唐敬，趙平，謝吉良，李元明

廣元市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 廣元 628000

急性胰腺炎（AP）完全康復(fù)后無論任何原因?qū)е碌脑俅伟l(fā)病，排除慢性胰腺炎，即急性復(fù)發(fā)性胰腺炎（ARP）。ARP可危及患者的生命、影響患者生活質(zhì)量，并且其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，是臨床上常見的危急重癥之一。本研究通過回顧性分析75例AP患者和35例ARP患者的臨床資料，積極尋找兩者發(fā)病上的差異，即可能導(dǎo)致ARP易發(fā)的危險(xiǎn)因素，更加貼近臨床，對(duì)臨床治療及加強(qiáng)患者健康教育具有一定的指導(dǎo)意義，從而盡可能降低ARP發(fā)病率?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2018年1月廣元市中心醫(yī)院就診的110例AP患者臨床資料，有且只有1次發(fā)病為初發(fā)組，發(fā)病次數(shù)大于等于2次的為復(fù)發(fā)組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者確診為AP，并排除慢性胰腺炎。（2）患者具有完整的本研究所需的臨床資料。（3）患者及患者監(jiān)護(hù)人同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除第一次發(fā)病不在我院就診的患者。（2）排除合并有可能影響本次研究結(jié)果的其他疾病的患者，如其他部位嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病等。

1.3 方法

收集研究對(duì)象的臨床資料包括年齡、性別、膽源性疾病、高脂血癥、糖尿病史、不當(dāng)飲食、長(zhǎng)期吸煙史、長(zhǎng)期飲酒史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平等，其中復(fù)發(fā)組臨床資料采用其第一次發(fā)病時(shí)所記錄的資料。最終共計(jì)納入110例患者，其中初發(fā)組75例，男性42例，女性33例，年齡12～87歲，平均年齡52.09歲；復(fù)發(fā)組35例，男性25例，女性10例，年齡20～84歲，平均年齡47.74歲，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.4 觀察指標(biāo)

腹部影像學(xué)示膽囊或膽總管結(jié)石、膽管擴(kuò)張，膽囊壁粗糙增厚，或者生化指標(biāo)提示膽紅素升高、肝酶異常考慮存在膽源性疾病。飲酒時(shí)間不間斷超過5年者，且每日攝入乙醇量≥80 g視為存在飲酒史。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為總膽固醇＞5.17mmol/L或甘油三酯＞2.3mmol/L。吸煙超過連續(xù)20年者為存在長(zhǎng)期吸煙。發(fā)病前存在飲酒、進(jìn)食高脂食物、進(jìn)食過飽脹者為飲食不當(dāng)。研究對(duì)象所收集的檢驗(yàn)指標(biāo)均為其入院后24 h內(nèi)采集血液標(biāo)本后于廣元市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科立即檢測(cè)所得。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

AP的診斷參考《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》［1］，滿足以下3項(xiàng)中的任意2項(xiàng)即可診斷為AP：（1）急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，一般可向背部放射，可有或不有腹膜刺激征。（2）淀粉酶或脂肪酶明顯升高（＞正常3倍）。（3）影像學(xué)CT或MRI檢查支持胰腺炎改變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法、logistic回歸方程等方法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并求得風(fēng)險(xiǎn)比95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 ARP發(fā)病危險(xiǎn)因素的單因素分析

35例ARP患者中，復(fù)發(fā)次數(shù)＜3次有25例（71.43%），≥3次有10例（28.57%），復(fù)發(fā)次數(shù)最多的為7次。膽源性疾病、飲食不當(dāng)、高CRP、高脂血癥、長(zhǎng)期飲酒是導(dǎo)致ARP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、WBC升高、血漿白蛋白含量、血漿前白蛋白含量，治療期間禁食時(shí)間長(zhǎng)短不是導(dǎo)致ARP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 ARP發(fā)病危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果 例

2.2 ARP發(fā)病的危險(xiǎn)因素的多因素分析

將表1中ARP可能的危險(xiǎn)因素即膽源性疾病、飲食不當(dāng)、長(zhǎng)期飲酒史、高脂血癥、CRP設(shè)為1，納入logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示：膽源性疾?。∣R＝3.476）、高CRP（OR＝3.217）、高脂血癥（OR＝2.890）是ARP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 ARP發(fā)病危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

AP是消化科最常見的危急重癥之一，尤其是急性重癥胰腺炎（SAP），死亡率高達(dá)10%～30%［2-3］。AP反復(fù)發(fā)作不但會(huì)影響患者生活質(zhì)量，造成巨大的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能引起胰腺結(jié)構(gòu)發(fā)生改變引起慢性胰腺炎［4-6］。因此有效治療AP不僅僅在于降低SAP死亡率，也需要重視AP的復(fù)發(fā)。可能導(dǎo)致ARP的發(fā)病原因有膽源性疾病，包括膽道系統(tǒng)的結(jié)石、膽汁淤積癥、膽汁濃縮結(jié)晶、Oddi括約肌功能失調(diào)，胰管或膽管解剖異常，遺傳因素，飲酒、高脂血癥、吸煙等，仍有約10%～15%的ARP沒有明確病因，被稱為“特發(fā)性”［7-8］。

膽源性疾病作為AP發(fā)病的最常見因素之一，國外報(bào)道［7，9-10］，約60%的AP與膽源性因素有關(guān)，微小結(jié)石更易誘發(fā)。本研究同樣顯示膽源性疾病在初發(fā)組與復(fù)發(fā)組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且是ARP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究中膽源性因素占AP發(fā)病的35%，占ARP發(fā)病的37%［10］?？赡芨F(xiàn)階段人們健康意識(shí)增高，膽囊切除手術(shù)和ERCP實(shí)施率增高有關(guān)［11］。因此消除膽源性疾病對(duì)預(yù)防ARP發(fā)生具有重大意義，膽源性因素作為ARP一類可預(yù)防、可治療的危險(xiǎn)因素，越來越得到臨床重視。針對(duì)膽源性AP患者，目前常采用的手段有ERCP膽管或胰腺管括約肌切開，膽管或胰管支架置入及外科膽囊切除手術(shù)，已取得肯定的效果。文獻(xiàn)報(bào)道［11-13］對(duì)患有膽囊結(jié)石的AP患者盡早預(yù)防性切除膽囊可以有效降低ARP的發(fā)病率。國內(nèi)外報(bào)道ERCP治療同樣有效，且手術(shù)方式可根據(jù)膽管、胰管擴(kuò)張、梗阻的程度進(jìn)行選擇，單純的括約肌切開同樣有效。胰管括約肌切開聯(lián)合胰管支架（EPS）可以有效治療膽道微結(jié)石引起的ARP，并且與單純?nèi)轭^括約肌切開（EST）相比具有更低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)［14-15］。由以上可知，膽源性疾病是ARP的主要危險(xiǎn)因素之一，盡可能早期治療膽道疾病可以有效預(yù)防ARP發(fā)病。

CRP作為一種急性炎癥蛋白，在肝臟中合成，伴隨炎癥全過程，主要在炎癥過程及宿主抗炎反應(yīng)中發(fā)揮重要作用［16］，其對(duì)臨床各類炎性疾病的早期診斷、療效及預(yù)后有較高的評(píng)估價(jià)值。AP作為一種急性炎癥性疾病常常伴隨全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的發(fā)生，因此CRP可以在一定程度上反應(yīng)AP患者全身炎癥輕重程度，對(duì)AP預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，CRP升高程度在初發(fā)組及復(fù)發(fā)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明炎癥反應(yīng)可能在ARP發(fā)病中扮演重要角色。Cardoso等［17］研究表明，入院24 h內(nèi)檢測(cè)到CRP濃度對(duì)AP的死亡率具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，反映了全身炎癥反應(yīng)與AP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。目前針對(duì)CRP評(píng)估ARP危險(xiǎn)因素價(jià)值的報(bào)道仍有限，但筆者相信炎癥反應(yīng)作為AP病情演變過程的主要角色發(fā)揮著不可或缺的作用，AP首次發(fā)病患者伴有高CRP水平可能反映胰腺受損程度重，誘發(fā)因素多，并發(fā)癥多，機(jī)體恢復(fù)慢等特點(diǎn)，故AP復(fù)發(fā)的幾率相對(duì)較高，是今后研究ARP發(fā)病的一個(gè)重要方向。

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，人群攝入的高糖、高油脂的食物增加，體重超標(biāo)、糖尿病、脂肪肝等慢性代謝類疾病的發(fā)病率逐年上升。高脂血癥所引起的AP發(fā)病率持續(xù)升高［18］，尤其是高甘油三酯血癥，其機(jī)制可能是甘油三酯在胰脂肪酶的作用下產(chǎn)生游離脂肪酸導(dǎo)致局部炎癥及自由基損傷，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺毛細(xì)血管缺血，從而使胰腺腺泡結(jié)構(gòu)破壞［19］，同時(shí)引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成惡性循環(huán)［20］。根據(jù)Scherer等［21］報(bào)道，對(duì)于甘油三酯水平持續(xù)升高（＞500 mg/dL）的患者短期內(nèi)發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)比較低的患者高出2倍。本研究同樣顯示，高脂血癥是ARP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且本研究高脂血癥在ARP組中占比高達(dá)75%，提示隨著人們生活水平提高，血脂代謝紊亂可能成為ARP發(fā)病的最常見的危險(xiǎn)因素。因此降低血脂水平可以有效減少ARP的發(fā)生，臨床上針對(duì)高脂血癥引起的AP患者，可以采取的手段包括控制體重、治療糖尿病、限制脂肪及碳水化合物的過度攝入及限制某些激素類藥物，必要時(shí)可輔以降脂類藥物。

本研究中復(fù)發(fā)組中飲食不當(dāng)與飲酒的比例均高于初發(fā)組，與普遍觀點(diǎn)一致。飲食不當(dāng)、飲酒都是誘發(fā)AP的重要危險(xiǎn)因素，飲食不當(dāng)包括膳食結(jié)構(gòu)不均衡、暴飲暴食，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［22］，大量攝入富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物如紅肉、雞蛋可增加膽源性AP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而富含纖維素及維生素D的食物可降低膽源性AP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。暴飲暴食會(huì)加重消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，增加胃腸道內(nèi)壓力，從而引起Oddi括約肌痙攣，造成膽汁、胰液排泄不暢，導(dǎo)致AP的發(fā)病［23］。Cho等［24］研究證實(shí)，酒精與ARP發(fā)病存在一定的相關(guān)性，大量飲酒可造成ARP并導(dǎo)致胰腺組織永久性損傷，并促進(jìn)慢性胰腺炎的發(fā)展，其機(jī)制可能是長(zhǎng)期乙醇刺激會(huì)損傷胰腺血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加胰腺對(duì)炎癥刺激的反應(yīng)性。在中國，17%的RAP發(fā)病與酒精相關(guān)，相比歐美國家比例不高，但仍不容忽視，有研究表明，經(jīng)過勸導(dǎo)戒酒可以有效減少ARP的發(fā)病率［25］。

綜上所述，本研究詳細(xì)分析了臨床上常見且極易被人們忽視的因素，因此在今后的臨床工作中應(yīng)針對(duì)以上ARP的危險(xiǎn)因素在做好診治的同時(shí)，更應(yīng)注重加強(qiáng)對(duì)ARP易發(fā)人群的健康指導(dǎo)及宣教，做到早期預(yù)防為主，從而盡可能地減少ARP的發(fā)病。本研究仍具有局限性，在于樣本量較小且未能深入分析以上某些危險(xiǎn)因素導(dǎo)致ARP發(fā)生的發(fā)病的病理生理機(jī)制，需要今后更加深入的研究。