黨 靜，石 紅，劉玉虎，何繼瑞★

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院老年病科，甘肅 蘭州 730030 ；2.蘭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730030）

2 型糖尿?。═2DM）是糖尿病最常見(jiàn)的類(lèi)型。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，T2DM 的發(fā)病率逐年升高。目前，臨床對(duì)2 型糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)十分重視，隨著葡萄糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，血糖波動(dòng)越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注。血糖波動(dòng)與T2DM 及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密不可分[1-2]，血糖波動(dòng)對(duì)患者的影響有可能高于持續(xù)性高血糖的影響[3]。對(duì)于老年T2DM 患者來(lái)說(shuō)，胰島β 細(xì)胞功能障礙是導(dǎo)致其血糖波動(dòng)主要因素之一。本研究通過(guò)檢測(cè)指尖血血糖計(jì)算葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）值來(lái)反映血糖的波動(dòng)情況，并初步探討其與胰島β 細(xì)胞功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

病例來(lái)源：蘭州大學(xué)第二醫(yī)院老年病科；病例類(lèi)型：需要住院治療的老年T2DM 患者；納入時(shí)間：2018 年1 月至2020 年1 月；納入例數(shù)：68 例。其中男性38 例（占55.88%），女性30 例（占44.12%）；年齡65 ～81 歲，平均年齡（70.32±8.92）歲；病程1 ～16 年，平均病程（7.56±5.43）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999 年WHO 制定的T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院時(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）在7% ～8% 之間；（3）近3 個(gè)月內(nèi)降糖方案未進(jìn)行調(diào)整，且飲食及運(yùn)動(dòng)等生活方式也無(wú)變化；（4）同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急、慢性胰腺疾病病史，且接受過(guò)胰腺手術(shù)；經(jīng)檢查，患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）/ 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平至少超過(guò)正常值的2.5 倍，血肌酐（Scr）水平至少超過(guò)正常值的1.2 倍；（2）合并糖尿病酮癥；（3）近期使用過(guò)免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療；（4）有心絞痛、心肌梗死病史，且病程超過(guò)半年；（5）合并嚴(yán)重的心血管疾病、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法

所有患者均堅(jiān)持5 d 的常規(guī)降糖治療，并保持正常的飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)方式等（患者需要保證每天的飲食與作息時(shí)間統(tǒng)一，且運(yùn)動(dòng)量保持一致）。在此期間，每天按時(shí)進(jìn)行指尖血血糖檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間為每日的三餐前、三餐結(jié)束后2 h 及睡前（每天共檢測(cè)7 個(gè)時(shí)間點(diǎn)）。血糖目標(biāo)值為：空腹或餐前血糖＜7.5 mmol/L，餐后2 h 血糖＜11.1 mmol/L[4]。計(jì)算TIR 值，TIR 值被定義為在每日7 點(diǎn)血糖檢測(cè)中實(shí)現(xiàn)上述血糖目標(biāo)的百分比，以TIR 值≥70% 和＜70% 分組[5]。胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)檢測(cè)：所有患者在采血前1 d，均需要在晚上10 點(diǎn)以后禁食禁水，保持空腹?fàn)顟B(tài)，并在次日清晨進(jìn)行饅頭餐試驗(yàn)及胰島素+C 肽釋放試驗(yàn)。采集靜脈血的時(shí)間分別為饅頭餐試驗(yàn)前及進(jìn)食后30 min、60 min、120 min、180 min。將采集的血液標(biāo)本送至統(tǒng)一地點(diǎn)接受檢驗(yàn)，即蘭州大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科及核醫(yī)學(xué)科，計(jì)算相關(guān)指標(biāo)，包括：（1）穩(wěn)態(tài)模型下胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment insulin resistance，HOMA-IR）；（2）穩(wěn)態(tài)模型下胰島素分泌指數(shù)（homeostasis model assessment-β，HOMA-β）；（3）C 肽曲線下面積（area under curve of C-peptide，AUCc肽）。以上指標(biāo)的計(jì)算方法分別為：（1）HOMA-IR=1.5+空腹血糖× 空腹C 肽/2800；（2）HOMA-β=0.27× 空腹C 肽/（空腹血糖-3.5）；（3）C 肽曲線下面積（AUCc肽）=15× 空腹C 肽值+30×（30 min 值+180 min 值）+45×60 min 值+60×120 min值。胰島素（INS）單位為mU/L，C 肽單位為ng/mL，血糖單位為mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，關(guān)聯(lián)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIR 值達(dá)標(biāo)組與TIR 值未達(dá)標(biāo)組胰島β 細(xì)胞功能指標(biāo)的對(duì)比

根據(jù)2019 年《TIR 值國(guó)際共識(shí)》，老年T2DM 患者TIR 值的目標(biāo)值為≥70%。根據(jù)上述目標(biāo)值將患者分為T(mén)IR 值達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組，TIR 值達(dá)標(biāo)組的HOMA-IR、HOMA-β、AUCc肽分別為3.28（2.80，3.73）、80.40（64.75，95.0）、223 247.58（152 374.1，283 503.72），TIR 值未達(dá)標(biāo)組的HOMA-IR、HOMA-β、AUCc肽分別為2.19（1.88，2.53）、34.70（24.48，43.65）、99 979.24（54 200.83，134 226.85）。兩組間的HOMA-IR 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），HOMA-β 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AUCc肽差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。TIR值未達(dá)標(biāo)組患者的胰島β 細(xì)胞分泌功能較差，AUCc肽小。詳見(jiàn)表1。

表1 TIR 值達(dá)標(biāo)組與TIR 值未達(dá)標(biāo)組胰島β 細(xì)胞功能指標(biāo)的對(duì)比[M（Q25,Q75）]

2.2 胰島β 細(xì)胞功能與TIR 值的相關(guān)性

2.2.1 HOMA-IR 與TIR 值 的 相 關(guān) 性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知，HOMA-IR 與TIR 值呈正相關(guān)性（rs＞0，P＜0.05）。胰島素抵抗越嚴(yán)重，血糖波動(dòng)越小。詳見(jiàn)圖1。

圖1 HOMA-IR 與TIR 值的相關(guān)性散點(diǎn)圖（相關(guān)系數(shù)為0.83 ）

2.2.2 HOMA-β 與TIR 值 的 相 關(guān) 性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知，HOMA-β 與TIR 值呈正相關(guān)性（rs＞0，P＜0.05）。胰島β 細(xì)胞分泌功能越差，血糖波動(dòng)越大。詳見(jiàn)圖2。

圖2 HOMA-β 與TIR 值的相關(guān)散點(diǎn)圖（相關(guān)系數(shù)為0.915 ）

2.2.3 AUCc肽與TIR 值的相關(guān)性 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析可知，AUCc肽與TIR 值呈顯著正相關(guān)性（rs＞0，P＜0.01）。C 肽分泌水平越低，血糖波動(dòng)越大。詳見(jiàn)圖3。

圖3 AUCc 肽 與TIR 值的相關(guān)散點(diǎn)圖（相關(guān)系數(shù)為0.801）

3 討論

T2DM 是臨床上常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。目前，臨床上尚未完全闡明T2DM 的確切病因，考慮可能與遺傳因素、環(huán)境因素等關(guān)系密切[6]。在上述兩種因素的共同作用下，導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞功能缺陷，從而造成胰島素分泌不足，引起血糖升高。人體若長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，可引起血管、神經(jīng)病變，對(duì)患者的心、腎、眼等器官造成損傷。為有效控制老年T2DM 患者的血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生，定期監(jiān)測(cè)血糖尤為重要[7]。胰島β 細(xì)胞功能受損與血糖的變化存在密切關(guān)聯(lián)，因此了解老年T2DM 患者TIR 值與胰島β 細(xì)胞功能的相關(guān)性非常重要。目前，臨床上常用的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)為HbA1c，該指標(biāo)被廣泛認(rèn)可與應(yīng)用。但隨著臨床上對(duì)糖尿病患者精細(xì)化管理的不斷深入，研究者們發(fā)現(xiàn)HbA1c 也存在一定的局限性[8]，主要包括：（1）T2DM 患者的血糖水平變化較快，而HbA1c 無(wú)法迅速地反映血糖的變化；（2）無(wú)法反映患者日內(nèi)、日間等時(shí)間段的血糖波動(dòng)；（3）該指標(biāo)的變化受多種因素的影響，如地區(qū)、種族、生活習(xí)慣等。因此，僅關(guān)注HbA1c 可能會(huì)遺漏一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)和臨床效益[9-11]。近年內(nèi)，隨著葡萄糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，TIR 作為監(jiān)測(cè)血糖變化的新指標(biāo)，逐漸在臨床上得到應(yīng)用。臨床上通常所說(shuō)的TIR 為狹義的TIR，是指24 h 內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間（通常用min 表示）或其所占的百分比。本研究中的TIR 定義為葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)所占的百分比。通過(guò)臨床觀察可知，胰島功能衰退越嚴(yán)重的患者其血糖波動(dòng)越大。目前，已有眾多研究者使用TIR 作為評(píng)估血糖控制水平的指標(biāo)，該指標(biāo)能反映日間血糖的波動(dòng)情況。本研究中，患者的HbA1c水平均在7% ～8% 之間，TIR 值卻有差異。一般認(rèn)為，自身胰島功能好的患者血糖波動(dòng)較小，而胰島功能差的患者血糖波動(dòng)較大。TIR 值能反映患者日內(nèi)和日間的血糖波動(dòng)情況，且可以通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖譜獲取數(shù)據(jù)，無(wú)需增加額外費(fèi)用。但現(xiàn)階段關(guān)于TIR 值與胰島β 細(xì)胞功能相關(guān)性的研究甚少，尤其在老年T2DM 患者中。故本研究通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的方式對(duì)二者的相關(guān)性進(jìn)行分析。

目前，臨床上用于評(píng)價(jià)胰島β 細(xì)胞功能的指標(biāo)較多，其中HOMA-IR、HOMA-β、AUCc肽是應(yīng)用頻次最多的指標(biāo)。這三種指標(biāo)具有計(jì)算簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，故而臨床應(yīng)用價(jià)值極高。HOMA-IR、HOMA-β 由于僅涉及空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖及C 肽值，故計(jì)數(shù)起來(lái)較為簡(jiǎn)單[12-13]。其中C 肽是用于反映胰島細(xì)胞功能的指標(biāo)，正常值為0.8 ～4.2 ng/mL，主要用于鑒別糖尿病的分型。空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖則是指禁食8 ～12 h 后的血糖，正常值為3.9 ～6.1 mmol/L，主要用于診斷機(jī)體有無(wú)糖代謝紊亂[14-15]。本研究以TIR值≥70% 作為血糖控制達(dá)標(biāo)的切點(diǎn)，研究結(jié)果表明，血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者胰島β 細(xì)胞分泌功能相對(duì)較弱。相關(guān)性分析結(jié)果也顯示，TIR 值與HOMA-IR、HOMA-β、AUCc肽均呈不同程度的正相關(guān)。由此可知，當(dāng)人體的胰島β 細(xì)胞分泌功能越弱時(shí)，其自身的血糖就會(huì)發(fā)生明顯的波動(dòng)。且糖尿病患者在發(fā)病后，胰島β 細(xì)胞功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，從而使機(jī)體對(duì)血糖的控制能力減弱。本研究顯示，老年T2DM 患者普遍存在胰島素抵抗的情況，且部分患者胰島素分泌不足，從而可削弱機(jī)體對(duì)血糖的調(diào)控，從而引起血糖波動(dòng)。

綜上所述，老年T2DM 患者的TIR 值與胰島β細(xì)胞功能呈正相關(guān)。因此臨床上在對(duì)老年T2DM 患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖的波動(dòng)，并注重改善患者的胰島功能，以進(jìn)一步控制血糖，達(dá)到延緩糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的目的。