豐銀平 郭凈 張尊敬 劉忠達
[摘要]?目的?分析氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial?tuberculosis,TBTB)合并肺空洞的臨床特征及危險因素,為更有效防治TBTB提供依據(jù)。方法?回顧性分析2020年1月至2022年1月麗水市中醫(yī)院收治的65例TBTB患者的臨床資料,根據(jù)影像學是否合并空洞,分為空洞組(n=28)與無空洞組(n=37),統(tǒng)計分析合并空洞患者的臨床特征,采用多因素Logistic回歸分析TBTB合并肺空洞的危險因素。結(jié)果?合并肺空洞患者病灶部位最常累及的是雙側(cè)多葉,痰液標本涂片、Xpert涂片、結(jié)核培養(yǎng)及肺泡灌洗液(bronchoalveolar?lavage?fluid,BALF)涂片陽性率均顯著高于無空洞組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病[比值比(odds?ratio,?OR)=7.266,95%置信區(qū)間(confidence?interval,?CI):?1.492~35.373)]、病程≥1個月(OR=8.069,95%CI:?1.311~49.655)、低蛋白血癥(OR=5.220,95%CI:?1.155~23.597)、潰瘍壞死型(OR=6.626,95%CI:?1.088~40.350)是TBTB伴空洞的危險因素(P<0.05)。結(jié)論?TBTB合并肺空洞患者病灶部位最常累及的是雙側(cè)多葉,合并糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥、潰瘍壞死型TBTB患者更容易合并肺空洞,應及早進行臨床干預。
[關鍵詞]?氣管支氣管結(jié)核;肺結(jié)核;空洞;潰瘍壞死型;危險因素
[中圖分類號]?R52;R562??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.002
Study?of?clinical?features?and?risk?factors?of?tracheobronchial?tuberculosis?combined?with?pulmonary?cavitation
FENG?Yinping,?GUO?Jing,?ZHANG?Zunjing,?LIU?Zhongda
Department?of?Tuberculosis,?Lishui?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine,?Affiliated?to?Zhejiang?University?of?Traditional?Chinese?Medicine,?Lishui?323000,?Zhejiang,?China
[Abstract]?Objective?To?analyze?the?clinical?features?and?risk?factors?of?tracheobronchial?tuberculosis?(TBTB)?combined?with?pulmonary?cavitation,?and?to?provide?a?basis?for?more?effective?prevention?and?treatment?of?TBTB.?Methods?The?data?of?TBTB?patients?admitted?to?Lishui?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?January?2020?to?January?2022?were?retrospectively?analyzed,?and?they?were?divided?into?cavitary?group(n=28)?and?non-cavitary?group(n=37)?by?radiographic?findings.?Multivariate?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?risk?factors?of?TBTB?combined?with?lung?cavities.?Results?In?patients?with?combined?pulmonary?cavitation,?the?most?frequently?involved?lesions?were?bilateral?multilobar,?and?the?positive?rates?of?sputum?specimen?smear,?Xpert?smear,?TB?culture?and?bronchoalveolar?lavage?fluid?(BALF)?smear?were?significantly?higher?than?those?in?the?group?without?cavitation?(P<0.05).?Multifactorial?logistic?regression?analysis?showed?that?diabetes?mellitus?[odds?ratio?(OR)=7.266,?95%?confidence?interval?(CI):?1.492-35.373],?disease?duration?≥1?month?(OR=8.069,95%CI:?1.311-49.655),?hypoprotein?blood?(OR=5.220,?95%CI:?1.155-23.597),?and?ulcerated?necrotic?type?(OR=6.626,?95%CI:?1.088-40.350)?were?risk?factors?for?TBTB?with?cavitation?(P<0.05).?Conclusion?Patients?with?TBTB?combined?with?pulmonary?cavitation?are?most?often?involved?in?bilateral?multilobar?lesions.?Patients?with?combined?diabetes,?disease?duration?≥1?month,?hypoproteinemia,?and?ulcerated?necrotic?TBTB?are?more?likely?to?have?combined?pulmonary?cavitation?and?should?undergo?early?clinical?intervention.
[Key?words]?Tracheobronchial?tuberculosis;?Pulmonary?tuberculosis;?Cavity;?Ulceration?necrosis;?Risk?factors
結(jié)核病是全球關注的重大公共衛(wèi)生問題之一,可由單一感染因素引起患者死亡[1]。據(jù)統(tǒng)計,6%~50%的肺結(jié)核患者合并有氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial?tuberculosis,TBTB)[2]。TBTB是肺結(jié)核的特殊類型,主要侵犯黏膜、黏膜下層、平滑肌、氣管軟骨,甚至是氣管支氣管的外膜[3]。肺結(jié)核伴空洞是臨床常見的影像學表現(xiàn),也是用于評估肺結(jié)核傳染性和判斷預后的指標之一。TBTB合并空洞患者傳染性強,治療棘手,可合并氣道狹窄或梗阻、肺不張、肺毀損、繼發(fā)感染或呼吸衰竭,預后差,嚴重影響健康。本研究通過探討TBTB合并空洞患者的臨床特征及危險因素,為及早防治肺結(jié)核提供理論依據(jù)。
1??資料與方法
1.1??一般資料
回顧性分析2020年1月至2022年1月麗水市中醫(yī)院收治的65例TBTB患者的臨床資料,根據(jù)影像學是否合并空洞,分為空洞組(n=28)與無空洞組(n=37)。TBTB診斷標準:參照2012年《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[4]標準,①支氣管鏡下直視的氣管、支氣管有典型病變;②痰結(jié)核涂片或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性;③支氣管鏡檢查刷片或BALF結(jié)核涂片或培養(yǎng)陽性;④經(jīng)支氣管鏡組織活檢提示結(jié)核性病理改變;符合以上任意一項即可診斷。納入標準:①年齡16~80歲;②符合TBTB的診斷。排除標準:①肺結(jié)核復發(fā)或復治的患者;②合并慢性阻塞性肺疾病、硅肺等慢性肺病及嚴重臟器功能障礙的患者。本研究經(jīng)麗水市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過[倫理審批號:(2022)臨倫審第(LW-026)]。
1.2??研究方法
1.2.1??基本資料收集??收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、是否吸煙、臨床癥狀、合并癥、影像學檢查、氣管鏡檢查、病原學檢查等資料。
1.2.2??氣管鏡檢查??對所有患者進行氣管鏡檢查,根據(jù)黏膜及管腔的改變并結(jié)合入組病例,氣管鏡下的表現(xiàn)可分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型和混合型[5]。
1.3??統(tǒng)計學方法
采用SPSS?25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析,計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用c2檢驗。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用Mann-?Whitney?U檢驗。采用多因素Logistic回歸分析TBTB合并空洞的危險因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2??結(jié)果
2.1??TBTB患者的臨床資料分析
兩組患者的性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),比較兩組吸煙、合并糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥情況,空洞組發(fā)生率更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者在臨床表現(xiàn)中最多見的是咳嗽咳痰,其次為氣喘和發(fā)熱,部分患者僅在體檢中發(fā)現(xiàn),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
2.2??胸部影像學檢查結(jié)果比較
兩組患者影像學資料顯示,病灶部位最常累及的是雙側(cè)多葉,且空洞組占比高于無空洞組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),形態(tài)學上最常見的是斑片和結(jié)節(jié)影,且空洞組占比高于無空洞組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
2.3??氣管鏡下表現(xiàn)比較
空洞組潰瘍壞死型占比高于無空洞組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
2.4??病原學檢查比較
空洞組痰液送檢的涂片、Xpert、結(jié)核培養(yǎng)的陽性率及氣管鏡BALF送檢的涂片均顯著高于無空洞組(P<0.05),見表4。
2.5??TBTB合并空洞的危險因素分析
納入吸煙、糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥、潰瘍壞死型構(gòu)建多因素Logistic回歸方程。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥、潰瘍壞死型TBTB是TBTB合并空洞的危險因素(P<0.0.5),見表5。
3??討論
2018年全球約有1000萬人患有肺結(jié)核和150萬人死于結(jié)核病,我國的結(jié)核病患病率居世界第3位,占全球患者總數(shù)的14.3%[1]。TBTB是肺結(jié)核的特殊類型,病變部位主要在氣道內(nèi)壁,絕大部分是繼發(fā)于肺結(jié)核,也有部分患者不一定有肺實質(zhì)的受累[6]。有些TBTB表現(xiàn)比較隱匿,非特異性,所以在臨床工作中必須提高警惕,應結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、氣管鏡檢查、病原學或病理學檢查等,早期做出識別和診斷,但即使經(jīng)過積極的抗結(jié)核治療,患者也會出現(xiàn)氣管狹窄或閉塞等癥狀[7]。空洞是肺結(jié)核最常見的影像學表現(xiàn)之一,研究顯示,29%~87%的肺結(jié)核患者存在空洞樣改變[8]。肺結(jié)核治療效果不佳,傳染性強,耐藥性高,治療后復發(fā)都與空洞有一定的關聯(lián)[9]。而空洞的形成被認為與吸煙、肺結(jié)核病史、糖尿病、低體質(zhì)量指數(shù)等有關[10]。TBTB通常認為是結(jié)核菌直接播散、淋巴引流、血行播散和鄰近淋巴結(jié)結(jié)核侵犯支氣管4種途徑形成,其中肺結(jié)核氣管播散最常見,肺空洞是由感染結(jié)核分枝桿菌后,肺內(nèi)病變發(fā)生液化壞死,經(jīng)支氣管排出,并引入空氣所致[11],所以更容易出現(xiàn)TBTB。據(jù)統(tǒng)計,臨床上結(jié)核分枝桿菌檢測陽性率僅有15%~20%,很多菌陰肺結(jié)核及肺外結(jié)核存在診斷困難[12]。TBTB經(jīng)常被誤診或延遲診斷,主要的原因是影像學及氣管鏡檢查評估不足或不準確[13],而氣管壁的病理變化可導致高達90%以上的患者出現(xiàn)氣道狹窄,尤其是在疾病晚期,這也是患者死亡的主要原因之一[14],23.3%的TBTB患者因氣道狹窄而嚴重影響生活質(zhì)量[15]。TBTB的臨床表現(xiàn)不典型,尤其是在早期階段,影像學表現(xiàn)不一,痰菌陽性率低,導致診斷和治療不及時,最終出現(xiàn)支氣管狹窄[7]。另外,TBTB還可引起阻塞性肺炎、肺毀損、呼吸衰竭、下呼吸道微生物群的改變[16]。目前支氣管鏡的檢查是診斷TBTB最直接最常用的手段,可直接觀察病灶的形態(tài)、范圍、類型、部位和嚴重程度[17]。治療TBTB的重點在于預防并治愈由結(jié)核引起的中心氣道狹窄、閉塞、軟化,以及因此而導致的氣道引流不暢、肺不張等[18]。
本研究結(jié)果顯示,空洞組患者吸煙、病程≥1個月、糖尿病、低蛋白血癥的比例更高,差異有統(tǒng)計學意義。在臨床表現(xiàn)中,咳嗽咳痰最常見,其次為氣喘和發(fā)熱,還有部分患者是在體檢時發(fā)現(xiàn),這說明了TBTB的臨床表現(xiàn)變化很大,有些可以很輕微,有些可完全無癥狀[19]。兩組患者影像學資料顯示病灶部位最常累及的是雙側(cè)多葉,且空洞組占比顯著高于無空洞組。形態(tài)學上最常見的是斑片和結(jié)節(jié)影,且空洞組占比顯著高于無空洞組。有研究顯示TBTB的病變好發(fā)于主支氣管,兩肺上葉、右肺中葉及左肺舌葉[20]。氣管鏡下檢查結(jié)果顯示常見的是炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型,而管壁軟化型和淋巴結(jié)瘺型較少見,其中空洞組潰瘍壞死型比例顯著高于無空洞組。目前專家建議,只要無絕對禁忌證,對懷疑由氣管支氣管結(jié)核的患者應早期進行氣管鏡檢查并進行分型和分期[5]。在各種分型中,潰瘍壞死型的傳染性最強[21],這也與肺結(jié)核伴空洞類似。兩組患者病原學檢查結(jié)果比較結(jié)果顯示,氣管鏡BALF送檢的涂片、Xpert、結(jié)核培養(yǎng)的陽性率均高于痰液,其中空洞組痰液送檢的涂片、Xpert、結(jié)核培養(yǎng)的陽性率及BALF送檢的涂片均高于無空洞組(P<0.05)。雖然結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)被認為是診斷結(jié)核病的金標準,但通常需要2~8周才能產(chǎn)生結(jié)果,而Xpert?MTB/RIF測定技術(shù)耗時較少[22]。對于疑似TBTB的患者,BALF中的Xpert?MTB/RIF測定比傳統(tǒng)支氣管刷涂片方法更靈敏[23],對于涂片陰性TBTB的早期診斷特別適用[24]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,糖尿病患者合并空洞風險較高,究其原因主要是因為糖尿病患者T淋巴細胞計數(shù)和功能均有所降低,并且巨噬細胞的吞噬和殺菌功能功能下降,導致空洞的形成,與其他研究結(jié)果一致[25-26];對于病程≥1個月的患者,考慮到延遲就診因素導致結(jié)核分枝桿菌播散概率更大,則合并空洞的風險也更高。Jung等[2]研究發(fā)現(xiàn),治療前患者癥狀持續(xù)>4周是肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核的獨立危險因素,故建議咳嗽、咳痰大于2周者排查肺結(jié)核;長病程患者機體處于高代謝,高消耗狀態(tài)時間更久,更容易出現(xiàn)營養(yǎng)風險,進而出現(xiàn)空洞的風險更高;吸煙的結(jié)核病患者在初次就診時表現(xiàn)出比非吸煙者更多的放射學表現(xiàn)、空洞性改變和痰液涂片陽性率[27],暴露于煙草會引起免疫學變化,通過減少腫瘤壞死因子α,干擾素γ和黏膜纖毛清除率的產(chǎn)生來作用于肺泡巨噬細胞,從而促進疾病進展[28]。低蛋白血癥、潰瘍壞死型TBTB也是合并空洞的危險因素,氣管支氣管潰瘍壞死型表現(xiàn)屬于臨床活動期,患者排菌狀態(tài),具有一定傳染性,更容易形成空洞。TBTB合并肺空洞的患者經(jīng)積極治療后也會進展為氣道狹窄、肺不張或肺毀損,除藥物治療外,支氣管鏡介入治療可緩解癥狀,改善預后。
綜上所述,TBTB合并肺空洞的患者臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰,部分患者可無癥狀,病灶部位主要分布在兩肺多葉受累,以斑片、結(jié)節(jié)、空洞較為常見,經(jīng)支氣管鏡檢查可見潰瘍壞死型較常見,且病原學檢查陽性率高于不合并空洞患者。其中,糖尿病,病程長,低蛋白血癥,氣道潰瘍壞死是TBTB合并肺空洞的危險因素,應及早干預,從而降低傳染率,提高治愈率。
[參考文獻]
(收稿日期:2022–09–20)
(修回日期:2023–02–03)