王鄭鋼，劉 偉，肖湘君，向 磊，劉 亮

（南華大學附屬南華醫(yī)院手足外科，湖南 衡陽 421002）

近年來，意外事故、交通事故等事件的增多導致長骨感染性骨缺損的發(fā)生率也在不斷增加。臨床上對長骨感染性骨缺損患者多通過合理使用抗生素、徹底清創(chuàng)、重建受損骨與軟組織等方法進行治療[1]。Masquelet 技術是一種誘導膜技術，主要通過假膜誘導骨新生，此項技術在各種因素所致的骨缺損中獲得了廣泛應用，并取得了滿意的效果[2]。控制炎癥和骨重建是長骨感染性骨缺損的兩大治療目標，兩者相互影響，要控制炎癥的反復出現(xiàn)，就要徹底清創(chuàng)，而徹底清創(chuàng)能有效控制感染復發(fā)，對骨重建后的愈合非常有利，但清創(chuàng)過度會增加骨重建的難度[3]。以往臨床常采用灌洗引流技術對長骨感染性骨缺損患者進行清創(chuàng)處理，但該技術存在管道易脫落、引流管口密封效果不佳及易出現(xiàn)反復滲漏等問題，導致引流不充分[4]。負壓封閉引流（VSD）技術是一種利用負壓吸引處理淺表創(chuàng)面及用于深部引流的方法，可將創(chuàng)面內(nèi)的滲液、膿液徹底排出，對局部微循環(huán)的改善和肉芽組織的生長均十分有利[5]。本文就VSD 技術聯(lián)合Masquelet 技術治療長骨感染性骨缺損的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南華大學附屬南華醫(yī)院2020 年1 月至2021年7 月收治的20 例長骨感染性骨缺損患者為研究對象，按隨機數(shù)表法將其分為對照組和研究組，各10 例。對照組中有男性6 例，女性4 例；年齡20 ～65 歲，平均（39.64±6.12）歲；骨缺損部位：脛骨5 例，股骨4 例，肱骨1 例；致傷原因：交通事故傷6 例，重物砸傷1 例，高處墜落傷3 例。研究組中有男性7 例，女性3 例；年齡21 ～65 歲，平均（40.30±6.51）歲；骨缺損部位：脛骨6 例，股骨3 例，肱骨1 例；致傷原因：交通事故傷7 例，重物砸傷1 例，高處墜落傷2 例。對兩組的一般資料進行統(tǒng)計學分析處理，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

病例納入標準：骨缺損長度＞5 cm；年齡≥18 歲；術前取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；隨訪時間≥12 個月；患者或其家屬對本次研究知情并簽署同意書。病例排除標準：合并類風濕關節(jié)炎、嚴重骨性關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等骨病；患肢存在血管損傷或神經(jīng)損傷；存在病理性骨折；心、肝、腎等重要器官功能不全；存在認知障礙或精神障礙。

1.3 方法

第一階段，術前對患者進行磁共振檢查，確定病灶位置，選擇合適的入路。給予研究組徹底清創(chuàng)處理，清除壞死的炎癥組織和死骨，同時應用VSD 技術進行持續(xù)沖洗，對壞死組織、膿液進行細菌培養(yǎng)。對照組除了沖洗方法采用普通灌洗引流外，其余處理方法與研究組相同。待患者的各項炎癥指標趨于正?；虺食掷m(xù)下降狀態(tài)后，可進行下一階段的治療。第二階段，采用德國Heraeus Group 公司生產(chǎn)的抗生素骨水泥對骨缺損處進行填充，并行抗感染治療。將面團期的中、高黏度骨水泥置入骨缺損處，骨水泥應稍高于骨面，以防止后期誘導膜（骨水泥表面會形成一種膜性結(jié)構(gòu)，即誘導膜）切口關閉困難，然后用生理鹽水進行沖洗，以防止骨水泥產(chǎn)生熱效應而損傷骨質(zhì)及周邊軟組織。第三階段，將外固定支架拆除，清除局部軟組織，并采用骨鑿、咬骨鉗剝離骨水泥。清除受損部位的瘢痕組織，將髓腔打通，然后對缺損間隙進行植骨填充，用鋼板或髓內(nèi)釘固定受損斷端，取少量誘導膜樣本送至實驗室檢測，最后將創(chuàng)口仔細縫合關閉。術后給予患者消腫、抗感染等治療，并于術后1 d 指導患者進行患肢關節(jié)的被動屈伸運動，術后1 周左右根據(jù)患者的恢復情況指導其進行患肢關節(jié)的被動、主動運動。

1.4 觀察指標

（1）分別于術前及第一階段術后1、3、7 d 對兩組患者的炎癥指標進行檢測，抽取患者的空腹靜脈血3 mL，置于離心機中行10 min 的離心處理，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心半徑為10.5 cm，分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清中降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）的水平進行檢測，同時使用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的LH750 全自動血液分析儀檢測患者全血中的紅細胞沉降率（ESR）及白細胞計數(shù)（WBC）。（2）記錄并比較兩組患者的清創(chuàng)手術次數(shù)。（3）將兩組患者術中留取的誘導膜樣本送至實驗室，檢測其中骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的含量，檢測方法如下：將樣本取出充分搖勻，離心10 min，取上清液并進行稀釋，將稀釋好的標準品50 μL 加入反應孔中，再將待測樣品50 μL、生物素標記的抗體50 μL 加入其中，蓋上封板膜，振蕩搖勻，置于37 ℃的環(huán)境中溫育60 min。60 min 后將封板膜揭開，棄去液體后甩干，并于每孔中注滿洗滌液，靜置30 s 后棄去，重復5 次，拍干。將100 μL 顯色劑加入各孔中，輕輕振蕩搖勻，避光放置在37 ℃的環(huán)境中顯色10 min。每孔中均加入50 μL 終止液，終止其反應。以空白孔調(diào)零，450 nm波長依序測量各孔的光密度值[D（450）]，計算出BMP 濃度。在骨水泥置入后8 周，按上述步驟再次測量患者的BMP 含量[6]。（4）分別于術后1、2、3、6、8、12 個月對患者進行隨訪，通過X 線片對患者的骨缺損修復情況進行評估。采用Samantha X 線評分法評估：無骨形成表現(xiàn)計0 分；有少量骨形成計1 分；有明顯的骨形成計2 分；至少有一側(cè)的皮質(zhì)有骨連接計3 分；骨缺損處有均勻密度的骨連接，但骨缺損斷端仍清晰可辨計4 分；骨缺損處已被均勻密度的骨質(zhì)連接，且骨缺損斷端也呈模糊狀，計5 分；骨缺損處已被新生的骨質(zhì)完全連接，且塑性良好，計6 分[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術前后炎性指標的比較

術前，兩組的PCT、CRP、ESR、WBC 無明顯差異（P＞0.05）；術后1、3、7 d，研究組的PCT、CRP、ESR、WBC 均低于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術前后炎性指標的比較（± s）

表1 兩組手術前后炎性指標的比較（± s）

組別 PCT（μg/L）CRP（mg/L）術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組（n=10）7.83±2.07 6.05±1.56 5.27±1.52 4.29±1.33 75.81±12.63 67.88±10.75 64.31±11.28 56.31±10.81研究組（n=10）7.85±2.11 4.05±0.88 4.10±0.63 3.23±0.74 75.66±13.07 59.31±5.21 55.37±5.42 47.62±5.88 t 值 0.021 3.531 2.249 2.202 0.026 2.269 2.259 2.233 P 值 0.983 0.002 0.037 0.041 0.980 0.036 0.037 0.039

續(xù)表1

表1 兩組手術前后炎性指標的比較（± s）

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2.2 兩組清創(chuàng)手術次數(shù)及BMP 含量的比較

研究組的清創(chuàng)手術次數(shù)少于對照組（P＜0.05）。術中兩組的BMP 含量無明顯差異（P＞0.05）；骨水泥置入后8 周，研究組的BMP 含量高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組清創(chuàng)手術次數(shù)及BMP 含量的比較（± s）

BMP 含量（pg/mL）術中 骨水泥置入后8 周對照組（n=10）3.63±0.87 5.65±1.23 12.64±2.05研究組（n=10）2.82±0.31 5.70±1.37 14.30±1.20 t 值 2.773 0.086 2.210 P 值 0.013 0.933 0.040組別 清創(chuàng)手術次數(shù)（次）

2.3 兩組隨訪期間骨缺損修復情況的比較

術后1、2、3、6、8、12 個月，研究組的Samantha X 線評分均高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組隨訪期間Samantha X 線評分的比較（分，± s）

表3 兩組隨訪期間Samantha X 線評分的比較（分，± s）

組別 Samantha X 線評分術后1 個月 術后2 個月 術后3 個月 術后6 個月 術后8 個月 術后12 個月對照組（n=10）1.32±0.40 1.67±0.53 2.11±0.55 2.50±0.61 3.11±0.87 4.55±0.82研究組（n=10）1.66±0.13 2.08±0.21 2.53±0.19 2.97±0.22 3.92±0.38 5.24±0.35 t 值 2.556 2.274 2.282 2.292 2.698 2.447 P 值 0.020 0.035 0.035 0.034 0.015 0.025

3 討論

因感染造成的長骨骨缺損具有一定的修復難度，細菌由于受到生物膜屏障的保護，導致患者自身的免疫力及術后抗感染治療都難以將細菌清除，術后感染極易復發(fā)。近年來隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，臨床提出對長骨感染性骨損傷患者采取清創(chuàng)與骨重建的方法進行治療。Masquelet 技術又稱骨誘導膜技術，是一種新型的骨重建技術，需分期進行，先將骨水泥填充至骨缺損處，通過充分包裹骨缺損處誘導假膜形成，再于術后8 周進行二次手術，將自體松質(zhì)骨置入包殼中，對骨缺損處進行包裹，以促進骨重建。灌洗引流是以往臨床常用的清創(chuàng)方法，但在使用過程中存在諸多問題，易導致清創(chuàng)不徹底，需要進行多次清創(chuàng)，而多次清創(chuàng)、局部軟組織覆蓋等因素都會對患者的感染控制效果及后期骨重建造成影響[8]。與傳統(tǒng)的灌洗引流技術相比，VSD 技術具有創(chuàng)口小、引流充分的特點，對創(chuàng)面愈合具有積極的促進作用。因此，本次研究提出采用VSD 技術聯(lián)合Masquelet技術治療長骨感染性骨缺損。

PCT、CRP、ESR、WBC 均為臨床常用的炎癥指標，其中PCT 在血液中含量較少，可用于細菌感染程度的評估。機體若發(fā)生細菌感染或受到炎癥刺激，PCT 就會大量產(chǎn)生，其表達量越高，提示細菌感染程度越重。CRP 主要由肝臟合成，可反映機體炎癥反應的程度。ESR 是指紅細胞在一定條件下沉降的速度，與感染程度成正比，其水平越高，提示感染越嚴重。WBC 也能反映機體的感染程度[9]。本文對比了兩組術前及第一階 段 術 后1、3、7 d 的PCT、CRP、ESR、WBC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術前兩組的PCT、CRP、ESR、WBC 無明顯差異（P＞0.05），術后1、3、7 d 研究組的PCT、CRP、ESR、WBC 均低于對照組（P＜0.05）。說明VSD 技術的使用可有效控制長骨感染性骨缺損患者體內(nèi)的炎癥反應，達到有效清創(chuàng)的目的。VSD 是指用內(nèi)含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后將引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種治療方法[10]。與傳統(tǒng)的灌洗引流相比，VSD 技術具有以下優(yōu)勢：能促進組織間滲出液的引流，對內(nèi)皮細胞和纖維細胞產(chǎn)生的各種炎性因子起到抑制作用，減少創(chuàng)面細菌數(shù)量，防止感染復發(fā)。傳統(tǒng)灌洗引流由于清創(chuàng)不徹底，因此需要對患者進行多次清創(chuàng)，清創(chuàng)次數(shù)的增加不僅會使感染復發(fā)的風險加劇，還會增加患者的身心不適感。

BMP 主要存在于骨膜中，對成骨前細胞具有誘導作用，是臨床用于判斷骨科疾病治療效果的重要指標。BMP 參與了骨外膜的膜內(nèi)骨化和部分軟骨內(nèi)骨化，在骨缺損處可形成包繞的外骨痂。BMP 對軟骨和骨細胞分化均有促進作用，能促進骨骼的修復。本文對比了兩組患者的清創(chuàng)手術次數(shù)和BMP 含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組的清創(chuàng)手術次數(shù)少于對照組（P＜0.05），骨水泥置入后8 周的BMP 含量高于對照組（P＜0.05）。究其原因主要是，VSD 技術的清創(chuàng)效果較為徹底，能有效控制機體的炎癥反應，進而可減少清創(chuàng)手術的次數(shù)。同時，該技術還能促進創(chuàng)面局部的血流灌注，利于肉芽組織的生長，使其盡快覆蓋松質(zhì)骨，促進松質(zhì)骨與受區(qū)相融合。Masquelet 技術可促進骨痂形成（這與誘導膜有密切關聯(lián)），骨缺損的近遠端在誘導膜下都能快速形成骨痂。VSD 技術與Masquelet 技術聯(lián)合使用，可提升BMP 含量，促進骨缺損修復[11]。本文還對兩組患者進行了為期12 個月的隨訪，并在隨訪期間評估其骨缺損修復情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組術后1、2、3、6、8、12 個月的Samantha X 線評分均高于對照組（P＜0.05）。究其原因主要是，VSD 技術可通過高負壓狀態(tài)促進創(chuàng)面的血液循環(huán)，對肉芽組織的生長和感染腔隙的愈合均有積極影響，有利于患者術后及早進行功能鍛煉。同時，高負壓狀態(tài)下抑菌效果得到強化，創(chuàng)面的菌群數(shù)量顯著減少，能縮短患者的抗生素使用時間，避免因出現(xiàn)耐藥菌而導致感染復發(fā)，對促進患者康復十分有利。此外，通過Masquelet 技術在誘導膜內(nèi)植入自體松質(zhì)骨顆粒，能夠創(chuàng)造一個相對封閉的環(huán)境以促進骨修復，同時還提供了有利于骨生長的BMP 因子[12-13]。因此，將VSD 技術與Masquelet 技術聯(lián)合應用對促進長骨感染性骨缺損患者的骨修復十分有利。

綜上所述，VSD 技術聯(lián)合Masquelet 技術治療長骨感染性骨缺損能有效減輕患者體內(nèi)的炎癥反應，減少清創(chuàng)次數(shù)，提高BMP 含量，促進骨缺損愈合。