陸林清，鄒達(dá)良，李華文，周映彤，廖洪通，司徒富江

（中山陳星海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，廣東 中山 528400）

腦血管疾病在我國較為常見。腦卒中作為一種急性腦血管疾病，是指因腦血管突然破裂或堵塞導(dǎo)致血氧無法正常供應(yīng)腦組織，進(jìn)而引發(fā)的腦損傷。目前，臨床主要將腦卒中劃分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類。腦卒中具有起病突然、病情變化迅速等特點，治療難度大，預(yù)后風(fēng)險高，患者常出現(xiàn)一些并發(fā)癥。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是臨床上常見的腦卒中并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)主要為患者性格和情緒方面的異常變化，同時常合并睡眠障礙，對周圍事物興趣喪失，自身社會價值感降低，病情嚴(yán)重者還會出現(xiàn)自殘行為，并有一定的自殺傾向。PSD 具有持久存在的特性，會加重腦卒中患者身心受損的程度，延緩其康復(fù)周期，對其生活質(zhì)量和神經(jīng)康復(fù)造成不利影響。在PSD 的診斷方面，由于腦卒中患者本身就存在一定程度的神經(jīng)功能缺損，因此會給臨床診斷帶來一定的困難。臨床醫(yī)生若對腦卒中患者的心理狀態(tài)關(guān)注不足，就容易導(dǎo)致PSD 的診斷出現(xiàn)偏差。因此，臨床上需要為腦卒中患者尋找 PSD 的生物學(xué)標(biāo)志物，以提高PSD 的診斷和治療水平，改善患者的預(yù)后。胱抑素C（CystatinC，CysC）在臨床上又被稱為半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，有研究指出CysC 在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中具有較高的應(yīng)用價值，血清CysC 水平越高，則患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險就越高[1-2]。文獻(xiàn)報道，血清CysC 參與了PSD 的病理發(fā)展過程，可以作為預(yù)測PSD 發(fā)生風(fēng)險的生物學(xué)標(biāo)志物[3]。基于此，本次研究選擇我院2020 年3 月至2022 年3 月收治的298 例腦卒中患者為研究對象，按照是否出現(xiàn)PSD 分為研究組和對照組，收集兩組的一般資料并行多因素logistic 回歸分析，以期探討PSD 與血清CysC 水平的相關(guān)性，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選擇我院2020 年3 月至2022 年3 月收治的298例腦卒中患者作為研究對象，按照是否存在PSD 將其分為研究組（存在PSD，n=132）和對照組（不存在PSD，n=166）。研究組：男69 例，女63 例；年齡40 ～78 歲，平均年齡（59.50±5.14）歲；體質(zhì)指數(shù)21 ～24 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.11±0.11）kg/m2；腦卒中病程6 ～9 個月，平均病程（7.50±0.24）個月。對照組：男89 例，女77 例；年齡40 ～78 歲，平均年齡（59.51±5.12）歲；體質(zhì)指數(shù)21 ～24 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.13±0.12）kg/m2；腦卒中病程6 ～9個月；平均病程（7.51±0.22）個月。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI 或CT 檢查證實存在腦卒中病灶。（2）年齡≥18 歲。（3）腦卒中病程≤1 年。（4）可配合完成卒中后抑郁狀態(tài)（poststroke depression state，PSDS）量表評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分及社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）評分。（5）無精神病史。（6）近2 周內(nèi)服用過抗精神障礙類藥物。（7）患者本人及其家屬均對研究知情，自愿加入，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病、精神障礙、帕金森病，或存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、完全性失語等情況。（2）無法配合完成相關(guān)量表評定。（3）合并惡性腫瘤。（4）合并嚴(yán)重自身免疫性疾病。（5）存在急性期感染。（6）存在心、肺、肝、腎功能障礙。（7）不愿配合研究。（8）中途退出研究。

1.3 方法

（1）個人信息收集評定：入院后收集兩組患者的個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、文化程度和醫(yī)保方式、既往史及家族史等，根據(jù)此基本信息評估患者患抑郁癥的危險程度。評定工作由患者的主管醫(yī)生、臨床心理科醫(yī)生、患者家屬以及三名接受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的實驗者共同參與完成。（2）影像學(xué)分析：分析兩組患者的頭顱MRI（德國西門子公司）或CT影像資料，記錄兩組患者的腦卒中性質(zhì)（缺血性腦卒中或出血性腦卒中）以及卒中部位。（3）神經(jīng)功能缺損評分：采用NIHSS 評價兩組患者的神經(jīng)功能缺損的程度。評分區(qū)間為0 ～42 分，其中0 ～1 分表示正常，2 ～4 分表示輕微神經(jīng)功能缺損，5 ～15 分表示中度神經(jīng)功能缺損，16 ～20 分表示中重度神經(jīng)功能缺損，21 ～42 分表示重度神經(jīng)功能缺損。（4）抑郁評分：依據(jù)新出版的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-V）標(biāo)準(zhǔn)，采用PSDS 量表評價兩組患者的抑郁狀況。（5）社會支持評定：采用SSRS 量表對患者及其家屬進(jìn)行調(diào)查，評估患者的社會支持度。本量表由10 個項目組成，先分別計算客觀支持分（第2、6、7 條的總分）、主觀支持分（第1、3、4、5 條的總分）和社會支持利用度得分（第8、9、10 條的總分），最后計算總評分，即所有項目得分之和。社會支持度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，總分小于20 分表示社會支持度較少，20 ～30 分表示具有一般的社會支持度，31 ～40 分表示具有滿意的社會支持度。（6）血清CysC 水平：兩組患者均于入院后采集清晨靜脈血，經(jīng)離心處理后采用ADVIA 全自動生化分析儀器（購自德國西門子公司）測定血清CysC 水平。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的基本資料（包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、卒中性質(zhì)、卒中部位、NIHSS 評分、SSRS 評分）及血清CysC 水平。運用多因素logistic 回歸分析法分析PSD 與血清CysC 水平的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件分析各項數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料以%表示，經(jīng)χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料及血清CysC 水平的對比

兩組的年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、卒中部位相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組的NIHSS 評分、SSRS 評分和血清CysC 水平均高于對照組，其中缺血性腦卒中患者的占比也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基本資料及血清CysC 水平的對比

2.2 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

進(jìn)行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果表明，NIHSS 評分和血清CysC 水平高是引起PSD 的危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

PSD 是腦卒中后發(fā)病率最高的精神類并發(fā)癥，不僅不利于腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，還會增加腦卒中的復(fù)發(fā)率及患者的死亡率，給患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。故盡早識別和評估腦卒中后患者是否存在抑郁，并結(jié)合其實際情況選擇合適的治療措施至關(guān)重要。PSD 的臨床表現(xiàn)與內(nèi)源性抑郁存在一定的相似性，但前者的發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜，且不同于后者，PSD 具有發(fā)病隱蔽的特點，不容易被察覺，且單獨測定癥狀不能有效檢出，這也是為何PSD 在臨床上有著較高誤診率和漏診率的原因。一直以來，臨床上關(guān)于腦卒中后為何會引起抑郁的說法較多，涉及腦卒中的類型、病灶的具體位置、病程、病情的嚴(yán)重程度、性別等方面，同時還可能與一些經(jīng)濟(jì)因素、受教育程度及個人行為習(xí)慣等有關(guān)[4-7]。但現(xiàn)階段關(guān)于腦卒中引起抑郁的說法學(xué)術(shù)界并不統(tǒng)一。近年來，在探討PSD 的發(fā)病機(jī)制方面，臨床愈發(fā)傾向于該病是一種由生物、社會等多因素所引起的疾病，尤其是多因素主導(dǎo)的生物學(xué)參與說。5 羥色胺（5-HT）是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。徐倩倩等[8]研究指出，5-HT 減少可引起大腦神經(jīng)元傳導(dǎo)功能受損并引發(fā)PSD。在生物學(xué)因素、神經(jīng)解剖學(xué)及神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響下，腦卒中患者的腦組織可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性損傷，削弱大腦的情緒調(diào)節(jié)環(huán)路，并對5-HT 通路的調(diào)節(jié)帶來不利影響，進(jìn)而可引起PSD。需要指出的是，慢性炎癥的參與會影響相關(guān)機(jī)制。在細(xì)胞因子假說中，抗炎因子的產(chǎn)生往往與PSD 的發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)。祝善堯等[9]研究發(fā)現(xiàn)，老年急性缺血性腦卒中患者抑郁及睡眠障礙的發(fā)生主要與炎性反應(yīng)和神經(jīng)遞質(zhì)功能的失調(diào)存在密切關(guān)系。該研究對白細(xì)胞介素-2（IL-2）的水平展開分析，得出PSD 患者的IL-2 水平明顯高于非PSD 患者，且5-HT 呈下降趨勢。大腦中重要的神經(jīng)遞質(zhì)5-HT 存在于大腦皮層和神經(jīng)組織內(nèi)，會使人獲得愉悅感。對于健康的患者或腦卒中病情比較輕微的患者而言，其5-HT 神經(jīng)通路未被阻斷，處于通暢狀態(tài)；若大腦缺血、缺氧較為嚴(yán)重，就會阻斷5-HT 通路，導(dǎo)致其分泌水平降低，進(jìn)而引起神經(jīng)活動興奮度下降，發(fā)生抑郁[10]。

本次研究中，分析兩組患者的臨床資料，得出兩組的年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、卒中部位相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的NIHSS 評分、SSRS 評分和血清CysC 水平均高于對照組，其中缺血性腦卒中患者的占比也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，PSD 的發(fā)生可能與卒中性質(zhì)及NIHSS 評分、SSRS 評分、血清CysC 水平升高存在一定的關(guān)系。分析卒中性質(zhì)，本次研究認(rèn)為可能與缺血性腦卒中的梗死面積高于出血性腦卒中有關(guān)。NIHSS 評分是評價腦卒中患者神經(jīng)功能受損程度的重要指標(biāo)。唐艷等[11]對缺血性腦卒中后抑郁患者進(jìn)行分析，認(rèn)為NIHSS 評分越高的患者發(fā)生PSD 的概率越高。NIHSS 評分可反映腦卒中患者神經(jīng)功能受損的嚴(yán)重程度，NIHSS 評分越高者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，5-HT 通路受到的阻斷越大，PSD 的發(fā)生風(fēng)險也越高。腦卒中患者的神經(jīng)功能受損與PSD 可相互影響，神經(jīng)功能受損引發(fā)PSD，而PSD 的出現(xiàn)又會持續(xù)影響神經(jīng)功能，并對神經(jīng)功能的恢復(fù)帶來不利影響[12-13]。本研究中，研究組的SSRS 評分顯著高于對照組。說明社會支持度對腦卒中患者的心理狀態(tài)會產(chǎn)生較大影響。分析原因主要在于：第一，腦卒中患者往往存在肢體偏癱、語言功能障礙或吞咽障礙，需要依賴他人，依賴程度越高，其心理負(fù)擔(dān)越重；第二，疾病康復(fù)周期較長，且具有一定的復(fù)發(fā)率，會打擊患者的治療信心，在發(fā)病前后生活狀態(tài)鮮明的反差中，會使患者的精神高度緊張。本研究中，研究組的血清CysC 水平明顯高于對照組。上文提到，炎癥反應(yīng)有可能參與PSD 的發(fā)生。正常機(jī)體循環(huán)中的CysC 僅經(jīng)腎小球濾過且可被清除，常被作為一種可反映腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物。CysC 在腎近曲小管中被吸收，且重吸收后可被完全代謝分解，它是評估腎功能的標(biāo)志性指標(biāo)之一。CysC 在正常人血液中的濃度較低，具有維持血管壁組織蛋白平衡的作用，它可以通過調(diào)節(jié)蛋白酶的活性來影響中性粒細(xì)胞的活動，進(jìn)而參與到炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)中。腦組織缺血與炎癥反應(yīng)有對應(yīng)的關(guān)系，當(dāng)機(jī)體組織受損時，可刺激炎癥因子大量釋放，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，這些炎癥細(xì)胞因子會反過來造成部分腦區(qū)5-HT 消耗增加，導(dǎo)致抑郁發(fā)作[13-14]。

本研究通過多因素logistic 回歸分析表明，NIHSS 評分和血清CysC 水平高是引起PSD 的危險因素（P＜0.05）。NIHSS 評分越高，說明腦卒中患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，PSD 的發(fā)生率也越高，NIHSS評分與PSD 的發(fā)生率呈正相關(guān)，故了解腦卒中患者的NIHSS 評分有利于臨床盡早開展抑郁的防治。血清CysC 水平與PSD 的關(guān)系是基于抑郁癥的血管假說，該學(xué)說認(rèn)為缺血引起的腦血管損傷會對情緒和情感調(diào)節(jié)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，誘發(fā)晚發(fā)性抑郁癥。CysC 可直接參與動脈粥樣硬化的早期階段，與其他指標(biāo)（如同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白等急性炎性因子）聯(lián)合，可對血管壁造成明顯破壞，同時可結(jié)合α 蛋白，于肺動脈壁周圍產(chǎn)生淀粉沉淀物，對腦卒中患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響并誘導(dǎo)認(rèn)知功能障礙的持續(xù)發(fā)展[15]。另外，CysC 具有毒性作用，長時間滯留體內(nèi)會導(dǎo)致遭到破壞的腦細(xì)胞恢復(fù)速度減慢并出現(xiàn)死亡，最終導(dǎo)致PSD 的發(fā)生。楊蓉蓉[16]對PSD 患者的CysC水平進(jìn)行檢測，得出PSD 組患者的CysC 水平明顯高于非PSD 組患者，并指出該指標(biāo)可作為評估腦卒中患者是否會發(fā)生PSD 的指標(biāo)。邢立棉等[17]則認(rèn)為，較高的NIHSS 評分與高水平的CysC，可導(dǎo)致PSD 的發(fā)生風(fēng)險顯著增加，這與本次研究的結(jié)論一致。

現(xiàn)階段，腦卒中已經(jīng)成為危害我國居民健康的主要疾病之一，該病引起的PSD 不容小覷。本次研究收集了PSD 和非PSD 患者的臨床資料，采用神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)判斷患者的腦卒中性質(zhì)，確定腦卒中病程，并進(jìn)行PSDS 評分、SSRS 評分和NHISS 評分，同時測定患者的血清CysC 水平，來對其進(jìn)行綜合分析。結(jié)果顯示，NIHSS 評分與PSD 的發(fā)生率呈正相關(guān)；血清CysC 水平越高，一方面可以說明腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，能反映其神經(jīng)功能缺損情況；另一方面可以說明炎癥反應(yīng)持續(xù)損害腦神經(jīng)組織，導(dǎo)致PSD 的發(fā)生，對患者的健康造成不利影響。綜上，血清CysC 水平升高會增加PSD 的發(fā)病率，是引起PSD的危險因素。臨床需結(jié)合腦卒中患者的NIHSS 評分和血清CysC 水平，盡早開展PSD 的預(yù)測和防治。