梁家源，鄧錦輝

（云浮市郁南縣中醫(yī)院骨科，廣東 云浮 527199）

人體保持平衡、站立與行走均離不開跟腱的支撐。跟腱是最為粗壯的肌腱，但同時，跟腱也很容易發(fā)生斷裂，此病是臨床中較為常見、高發(fā)的一種運動損傷，如果治療方法不當、術后功能鍛煉不合理，將會發(fā)展為陳舊性疾病，對患者的日常活動造成影響[1]。目前，在臨床醫(yī)學、醫(yī)療科技的大力發(fā)展下，臨床上對此疾病的手術治療同樣也提出了微創(chuàng)性要求。以往臨床上采用切開手術治療陳舊性跟腱斷裂存在創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復慢等劣勢。相關研究提出，在關節(jié)鏡的輔助下對陳舊性跟腱斷裂患者進行自體肌腱重建治療不僅可保證患者跟腱張力與連續(xù)性的恢復，同時還能夠盡可能地避免破壞跟腱與四周皮膚的血液循環(huán)，確?；颊呖梢皂樌瓿芍委?，收獲理想的療效[2-3]。鑒于此，本文重點圍繞陳舊性跟腱斷裂采取關節(jié)鏡輔助下全長拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位術進行治療的效果進行詳細分析，具體內(nèi)容如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

32 名研究對象均為本院2019 年5 月至2022 年2 月接診的陳舊性跟腱斷裂患者。其中12 例為因打羽毛球致傷，8 例為因踢足球致傷，10 例為因打籃球致傷，2 例為跌撲致傷。將其分為內(nèi)鏡手術組和常規(guī)切開組。常規(guī)切開組（n=20）：男、女患者的例數(shù)分別為12 例、8 例，平均年齡（53.58±6.23）歲，平均病程（21.54±7.21）周。內(nèi)鏡手術組（n=12）：男、女患者的例數(shù)分別為8 例、4 例，平均年齡（52.45±7.55）歲，平均病程（22.68±8.56）周。患者的篩選標準：（1）MRI 或B 超影像確診跟腱斷裂；（2）有功能障礙、疼痛等病癥表現(xiàn)；（3）病癥發(fā)生時間超過6 周；（4）知情同意參與研究；（5）無嚴重器官疾病或神經(jīng)肌肉功能障礙；（6）可正常交流。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)切開組 常規(guī)切開組20 例患者采用傳統(tǒng)切開非全長拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位手術進行治療，方法是：患者麻醉成功后，取俯臥位，注意為患者使用胸腹部軟墊進行支撐保護。于患者足踝部放置三角墊，使傷肢屈膝，足踝部懸空。使用止血帶進行肢體驅(qū)血后，選取跟腱后正中縱向切口進入，逐層切開皮膚及皮下組織，識別腱周組織，盡可能全層分離皮瓣。辨認斷端的陳舊瘢痕組織，并行徹底切除清理，直至可見新鮮的腱性組織。清理后側跟腱缺損處，向深層分離。在跟腱遠端內(nèi)側辨認出拇長屈肌腱，被動維持踝關節(jié)及足趾呈極度屈曲狀。用彎鉗提拉拇長屈肌腱至最大張力狀態(tài)，在最遠處用尖刀橫斷。對游離的拇長屈肌腱遠端采用2-0 可吸收線行Krackow 編織縫合。于跟骨結節(jié)跟腱止點前側置入導針并予合適空心鉆鉆取骨隧道。行髕骨針穿線，將縫合好的拇長屈肌腱拉入骨隧道，從足底拉出尾部縫線。逐漸牽拉足部的縫線，使拇長屈肌腱維持適度的張力至踝輕度跖屈，使用擠壓螺釘固定肌腱，完成拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位。

1.2.2 內(nèi)鏡手術組 內(nèi)鏡手術組12 例患者采用關節(jié)鏡輔助下全長拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位術進行治療，方法是：麻醉成功后，患者體位擺放同常規(guī)切開組。于拇趾第1跖趾關節(jié)跖側做橫向切口，用蚊鉗挑出拇長屈肌腱。于遠端拉緊，取腱器由切口進入，向近端推進，分離拇長屈肌腱與趾長屈肌之間的連接組織。當推至Henry結節(jié)時，緩慢加力，直至有突破感，然后退出取腱器。采用踝關節(jié)后方入路，建立標準后內(nèi)側及后外側通道。用刨刀清理踝后方脂肪組織及后方關節(jié)囊，暴露距下關節(jié)，鏡下辨認并松解拇長屈肌腱。將踝關節(jié)跖屈，于鏡下用抓鉗將拇長屈肌腱由后內(nèi)側通道拉出。于跟腱止點處做正中切口，在后內(nèi)側通道與正中切口之間做一通道，將拇長屈肌腱拉入正中切口。在正中切口內(nèi)將其分離至跟骨骨質(zhì)，于跟腱止點處開孔。于正中切口內(nèi)反折重疊拇長屈肌腱，并予2-0 可吸收線編織縫合。采用髕骨針將重疊的拇長屈肌腱引入跟腱隧道。將踝關節(jié)輕度跖屈，予可吸收界面螺釘固定。剩余的拇長屈肌腱翻折向近端，在跟腱近端斷端正中做一切口。采用髕骨針將翻折的拇長屈肌腱引入近端切口，于跟腱近端交叉編織縫合翻折的拇長屈肌腱斷端。

1.2.3 兩組術后處理 在術后48 h，患者需嘗試進行屈伸足趾訓練；利用短腿石膏對患肢予以14 日的固定，然后拆除石膏，換為跟腱靴，協(xié)助患者進行負重行走訓練，并且每7 日拆除足跟部位的楔形墊1 塊；在術后的6 周至8 周，所有患者均恢復為跖行足行走。

1.3 觀察指標

（1）圍術期指標：比對項目包含術后鎮(zhèn)痛率、并發(fā)癥發(fā)生率、術中出血量以及手術時間；（2）治療前后功能指標：評估對比項目包括VISA-A（維多利亞運動跟腱評分）、AOFAS（美國足踝學會后足評分）、ATRS（跟腱斷裂評分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標的對比

內(nèi)鏡手術組的各項圍術期指標均優(yōu)于常規(guī)切開組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標的對比

2.2 兩組患者治療前后功能指標的對比

治療前，兩組的各項功能指標相比無顯著差異（P＞0.05）。治療后，內(nèi)鏡手術組的各項功能指標均優(yōu)于常規(guī)切開組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后功能指標的對比（分，± s）

表2 兩組患者治療前后功能指標的對比（分，± s）

組別 例數(shù) VISA-A AOFAS ATRS治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)切開組 20 53.15±4.88 74.81±8.62 52.82±5.62 71.21±9.29 53.64±7.56 69.54±12.92內(nèi)鏡手術組 12 52.97±4.85 89.38±17.54 52.94±5.89 86.42±15.78 52.45±7.73 86.77±20.58 t 值 0.083 2.358 0.047 2.627 0.348 2.242 P 值 0.935 0.030 0.963 0.017 0.732 0.038

3 討論

對于陳舊性跟腱斷裂的治療，目前臨床上已提出了諸多手術方式，包括直接修復、V-Y 延長、腓腸肌筋膜瓣翻轉(zhuǎn)、腓骨短肌肌腱、趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位、長屈肌腱轉(zhuǎn)位、半腱肌重建、股薄肌腱重建、合成材料修復等[4-5]。其中直接修復術適用于清理后跟腱缺損少于2 cm 的病例。對于2 ～5 cm 的跟腱缺損，V-Y 延長及腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)術是不錯的選擇。對于跟腱缺損超過5 cm 的病例，建議采用肌腱轉(zhuǎn)位術及肌腱移植重建術。有研究指出，采用傳統(tǒng)的大切口開放手術方式治療陳舊性跟腱斷裂面臨著皮膚壞死、感染、張力過大等諸多風險。研究發(fā)現(xiàn)，開放切口手術方式對于患處局部皮膚有著較高的軟組織條件要求，同時較大的手術切口極有可能對局部血供造成破壞，減慢切口愈合的速度，增加切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至會增加血管、腓腸神經(jīng)損傷的風險[6]。因此，為避免傷口并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)外學者開始使用內(nèi)鏡下手術治療陳舊性跟腱斷裂，結果顯示術后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[7-10]。由于內(nèi)鏡手術范圍的限制及踝部肌腱分布的關系，因此目前內(nèi)鏡手術中多采用拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位技術治療陳舊性跟腱斷裂。相比其他肌腱，拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位具有其獨特的優(yōu)勢：（1）拇長屈肌腱的運動軸向與跟腱最為接近，轉(zhuǎn)位后對踝關節(jié)內(nèi)外翻的影響最??；（2）拇長屈肌腱的功能為跖屈踝關節(jié)，與跟腱為協(xié)同??；（3）拇長屈肌腱最為強健，且最長，可以用來修復大段的跟腱缺損[8]。但對于拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位術如何實施目前仍無定論[11]，存在的問題包括全長屈肌腱重建和經(jīng)踝關節(jié)平面下屈肌腱重建的選擇、重建時肌腱張力如何把握等。本文中內(nèi)鏡手術組采用了全長的拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位（肌腱中段反折予界面螺釘重建于跟腱止點后，其余的屈肌腱再翻轉(zhuǎn)至跟腱近側予斷端吻合），其意義在于實現(xiàn)了雙束肌腱固定，相對于非全長的肌腱轉(zhuǎn)位而言，理論上獲得了更佳的重建力量及更加牢固的手術重建。本文最終的結果顯示：治療前，兩組的各項功能指標相比無顯著差異（P＞0.05）。治療后，內(nèi)鏡手術組的各項功能指標均優(yōu)于常規(guī)切開組（P＜0.05）。鄒運璇等[12]的研究表明，內(nèi)鏡輔助下雙束拇長屈肌腱重建治療陳舊性跟腱斷裂的效果較好，可有效促進患者跟腱功能的恢復。本研究的結果顯示，內(nèi)鏡手術組的各項圍術期指標均優(yōu)于常規(guī)切開組（P＜0.05）。這充分顯現(xiàn)出關節(jié)鏡輔助下全長拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位術在陳舊性跟腱斷裂治療中的應用價值與優(yōu)勢。此手術具有微創(chuàng)、療效確切、有利于減少感染、愈合不良等并發(fā)癥等優(yōu)點。因此，可以在陳舊性跟腱斷裂的臨床治療中大力推廣。此重建方法體現(xiàn)了固定牢固、重建有力的優(yōu)勢，對于年輕、運動量要求高的患者是不錯的選擇，可加快患者術后康復鍛煉的進程，使其盡早回歸正常生活。另一方面，如今臨床上常見的存在糖尿病、高齡因素或其他皮膚軟組織風險較高因素的陳舊性跟腱斷裂患者，采用關節(jié)鏡輔助下全長拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位術進行治療也能夠取得良好的效果，故此法值得在臨床上推廣應用。