因素。因此臨床上在MPP早期張晗等［21］建議，根據(jù)病情需要應(yīng)及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)痰栓、支氣管塑型或黏膜糜爛形成等支氣管形態(tài)學(xué)改變，則提示RMPP，且早期行支氣管鏡肺泡灌洗能有效灌洗出氣道分泌物，更好的促進(jìn)炎癥吸收，縮短其住院時(shí)間。

對(duì)RMPP組患兒，行23 SrRNA基因的A2063G、A2063T、A2063C及A2064G 4種突變檢測(cè)，其突變位點(diǎn)總陽(yáng)性率達(dá)77.55%，說明大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥也是RMPP的發(fā)病機(jī)制之一。本研究發(fā)現(xiàn)，A2063G及A2063C陽(yáng)性均為29例（59.2%），A2064G陽(yáng)性共25例（51.0%），A2063T陽(yáng)性12例（24.5%），說明2063位點(diǎn)突變占主導(dǎo)地位，其次為2064位點(diǎn)突變，同時(shí)目前普遍認(rèn)同A2063G點(diǎn)突變僅表現(xiàn)為對(duì)14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯耐藥，而A2064G點(diǎn)突變則表現(xiàn)為對(duì)14和16環(huán)耐藥。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)RMPP組72.9%患兒體內(nèi)同時(shí)存在2種及以上突變位點(diǎn)，這種現(xiàn)象的發(fā)生可能與長(zhǎng)期大環(huán)內(nèi)酯類藥物篩選有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。因此提示臨床上RMPP患兒更易出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，對(duì)其治療效果不滿意的應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，對(duì)于臨床上MPP患兒，HRCT提示肺炎范圍≥2個(gè)肺葉，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中CRP＞40 mg/L應(yīng)高度警惕RMPP的出現(xiàn)，及時(shí)行支氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜糜爛形態(tài)學(xué)改變，且BALF肺炎支原體DNA＞105copies/mL，可為早期識(shí)別RMPP的危險(xiǎn)因素，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP組患兒較多存在23 SrRNA基因2種及其以上突變位點(diǎn)而致大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，針對(duì)其治療效果不滿意的應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。