郟丹陽(yáng) 沈群核 林衛(wèi)英

[摘要]?目的?研究營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉對(duì)腦卒中氣管切開(kāi)患者帶管時(shí)間及復(fù)管率的影響。方法?選取2018年1月至2021年1月浙江省臺(tái)州醫(yī)院腦卒中氣管切開(kāi)患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（常規(guī)干預(yù)，n=54）和觀察組（營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉，n=54），比較兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[血清白蛋白（albumin，ALB）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）]、肺功能[第1s用力呼氣容積（forced?expiratory?volume?in?l?second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced?vital?capacity，F(xiàn)VC）]、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]的變化。結(jié)果?干預(yù)后，觀察組患者的帶管時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），復(fù)管率（3.70%）低于對(duì)照組（14.81%）（P<0.05）；兩組干預(yù)后的TRF、PA、ALB水平均較干預(yù)前明顯升高（P<0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組干預(yù)后的FVC、FEV1水平較干預(yù)前明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組干預(yù)后的TNF-α、IL-6水平較干預(yù)前明顯降低（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?腦卒中后行氣管切開(kāi)術(shù)患者采用早期肺康復(fù)鍛煉+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可縮短帶管時(shí)間，降低復(fù)管率，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]?營(yíng)養(yǎng)支持；早期肺康復(fù)鍛煉；腦卒中；氣管切開(kāi)；復(fù)管率

[中圖分類號(hào)]?R743.3??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.011

Effects?of?nutritional?support?combined?with?early?pulmonary?rehabilitation?exercise?on?the?intubation?time?and?reintubation?rate?of?stroke?patients?with?tracheotomy

JIA?Danyang，?SHEN?Qunhe，?LIN?Weiying

Intensive-care?Unit，?Taizhou?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Linhai?317406，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?effect?of?nutritional?support?combined?with?early?pulmonary?rehabilitation?exercise?on?the?intubation?time?and?reintubation?rate?of?stroke?patients?with?tracheotomy.?Methods?A?total?of?108?patients?with?stroke?and?tracheotomy?in?Taizhou?Hospital?of?Zhejiang?Province?from?January?2018?to?January?2021?were?selected?and?randomly?divided?into?the?control?group?（routine?intervention，?n=54）?and?the?observation?group?（nutrition?support?combined?with?early?pulmonary?rehabilitation?exercise，?n=54）.?The?assisted?ventilation?conditions?of?the?two?groups?were?compared，?and?the?nutritional?status?[serum?albumin?（ALB），?transferrin?（TRF），?prealbumin?（PA）]?before?and?after?the?intervention?were?compared?between?the?two?groups，?pulmonary?function?[forced?expiratory?volume?in?1s?（FEV1），forced?vital?capacity?（FVC）]，?inflammatory?factors?[tumor?necrosis?factor-α?（TNF-α），?interleukin-6?（IL-6）]?before?and?after?intervention?were?compared?between?the?two?groups.?Results?After?intervention，?the?time?of?intubation?in?the?observation?group?was?shorter?than?that?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?reintubation?rate?（3.70%）?was?lower?than?that?in?the?control?group?（14.81%）?（P<0.05）.?The?levels?of?TRF，?PA?and?ALB?in?the?two?groups?after?the?intervention?were?higher?than?those?before?the?intervention?（P<0.05）.?The?levels?of?TRF，?PA?and?ALB?in?the?observation?group?after?the?intervention?were?higher?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?FVC?and?FEV1?in?the?two?groups?after?the?intervention?were?higher?than?those?before?the?intervention?（P<0.05），?the?levels?of?FVC?and?FEV1?in?the?observation?group?after?the?intervention?were?higher?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?TNF-α?and?IL-6?in?the?two?groups?after?the?intervention?were?lower?than?those?before?the?intervention?（P<0.05）;?the?levels?of?TNF-α?and?IL-6?in?the?observation?group?after?the?intervention?were?lower?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Early?pulmonary?rehabilitation?exercise?+?enteral?nutrition?intervention?for?tracheotomy?patients?after?stroke?can?shorten?the?intubation?time，?reduce?the?reintubation?rate，?improve?nutritional?status，?improve?lung?function，?and?reduce?inflammation?and?oxidative?stress，?which?is?worthy?of?promotion.

[Key?words]?Nutritional?support;?Early?pulmonary?rehabilitation?exercise;?Stroke;?Tracheotomy;?Reintubation?rate

腦卒中是臨床常見(jiàn)的急性腦血管疾病，多因腦部血管阻塞或突然破裂造成血液無(wú)法正常流入大腦引起腦損傷所致[1-2]。呼吸功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)癥狀，臨床多采用氣管切開(kāi)術(shù)急救，用以維持患者正常的自主呼吸功能，但長(zhǎng)期置管可引起腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺部感染，加重腦部損傷，從而影響預(yù)后，故如何選擇安全有效的干預(yù)措施以減少腦卒中氣管切開(kāi)患者帶管時(shí)間是臨床十分關(guān)注的問(wèn)題[3-4]。目前臨床針對(duì)腦卒中氣管切開(kāi)患者干預(yù)仍以常規(guī)管理為主，效果欠佳[5-6]。為有效改善腦卒中氣管切開(kāi)患者帶管時(shí)間和復(fù)管率，本研究旨在探討腦卒中氣管切開(kāi)患者應(yīng)用早期肺康復(fù)鍛煉+營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)帶管時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)的影響，以期為臨床提供參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2018年1月至2021年1月浙江省臺(tái)州醫(yī)院腦卒中患者108例，均行氣管切開(kāi)急救。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[7]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②行氣管切開(kāi)術(shù)且氣管套管為留置狀態(tài)者；③年齡≥35周歲；④認(rèn)知功能、吞咽功能、腸道功能等其他臟器功能均正常者；⑤入選患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷致呼吸衰竭者；②意識(shí)障礙者；③合并惡性腫瘤疾病者；④合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤伴自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑥無(wú)法耐受肺功能康復(fù)鍛煉者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為對(duì)照組（常規(guī)干預(yù)，n=54）和觀察組（營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉，n=54）。觀察組男30例，女24例，年齡35～66歲，平均（48.92±4.13）歲；疾病類型：腦出血21例，腦梗死33例。對(duì)照組男32例，女22例，年齡37～69歲，平均（49.05±4.18）歲；疾病類型：腦出血22例，腦梗死32例，兩組患者的年齡、疾病類型及性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲浙江省臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K2022-09-09）。

1.2??方法

對(duì)照組行常規(guī)干預(yù)，監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，予健康宣講和心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，給予患者飲食、運(yùn)動(dòng)管理。

觀察組在此基礎(chǔ)上加用早期肺康復(fù)鍛煉聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持。①組建小組：由科室護(hù)士長(zhǎng)（1名）、責(zé)任護(hù)理人員（6～8名）及科室主任醫(yī)師（1名）組成專業(yè)護(hù)理小組，通過(guò)查詢知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索與腦卒中氣管切開(kāi)患者術(shù)后康復(fù)管理相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，掌握腦卒中氣管切開(kāi)患者術(shù)后常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題和具體措施，制定營(yíng)養(yǎng)支持和早期肺康復(fù)鍛煉護(hù)理方案；對(duì)小組成員開(kāi)展相關(guān)護(hù)理專業(yè)技能培訓(xùn)，保障護(hù)理措施同質(zhì)化、細(xì)節(jié)化和規(guī)范化。②實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者吞咽功能及臟器功能障礙情況，合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑，對(duì)無(wú)肝腎障礙、昏迷等癥狀且腸道功能正常患者，予24h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；同時(shí)根據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》[8]計(jì)算患者能量需求，其中急性生理與慢性健康評(píng)分（acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?scoreⅡ，APACHEⅡ）[9]≤16分，能量供給25～35kcal/（kg·d）；APACHEⅡ評(píng)分17～20分，能量供給30～35kcal/（kg·d）；APACHEⅡ評(píng)分≥20分，能量供給20～25kcal/（kg·d）。抬高患者頭部經(jīng)鼻建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道，采用一次性硅膠胃管行24h持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)30kcal/（kg·d）能量值配制蛋白配方營(yíng)養(yǎng)制劑，起始滴速為30ml/h，若無(wú)上消化道出血等癥狀，可逐漸增加至100ml/h；若患者胃液量≥200ml，則停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。③早期肺康復(fù)鍛煉：手指并攏成杯狀，行手法輔助排痰，雙手輪流由外向內(nèi)、由下至上叩擊肺部150次/min，同時(shí)可采用振動(dòng)排痰機(jī)（淄博芙萊特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：PTJ-767A）輔助排痰，頻率≤1200轉(zhuǎn)/min，8min/次。④對(duì)患者行吞咽功能訓(xùn)練：a.吞咽電刺激1次/d；b.口腔感覺(jué)刺激3次/d，每次10min，使用冰棉簽刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，吞咽的同時(shí)刺激雙頰部及甲狀軟骨與下頜之間的皮膚，促進(jìn)吞咽動(dòng)作的產(chǎn)生。⑤喉肌上抬訓(xùn)練：3次/d，按摩患者頸部、上推其喉部促進(jìn)吞咽，觀察患者喉部上抬后，置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉部并固定，讓患者感覺(jué)喉部上抬逐漸成為可能，再讓其有意識(shí)地保持上抬位置。⑥舌運(yùn)動(dòng)：3次/d，包括舌的前后伸縮訓(xùn)練、舌尖舔吮口唇周圍和齒頰間隙的訓(xùn)練和舌根抬高抵抗壓舌板訓(xùn)練。⑦指導(dǎo)患者行咳嗽訓(xùn)練：要求患者緩慢深呼吸，在呼氣時(shí)收縮腹肌作哈氣動(dòng)作（3次），保持舒適體位，繃緊聲帶、關(guān)閉聲門，練習(xí)“K”發(fā)音，行急劇雙重咳嗽。⑧指導(dǎo)患者作腹式呼吸訓(xùn)練：取仰臥位，于上腹部放置1.5kg沙袋作挺腹訓(xùn)練，逐步增加重量至10kg，挺腹訓(xùn)練中需采用鼻部緩慢呼吸，吸氣時(shí)通過(guò)腹部膈肌使上腹部達(dá)到最大隆起，呼氣時(shí)收縮腹肌，緩慢下陷腹部，10min/次，3次/d。⑨指導(dǎo)患者行胸式呼吸訓(xùn)練：取仰臥位，吸氣時(shí)腹部始終保持平坦不動(dòng)，緩慢隆起胸廓后呼氣，呼氣時(shí)需緩慢降低胸廓高度；呼吸過(guò)程需緩慢對(duì)脊柱方向施壓，20min/次，2次/d。兩組均連續(xù)干預(yù)30d。

1.3??觀察指標(biāo)

①記錄患者的帶管時(shí)間，統(tǒng)計(jì)患者復(fù)管率；②干預(yù)前后以溴甲酚綠終點(diǎn)法測(cè)定血清白蛋白（albumin，ALB），以速率散射比濁法測(cè)定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF），以免疫比濁法測(cè)定血清前白蛋白（prealbumin，PA）；③干預(yù)前后分別采用億聯(lián)康PF680型肺功能儀測(cè)定患者第1s用力呼氣容積（forced?expiratory?volume?in?l?second，F(xiàn)EV1）及用力肺活量（forced?vital?capacity，F(xiàn)VC）；④干預(yù)前后以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的輔助通氣比較

觀察組患者的復(fù)管率為3.70%（2/54），低于對(duì)照組的14.81%（8/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.967，P=0.046），且觀察組患者的帶管時(shí)間為（10.63±??1.68）d，顯著短于對(duì)照組的（17.22±2.51）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.033，P=0.0001）。

2.2??兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組患者干預(yù)前的TRF、PA、ALB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組患者的TRF、PA、ALB水平明顯升高（P<0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3??兩組患者干預(yù)前后的肺功能變化比較

干預(yù)前，兩組患者的肺功能FVC、FEV1各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組患者的FVC、FEV1水平較干預(yù)前明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4??兩組患者干預(yù)前后的炎癥因子水平比較

干預(yù)前，兩組患者的TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的TNF-α、IL-6水平降低（P<0.05），且觀察組患者的TNF-α、IL-6水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3??討論

腦卒中是臨床常見(jiàn)的急危重癥，部分患者可伴有呼吸功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸衰竭，導(dǎo)致患者死亡[10]。目前臨床針對(duì)腦卒中呼吸功能障礙患者多采用氣管切開(kāi)術(shù)緊急搶救，可保障有效通氣，維持自主呼吸，但部分患者長(zhǎng)期置管可增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺部感染，加重肺損傷，影響預(yù)后[11-12]。既往臨床針對(duì)腦卒中氣管切開(kāi)患者多采用常規(guī)管理手段，側(cè)重于對(duì)患者整體疾病的進(jìn)展控制[13-14]。近年來(lái)研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合肺康復(fù)鍛煉用于腦卒中氣管切開(kāi)患者康復(fù)可減少帶管時(shí)間，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高肺功能，減少炎癥反應(yīng)[15-16]。

本研究中，觀察組的復(fù)管率低于對(duì)照組，帶管時(shí)間短于對(duì)照組。營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合肺康復(fù)鍛煉用于腦卒中氣管切開(kāi)患者康復(fù)護(hù)理中，可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持滿足患者不同階段的營(yíng)養(yǎng)能量供給需求，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于早期開(kāi)展肺功能康復(fù)鍛煉；同時(shí)通過(guò)組建專業(yè)護(hù)理管理小組，針對(duì)患者需求提供輔助排痰、吞咽功能訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練，有利于快速恢復(fù)呼吸功能，縮短帶管時(shí)間，降低復(fù)管率[17-18]。本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者干預(yù)后的TRF、PA、ALB明顯升高，證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合肺康復(fù)鍛煉可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者早期開(kāi)展肺康復(fù)鍛煉，改善呼吸功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的FVC、FEV1明顯高于對(duì)照組，提示營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉可改善腦卒中氣管切開(kāi)患者的肺功能。營(yíng)養(yǎng)支持可降低患者的能量消耗，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，幫助患者盡早展開(kāi)肺康復(fù)鍛煉，通過(guò)有效咳嗽、輔助排痰等訓(xùn)練能增加肺通氣量，糾正呼吸肌協(xié)調(diào)性和耐力，有助于緩解病理性呼吸，促進(jìn)痰液排除，恢復(fù)呼吸功能，改善肺功能[19-20]。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組的TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，提升營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉可通過(guò)改善腦卒中氣管切開(kāi)患者的肺功能而減少炎癥反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者的免疫力，早期肺康復(fù)鍛煉可通過(guò)呼吸訓(xùn)練增加呼吸肌肌力，使小氣道分泌物流動(dòng)至中央大氣道，加速排出肺部、氣道分泌物，避免氣道阻塞，提高肺功能，進(jìn)一步擴(kuò)張胸廓，提高咳痰能力，降低肺內(nèi)壓，使炎癥細(xì)胞因子釋放受抑，減輕肺損傷。

綜上所述，腦卒中氣管切開(kāi)患者通過(guò)應(yīng)用早期肺康復(fù)鍛煉聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可縮短帶管時(shí)間，降低復(fù)管率，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高肺功能，減少炎癥反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

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[15] 楊露，?魏海棠，?謝亮，?等.?吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)對(duì)腦卒中后氣管切開(kāi)患者拔管成功率及肺部感染療效的研究[J].?中國(guó)康復(fù)，?2022，?37（1）：?33-36.

[16] 周秋英，?王紅春.?肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合系統(tǒng)排痰訓(xùn)練對(duì)腦卒中氣管切開(kāi)患者康復(fù)效果的影響[J].?中國(guó)基層醫(yī)藥，?2021，?28（7）：?1025-1029.