豐銀平 郭凈 張尊敬 劉忠達

[摘要]?目的?分析氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchial?tuberculosis，TBTB）合并肺空洞的臨床特征及危險因素，為更有效防治TBTB提供依據(jù)。方法?回顧性分析2020年1月至2022年1月麗水市中醫(yī)院收治的65例TBTB患者的臨床資料，根據(jù)影像學(xué)是否合并空洞，分為空洞組（n=28）與無空洞組（n=37），統(tǒng)計分析合并空洞患者的臨床特征，采用多因素Logistic回歸分析TBTB合并肺空洞的危險因素。結(jié)果?合并肺空洞患者病灶部位最常累及的是雙側(cè)多葉，痰液標本涂片、Xpert涂片、結(jié)核培養(yǎng)及肺泡灌洗液（bronchoalveolar?lavage?fluid，BALF）涂片陽性率均顯著高于無空洞組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病[比值比（odds?ratio，?OR）=7.266，95%置信區(qū)間（confidence?interval，?CI）：?1.492～35.373）]、病程≥1個月（OR=8.069，95%CI：?1.311～49.655）、低蛋白血癥（OR=5.220，95%CI：?1.155～23.597）、潰瘍壞死型（OR=6.626，95%CI：?1.088～40.350）是TBTB伴空洞的危險因素（P<0.05）。結(jié)論?TBTB合并肺空洞患者病灶部位最常累及的是雙側(cè)多葉，合并糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥、潰瘍壞死型TBTB患者更容易合并肺空洞，應(yīng)及早進行臨床干預(yù)。

[關(guān)鍵詞]?氣管支氣管結(jié)核；肺結(jié)核；空洞；潰瘍壞死型；危險因素

[中圖分類號]?R52；R562??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.002

Study?of?clinical?features?and?risk?factors?of?tracheobronchial?tuberculosis?combined?with?pulmonary?cavitation

FENG?Yinping，?GUO?Jing，?ZHANG?Zunjing，?LIU?Zhongda

Department?of?Tuberculosis，?Lishui?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Affiliated?to?Zhejiang?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?clinical?features?and?risk?factors?of?tracheobronchial?tuberculosis?（TBTB）?combined?with?pulmonary?cavitation，?and?to?provide?a?basis?for?more?effective?prevention?and?treatment?of?TBTB.?Methods?The?data?of?TBTB?patients?admitted?to?Lishui?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?January?2020?to?January?2022?were?retrospectively?analyzed，?and?they?were?divided?into?cavitary?group（n=28）?and?non-cavitary?group（n=37）?by?radiographic?findings.?Multivariate?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?risk?factors?of?TBTB?combined?with?lung?cavities.?Results?In?patients?with?combined?pulmonary?cavitation，?the?most?frequently?involved?lesions?were?bilateral?multilobar，?and?the?positive?rates?of?sputum?specimen?smear，?Xpert?smear，?TB?culture?and?bronchoalveolar?lavage?fluid?（BALF）?smear?were?significantly?higher?than?those?in?the?group?without?cavitation?（P<0.05）.?Multifactorial?logistic?regression?analysis?showed?that?diabetes?mellitus?[odds?ratio?（OR）=7.266，?95%?confidence?interval?（CI）：?1.492-35.373]，?disease?duration?≥1?month?（OR=8.069，95%CI：?1.311-49.655），?hypoprotein?blood?（OR=5.220，?95%CI：?1.155-23.597），?and?ulcerated?necrotic?type?（OR=6.626，?95%CI：?1.088-40.350）?were?risk?factors?for?TBTB?with?cavitation?（P<0.05）.?Conclusion?Patients?with?TBTB?combined?with?pulmonary?cavitation?are?most?often?involved?in?bilateral?multilobar?lesions.?Patients?with?combined?diabetes，?disease?duration?≥1?month，?hypoproteinemia，?and?ulcerated?necrotic?TBTB?are?more?likely?to?have?combined?pulmonary?cavitation?and?should?undergo?early?clinical?intervention.

[Key?words]?Tracheobronchial?tuberculosis;?Pulmonary?tuberculosis;?Cavity;?Ulceration?necrosis;?Risk?factors

結(jié)核病是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題之一，可由單一感染因素引起患者死亡[1]。據(jù)統(tǒng)計，6%～50%的肺結(jié)核患者合并有氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchial?tuberculosis，TBTB）[2]。TBTB是肺結(jié)核的特殊類型，主要侵犯黏膜、黏膜下層、平滑肌、氣管軟骨，甚至是氣管支氣管的外膜[3]。肺結(jié)核伴空洞是臨床常見的影像學(xué)表現(xiàn)，也是用于評估肺結(jié)核傳染性和判斷預(yù)后的指標之一。TBTB合并空洞患者傳染性強，治療棘手，可合并氣道狹窄或梗阻、肺不張、肺毀損、繼發(fā)感染或呼吸衰竭，預(yù)后差，嚴重影響健康。本研究通過探討TBTB合并空洞患者的臨床特征及危險因素，為及早防治肺結(jié)核提供理論依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2020年1月至2022年1月麗水市中醫(yī)院收治的65例TBTB患者的臨床資料，根據(jù)影像學(xué)是否合并空洞，分為空洞組（n=28）與無空洞組（n=37）。TBTB診斷標準：參照2012年《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》[4]標準，①支氣管鏡下直視的氣管、支氣管有典型病變；②痰結(jié)核涂片或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；③支氣管鏡檢查刷片或BALF結(jié)核涂片或培養(yǎng)陽性；④經(jīng)支氣管鏡組織活檢提示結(jié)核性病理改變；符合以上任意一項即可診斷。納入標準：①年齡16～80歲；②符合TBTB的診斷。排除標準：①肺結(jié)核復(fù)發(fā)或復(fù)治的患者；②合并慢性阻塞性肺疾病、硅肺等慢性肺病及嚴重臟器功能障礙的患者。本研究經(jīng)麗水市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過[倫理審批號：（2022）臨倫審第（LW-026）]。

1.2??研究方法

1.2.1??基本資料收集??收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、是否吸煙、臨床癥狀、合并癥、影像學(xué)檢查、氣管鏡檢查、病原學(xué)檢查等資料。

1.2.2??氣管鏡檢查??對所有患者進行氣管鏡檢查，根據(jù)黏膜及管腔的改變并結(jié)合入組病例，氣管鏡下的表現(xiàn)可分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型和混合型[5]。

1.3??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-?Whitney?U檢驗。采用多因素Logistic回歸分析TBTB合并空洞的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??TBTB患者的臨床資料分析

兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），比較兩組吸煙、合并糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥情況，空洞組發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在臨床表現(xiàn)中最多見的是咳嗽咳痰，其次為氣喘和發(fā)熱，部分患者僅在體檢中發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??胸部影像學(xué)檢查結(jié)果比較

兩組患者影像學(xué)資料顯示，病灶部位最常累及的是雙側(cè)多葉，且空洞組占比高于無空洞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），形態(tài)學(xué)上最常見的是斑片和結(jié)節(jié)影，且空洞組占比高于無空洞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3??氣管鏡下表現(xiàn)比較

空洞組潰瘍壞死型占比高于無空洞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4??病原學(xué)檢查比較

空洞組痰液送檢的涂片、Xpert、結(jié)核培養(yǎng)的陽性率及氣管鏡BALF送檢的涂片均顯著高于無空洞組（P<0.05），見表4。

2.5??TBTB合并空洞的危險因素分析

納入吸煙、糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥、潰瘍壞死型構(gòu)建多因素Logistic回歸方程。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥、潰瘍壞死型TBTB是TBTB合并空洞的危險因素（P<0.0.5），見表5。

3??討論

2018年全球約有1000萬人患有肺結(jié)核和150萬人死于結(jié)核病，我國的結(jié)核病患病率居世界第3位，占全球患者總數(shù)的14.3%[1]。TBTB是肺結(jié)核的特殊類型，病變部位主要在氣道內(nèi)壁，絕大部分是繼發(fā)于肺結(jié)核，也有部分患者不一定有肺實質(zhì)的受累[6]。有些TBTB表現(xiàn)比較隱匿，非特異性，所以在臨床工作中必須提高警惕，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、氣管鏡檢查、病原學(xué)或病理學(xué)檢查等，早期做出識別和診斷，但即使經(jīng)過積極的抗結(jié)核治療，患者也會出現(xiàn)氣管狹窄或閉塞等癥狀[7]?？斩词欠谓Y(jié)核最常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一，研究顯示，29%～87%的肺結(jié)核患者存在空洞樣改變[8]。肺結(jié)核治療效果不佳，傳染性強，耐藥性高，治療后復(fù)發(fā)都與空洞有一定的關(guān)聯(lián)[9]。而空洞的形成被認為與吸煙、肺結(jié)核病史、糖尿病、低體質(zhì)量指數(shù)等有關(guān)[10]。TBTB通常認為是結(jié)核菌直接播散、淋巴引流、血行播散和鄰近淋巴結(jié)結(jié)核侵犯支氣管4種途徑形成，其中肺結(jié)核氣管播散最常見，肺空洞是由感染結(jié)核分枝桿菌后，肺內(nèi)病變發(fā)生液化壞死，經(jīng)支氣管排出，并引入空氣所致[11]，所以更容易出現(xiàn)TBTB。據(jù)統(tǒng)計，臨床上結(jié)核分枝桿菌檢測陽性率僅有15%～20%，很多菌陰肺結(jié)核及肺外結(jié)核存在診斷困難[12]。TBTB經(jīng)常被誤診或延遲診斷，主要的原因是影像學(xué)及氣管鏡檢查評估不足或不準確[13]，而氣管壁的病理變化可導(dǎo)致高達90%以上的患者出現(xiàn)氣道狹窄，尤其是在疾病晚期，這也是患者死亡的主要原因之一[14]，23.3%的TBTB患者因氣道狹窄而嚴重影響生活質(zhì)量[15]。TBTB的臨床表現(xiàn)不典型，尤其是在早期階段，影像學(xué)表現(xiàn)不一，痰菌陽性率低，導(dǎo)致診斷和治療不及時，最終出現(xiàn)支氣管狹窄[7]。另外，TBTB還可引起阻塞性肺炎、肺毀損、呼吸衰竭、下呼吸道微生物群的改變[16]。目前支氣管鏡的檢查是診斷TBTB最直接最常用的手段，可直接觀察病灶的形態(tài)、范圍、類型、部位和嚴重程度[17]。治療TBTB的重點在于預(yù)防并治愈由結(jié)核引起的中心氣道狹窄、閉塞、軟化，以及因此而導(dǎo)致的氣道引流不暢、肺不張等[18]。

本研究結(jié)果顯示，空洞組患者吸煙、病程≥1個月、糖尿病、低蛋白血癥的比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在臨床表現(xiàn)中，咳嗽咳痰最常見，其次為氣喘和發(fā)熱，還有部分患者是在體檢時發(fā)現(xiàn)，這說明了TBTB的臨床表現(xiàn)變化很大，有些可以很輕微，有些可完全無癥狀[19]。兩組患者影像學(xué)資料顯示病灶部位最常累及的是雙側(cè)多葉，且空洞組占比顯著高于無空洞組。形態(tài)學(xué)上最常見的是斑片和結(jié)節(jié)影，且空洞組占比顯著高于無空洞組。有研究顯示TBTB的病變好發(fā)于主支氣管，兩肺上葉、右肺中葉及左肺舌葉[20]。氣管鏡下檢查結(jié)果顯示常見的是炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型，而管壁軟化型和淋巴結(jié)瘺型較少見，其中空洞組潰瘍壞死型比例顯著高于無空洞組。目前專家建議，只要無絕對禁忌證，對懷疑由氣管支氣管結(jié)核的患者應(yīng)早期進行氣管鏡檢查并進行分型和分期[5]。在各種分型中，潰瘍壞死型的傳染性最強[21]，這也與肺結(jié)核伴空洞類似。兩組患者病原學(xué)檢查結(jié)果比較結(jié)果顯示，氣管鏡BALF送檢的涂片、Xpert、結(jié)核培養(yǎng)的陽性率均高于痰液，其中空洞組痰液送檢的涂片、Xpert、結(jié)核培養(yǎng)的陽性率及BALF送檢的涂片均高于無空洞組（P<0.05）。雖然結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)被認為是診斷結(jié)核病的金標準，但通常需要2～8周才能產(chǎn)生結(jié)果，而Xpert?MTB/RIF測定技術(shù)耗時較少[22]。對于疑似TBTB的患者，BALF中的Xpert?MTB/RIF測定比傳統(tǒng)支氣管刷涂片方法更靈敏[23]，對于涂片陰性TBTB的早期診斷特別適用[24]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病患者合并空洞風(fēng)險較高，究其原因主要是因為糖尿病患者T淋巴細胞計數(shù)和功能均有所降低，并且巨噬細胞的吞噬和殺菌功能功能下降，導(dǎo)致空洞的形成，與其他研究結(jié)果一致[25-26]；對于病程≥1個月的患者，考慮到延遲就診因素導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌播散概率更大，則合并空洞的風(fēng)險也更高。Jung等[2]研究發(fā)現(xiàn)，治療前患者癥狀持續(xù)>4周是肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核的獨立危險因素，故建議咳嗽、咳痰大于2周者排查肺結(jié)核；長病程患者機體處于高代謝，高消耗狀態(tài)時間更久，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，進而出現(xiàn)空洞的風(fēng)險更高；吸煙的結(jié)核病患者在初次就診時表現(xiàn)出比非吸煙者更多的放射學(xué)表現(xiàn)、空洞性改變和痰液涂片陽性率[27]，暴露于煙草會引起免疫學(xué)變化，通過減少腫瘤壞死因子α，干擾素γ和黏膜纖毛清除率的產(chǎn)生來作用于肺泡巨噬細胞，從而促進疾病進展[28]。低蛋白血癥、潰瘍壞死型TBTB也是合并空洞的危險因素，氣管支氣管潰瘍壞死型表現(xiàn)屬于臨床活動期，患者排菌狀態(tài)，具有一定傳染性，更容易形成空洞。TBTB合并肺空洞的患者經(jīng)積極治療后也會進展為氣道狹窄、肺不張或肺毀損，除藥物治療外，支氣管鏡介入治療可緩解癥狀，改善預(yù)后。

綜上所述，TBTB合并肺空洞的患者臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰，部分患者可無癥狀，病灶部位主要分布在兩肺多葉受累，以斑片、結(jié)節(jié)、空洞較為常見，經(jīng)支氣管鏡檢查可見潰瘍壞死型較常見，且病原學(xué)檢查陽性率高于不合并空洞患者。其中，糖尿病，病程長，低蛋白血癥，氣道潰瘍壞死是TBTB合并肺空洞的危險因素，應(yīng)及早干預(yù)，從而降低傳染率，提高治愈率。

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（收稿日期：2022–09–20）

（修回日期：2023–02–03）