王一心 李革

[摘要]?急性闌尾炎作為兒童常見的急性腹痛病因，其解剖生理、發(fā)病機(jī)制與成人多有區(qū)別。兒童急性闌尾炎發(fā)生時(shí)，病情進(jìn)展迅速，癥狀及體征不典型，加之兒童溝通表達(dá)能力較成年人欠缺，極易與其他急腹癥混淆，導(dǎo)致診療延誤，引發(fā)闌尾化膿穿孔、彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，對(duì)患兒生命安全產(chǎn)生威脅。因此，小兒急性闌尾炎及早準(zhǔn)確的診斷治療對(duì)其愈后有重要作用。近年來(lái)，內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic?retrograde?appendicitis?therapy，ERAT）廣泛應(yīng)用于臨床急性闌尾炎患兒的診斷及治療，具有顯著的優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)兒童急性闌尾炎的診斷、治療，結(jié)合內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的最新應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]?急性闌尾炎；兒童；診斷；內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)

[中圖分類號(hào)]?R656.8??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.024

急性腹痛可由多種疾病導(dǎo)致，約占急診科就診總病例數(shù)的7%～10%[1]。急性闌尾炎是導(dǎo)致患兒發(fā)生急性腹痛的常見疾病之一，也是小兒外科急腹癥常見疾病。與成年人不同，兒童闌尾管壁薄，肌層少，發(fā)生炎癥時(shí)，炎癥易穿透較薄的闌尾管壁引起闌尾穿孔；加之兒童大網(wǎng)膜發(fā)育尚不完全，無(wú)法完全覆蓋闌尾，一旦發(fā)生闌尾穿孔，極易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒性癥狀，引發(fā)休克，危及患兒的生命[2]。因此，對(duì)小兒急性闌尾炎應(yīng)盡早明確診斷，予以及時(shí)有效的治療。

1??診斷

1.1??體格檢查

急性闌尾炎的主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性的右下腹疼痛，可同時(shí)伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。年長(zhǎng)兒通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，通?？蓪?duì)病情加以判斷。但在年幼兒中，由于闌尾位置不定，體征可表現(xiàn)為不典型的易激惹、腹脹及腹部包塊等，且患兒的表達(dá)能力有限，難以提供準(zhǔn)確有效的病史，誤診、漏診率較高[3]。

1.2??急性闌尾炎評(píng)分系統(tǒng)

目前，急性闌尾炎常用的評(píng)分系統(tǒng)有Alvarado評(píng)分系統(tǒng)、闌尾炎炎癥反應(yīng)評(píng)分系統(tǒng)和兒童闌尾炎評(píng)分系統(tǒng)。三種評(píng)分系統(tǒng)均是在患兒癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上，對(duì)患兒情況進(jìn)行綜合評(píng)估。評(píng)分系統(tǒng)作為簡(jiǎn)單高效的診療工具，可為急性闌尾炎病情的診斷及治療提供重要參考；但也有一些學(xué)者認(rèn)為，目前這些評(píng)分系統(tǒng)無(wú)法被廣泛應(yīng)用[4-5]。任何一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都有一定的局限性，需要醫(yī)師結(jié)合患兒其他病史、查體及輔助檢查等情況綜合判斷。

1.3??實(shí)驗(yàn)室檢查

多數(shù)闌尾炎患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)有不同程度升高，白細(xì)胞對(duì)急性闌尾炎的特異性為32%～82%、敏感度為65%～85%[6]。白細(xì)胞水平越高，機(jī)體感染越嚴(yán)重，但也有少數(shù)患兒的白細(xì)胞并未升高，故不能單純依靠血常規(guī)判斷病情輕重。一項(xiàng)前瞻性研究表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平與闌尾炎的嚴(yán)重程度有關(guān)，且C反應(yīng)蛋白與復(fù)雜性闌尾炎有較大的關(guān)聯(lián)性[7]。C反應(yīng)蛋白是一種非特異性急性時(shí)相的反應(yīng)蛋白，在全身炎癥反應(yīng)早期迅速升高，可反映組織損傷狀況與炎癥，組織損傷越嚴(yán)重，升高幅度越大，在病理狀態(tài)恢復(fù)后，可迅速降至正常水平[8]。C反應(yīng)蛋白變化可早于白細(xì)胞，敏感度較高[9]。

尿常規(guī)可反映機(jī)體的炎癥情況，對(duì)小兒急性闌尾炎的診斷有確切的價(jià)值。目前主要通過(guò)尿液酸堿度、透明度、尿中紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)含量等檢測(cè)結(jié)果對(duì)急性闌尾炎做初步判斷。多項(xiàng)研究表明，C反應(yīng)蛋白對(duì)小兒急性闌尾炎的檢測(cè)準(zhǔn)確率（95.74%～97.5%）高于尿常規(guī)（77.2%～82.92%）[10-12]。

1.4??影像學(xué)檢查

超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且廣泛的特點(diǎn)，常作為影像學(xué)檢查的首選。在超聲下，急性闌尾炎主要表現(xiàn)為闌尾增粗或糞石堵塞。主要征象有闌尾增粗腫脹、闌尾直徑>6mm、橫斷面呈“臘腸”狀、縱斷面呈“同心圓”狀、闌尾壁常有血流增多；闌尾回聲中斷、回聲增強(qiáng)、漿膜不光滑、黏膜毛糙等表現(xiàn)，也可提示闌尾炎[13]。另外，若彩超發(fā)現(xiàn)回盲部無(wú)回聲暗區(qū)或闌尾周圍存在邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的不均勻包塊，則提示闌尾周圍膿腫[14]。常規(guī)行超聲檢查有助于降低闌尾穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率及闌尾陰性切除率[15]。如超聲檢查不典型，只有游離液體、淋巴結(jié)異?；蚓o鄰腸道異常等非特異性征象時(shí)，建議進(jìn)一步行CT檢查，以輔助證實(shí)急性闌尾炎診斷[16]。當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)闌尾增粗腫大（直徑>6mm）、積氣、積液或可見糞石等直接征象，或發(fā)現(xiàn)盲腸壁水腫增厚、闌尾周圍積液、闌尾周圍脂肪組織密度升高、闌尾管壁增厚等間接征象時(shí)，均可輔助診斷急性闌尾炎。

1.5??內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)

內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic?retrograde?appendicitis?therapy，ERAT）通過(guò)內(nèi)鏡逆行至闌尾，直觀觀察闌尾是否存在充血腫脹、糞石阻塞等，對(duì)急性闌尾炎的明確診斷有重要作用。ERAT不僅具有無(wú)創(chuàng)性特點(diǎn)，而且能發(fā)現(xiàn)其他潛在的腸道疾病。近年來(lái)，隨著ERAT的發(fā)展與完善，越來(lái)越多的醫(yī)師選擇利用ERAT對(duì)急性闌尾炎患兒進(jìn)行診治。

2??治療

目前，急性闌尾炎的治療方式主要有三種，一是保守治療，二是手術(shù)治療，三是ERAT。

2.1??保守治療

闌尾炎是一種感染性疾病，抗生素治療急性闌尾炎是一種接受度較高的治療方式，對(duì)大多數(shù)無(wú)明顯并發(fā)癥的急性闌尾炎患兒可考慮行非手術(shù)治療，降低患兒發(fā)病率與治療成本[17]。急性闌尾炎多為混合性感染，選擇抗生素時(shí)應(yīng)兼顧需氧菌及厭氧菌，國(guó)內(nèi)多聯(lián)合應(yīng)用頭孢三代及甲硝唑。兒童闌尾炎病情進(jìn)展快且不易局限，保守治療周期長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，易引起闌尾穿孔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，故臨床對(duì)感染較重、病情較復(fù)雜的急性闌尾炎患兒多建議行手術(shù)等明確精準(zhǔn)的治療方式。

2.2??手術(shù)治療

經(jīng)右下腹斜切口，行闌尾切除術(shù)為急性闌尾炎的主要術(shù)式。傳統(tǒng)闌尾炎切除術(shù)切口大，術(shù)后感染、腹腔膿腫及黏連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且術(shù)后疼痛劇烈，患兒不易配合活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)慢，患兒及家長(zhǎng)滿意度較差，現(xiàn)已被腹腔鏡下闌尾切除術(shù)取代。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)能夠充分觀察腹腔情況，有利于準(zhǔn)確判斷病情，直觀觀察和處理闌尾合并的其他情況，切除的闌尾通過(guò)Trocar通道移出腹腔，減少對(duì)切口的污染，術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低[18]。微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患兒胃腸道影響較小，患兒術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，創(chuàng)口愈合后較美觀，患兒及家長(zhǎng)接受度高。

2.3??ERAT

ERAT是在X線下應(yīng)用內(nèi)鏡對(duì)闌尾進(jìn)行沖洗、取石、支架植入等操作。ERAT的突出優(yōu)勢(shì)是通過(guò)內(nèi)鏡，直視觀察闌尾是否存在充血腫脹、膿腫形成、糞石梗阻等情況，在不切除闌尾的條件下，達(dá)到治愈的效果。ERAT主要適用于炎癥局限、生命體征平穩(wěn)的急性單純性闌尾炎患兒；對(duì)闌尾已穿孔、炎癥已擴(kuò)散及有明顯的壓痛、反跳痛及肌緊張的患兒，則不應(yīng)行ERAT治療[19]。目前，越來(lái)越多的學(xué)者已將此技術(shù)應(yīng)用于小兒急性闌尾炎的治療。徐俊杰等[20]采用ERAT對(duì)64例闌尾炎患兒進(jìn)行診斷與治療，其中確診62例為急性闌尾炎，插管成功率96.9%，隨即行內(nèi)鏡下沖洗、取石及支架植入等治療，總有效率95.2%；在納入研究的64例患兒中，出現(xiàn)5例患兒出血、1例患兒闌尾穿孔、1例患兒腹腔膿腫擴(kuò)散。王光福等[21]對(duì)84例患兒行ERAT與腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)比治療后發(fā)現(xiàn)，ERAT治療急性非穿孔性小兒闌尾炎的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等均優(yōu)于腹腔鏡。賈培麗等[22]將納入的急性非復(fù)雜性闌尾炎患兒（60例）分為ERAT組與腹腔鏡闌尾切除術(shù)組，分別比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用等，上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患兒無(wú)消化道出血及其他內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；在隨訪的7～20個(gè)月中，僅2例患兒闌尾炎復(fù)發(fā)。治療并發(fā)癥主要有出血、穿孔及膿腫擴(kuò)散、闌尾炎復(fù)發(fā)等。

ERAT一般是在X線下進(jìn)行，患兒家長(zhǎng)擔(dān)心輻射問(wèn)題。Kang等[23]提出，應(yīng)用超聲波技術(shù)引導(dǎo)ERAT的完成，即改良ERAT（modified?endoscopic?retrograde?appendicitis?therapy，mERAT）。在臨床實(shí)踐研究中，納入的83例兒童隨機(jī)分配為mERAT組（36例）與抗生素組（47例），研究顯示mERAT組患兒成功率100.0%，抗生素組成功率80.9%；其中，9例抗生素組患兒因治療效果不佳，轉(zhuǎn)而應(yīng)用mERAT治療；mERAT組治療患兒的中位出院時(shí)間明顯短于抗生素組。Kang等[24]將mERAT應(yīng)用于30例闌尾相關(guān)慢性腹痛患兒的治療中，70%的患兒術(shù)中從闌尾腔中沖洗出糞渣及糞石；對(duì)29例患兒進(jìn)行隨訪，93%的患兒腹痛癥狀完全消失。在一項(xiàng)單中心回顧性研究中，應(yīng)用mERAT治療152例患兒，研究結(jié)果顯示，闌尾插管成功率98.03%，支架置入率82.55%，治療有效率97.99%[25]。因此mERAT可在ERAT明確診斷治療基礎(chǔ)上，避免射線對(duì)患兒造成損傷，更加安全有效地為急性闌尾炎患兒提供治療。

綜上，兒童急性闌尾炎的發(fā)病癥狀和生命體征并不典型，盡早準(zhǔn)確的診斷及積極有效的治療關(guān)系到患兒的生命安全。在臨床工作中一定要提高警惕，對(duì)因急性腹痛就診的患兒，要仔細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真查體，結(jié)合必要的輔助檢查，力爭(zhēng)在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)其病情做出準(zhǔn)確判斷，選擇最佳治療方案。ERAT的應(yīng)用已超過(guò)10年，其安全性、有效性已得到證實(shí)。ERAT具有無(wú)創(chuàng)、高效等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被逐步推廣，成為一項(xiàng)安全成熟的技術(shù)。隨著此項(xiàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步及患兒家長(zhǎng)對(duì)其療效的認(rèn)可，ERAT將在兒童急性闌尾炎的診斷及治療方面帶給更多家庭幫助。

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（收稿日期：2022–09–19）

（修回日期：2022–10–22）