陳錦福

（曹縣縣立醫(yī)院普外科，山東 菏澤 274400）

甲狀腺瘤屬于臨床上較為常見的甲狀腺疾病，絕大多數(shù)為良性腫瘤。女性是甲狀腺瘤的高發(fā)群體，任何年齡段的人群均可罹患本病?，F(xiàn)階段，臨床上尚未完全明確甲狀腺瘤的誘發(fā)因素與發(fā)生機制，考慮可能與患者的生理代謝、基因、性別、甲狀腺激素過度刺激等存在一定的關(guān)聯(lián)[1]。目前認為甲狀腺瘤一般起源于甲狀腺濾泡細胞，根據(jù)腺瘤組織性狀的不同，臨床上一般將甲狀腺瘤分為濾泡性腺瘤與乳頭狀腺瘤，前者是當前甲狀腺瘤的主要類型[2-3]。濾泡性腺瘤會造成甲狀腺功能亢進，增加心肺負擔和循環(huán)壓力，影響機體的營養(yǎng)狀況，因此需積極治療。乳頭狀腺瘤可能發(fā)生惡變，因此也需要積極治療[4-5]。目前臨床上對于直徑≥2 cm 的甲狀腺瘤或存在高危因素的患者多建議通過手術(shù)將瘤體切除，但傳統(tǒng)術(shù)式存在一定的弊端，如創(chuàng)傷較大，對喉返神經(jīng)的牽拉損傷明顯，導致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，且可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥[6]。近年來，改良小切口手術(shù)被應(yīng)用于甲狀腺瘤的治療中，實踐證實可顯著減輕喉返神經(jīng)損傷，但關(guān)于其對咽喉損傷的具體影響，仍需要進一步分析[7]?；诖?，本文探討了改良小切口手術(shù)治療甲狀腺瘤的效果，以期為本病的臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本為2020 年3 月至2022 年3 月期間于我院擬行擇期手術(shù)的80 例甲狀腺瘤患者。納入標準：（1）符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[5]中關(guān)于甲狀腺瘤的診斷標準，且經(jīng)穿刺活檢證實為良性腺瘤；（2）符合手術(shù)指征。排除標準：（1）合并頸部炎癥、甲狀腺及周圍組織惡性腫瘤或有頸部手術(shù)史；（2）合并神經(jīng)或精神疾病，存在肝腎功能不全、凝血功能障礙或免疫功能缺陷，或合并其他嚴重的器質(zhì)性疾?。唬?）處于妊娠期；（4）拒絕隨訪。采用計算機隨機分組法將患者均分為對照組與觀察組。觀察組中男12 例，女28例；年齡25 ～60 歲，平均（45.08±5.06）歲；病程1 ～3 年，平均（1.55±0.31）年；腺瘤直徑2 ～5 cm，平均（3.44±0.78）cm。對照組中男11 例，女29 例；年齡26 ～58 歲，平均（45.22±5.13）歲；病程1 ～3年，平均（1.67±0.44）年；腺瘤直徑2 ～5 cm，平均（3.52±0.87）cm。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對照研究。

1.2 方法

給予對照組常規(guī)甲狀腺瘤手術(shù)：術(shù)前完善相關(guān)檢查，確認腺瘤情況，常規(guī)完成術(shù)前訪視。術(shù)中予以常規(guī)麻醉，行氣管插管機械通氣。待麻醉生效后，將患者置于頭低肩高的仰體位，以充分暴露甲狀腺。對手術(shù)部位進行消毒鋪巾后，在鎖骨上方平行位置距離鎖骨2.5 cm處做一個7 ～8 cm 的弧形切口，縱向切開頸白線，牽拉一側(cè)頸部肌肉，離斷頸前肌群，將韌帶懸吊提起，使甲狀腺組織充分暴露。按順序?qū)Ω鱾€血管進行游離結(jié)扎，依據(jù)甲狀腺瘤的具體情況對其進行切除處理。檢查無誤后逐層縫合切口，術(shù)后常規(guī)行抗感染治療。給予觀察組改良小切口手術(shù)：術(shù)前檢查和麻醉方式與對照組一致。在墊高患者肩部后，于鎖骨上方平行位置距離鎖骨2.5 cm 處做一個5 cm 左右的切口，分離表皮組織，用電刀對皮瓣進行切割游離，上端至甲狀軟骨處，下端進行輕微游離即可。對甲狀腺瘤固有膜、假被膜之間的疏松層進行鈍性游離，充分暴露雙側(cè)腺葉前端。逐步分離甲狀腺峽部與氣管，充分暴露甲狀腺組織。按順序?qū)谞钕偻獠宽g帶、懸韌帶以及其他關(guān)聯(lián)組織進行離斷、切斷處理，分離甲狀腺瘤與周圍組織。提起甲狀腺瘤，于下級血管與氣管前方交界處對下級血管進行游離與結(jié)扎，然后對上級血管與中靜脈進行游離與結(jié)扎。將甲狀腺腺體提起，在氣管附近分離假被膜。探查到喉返神經(jīng)后予以充分保護，然后切除瘤體。對離斷的肌筋膜進行縫合處理，觀察有無滲血，無誤后予以全面縫合。術(shù)后行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、住院時間。比較兩組患者術(shù)后（隨訪1 年）切口感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部緊縮等并發(fā)癥的發(fā)生率。比較兩組患者手術(shù)前后的嗓音聲學指標及吞咽功能。采用德國XION 嗓音聲學分析軟件對嗓音聲學指標進行分析，患者在安靜環(huán)境下接受檢查，設(shè)置環(huán)境噪聲＜45 dBA，話筒與口距離30 cm，并持續(xù)發(fā)元音“a”3 s 以上，記錄基頻微擾（jtter）、振幅微擾（shimmer）和諧噪比（HNR）。在X 線透視下，對患者進行吞咽造影檢查（VFSS），即在患者吞咽鋇餐時，對口、咽等肌肉的運動情況進行觀察并量化評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標的對比

觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)切口小于對照組，手術(shù)時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標的對比（± s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標的對比（± s）

組別 手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)切口長度（cm）住院時間（d）觀察組（n=40）1.18±0.25 75.88±18.02 5.78±0.42 5.12±0.98對照組（n=40）1.88±0.37 133.21±25.42 7.51±0.31 7.33±1.42 χ2值 9.914 11.637 12.182 8.101 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，顯著低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后嗓音聲學指標及吞咽功能的對比

術(shù)前，兩組的嗓音聲學指標jtter、shimmer、HNR 及VFSS 評 分 相 比，差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后1 個月和術(shù)后3個月的jtter、shimmer、HNR 均低于對照組，VFSS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后嗓音聲學指標及吞咽功能的對比（± s）

表3 兩組手術(shù)前后嗓音聲學指標及吞咽功能的對比（± s）

注：a 與對照組相比，P ＜0.05 ；b 與本組上一時間段相比，P ＜0.05。

時間 組別 jtter（×109/L）shimmer（%）HNR（dB）VFSS 評分（分）術(shù)前 觀察組（n=40）1.15±0.13 3.35±0.48 17.31±2.18 3.65±0.94對照組（n=40）1.17±0.18 3.41±0.55 17.63±2.41 3.59±0.97術(shù)后即刻 觀察組（n=40）1.38±0.18ab 4.09±0.57ab 21.36±2.14ab 2.13±0.30ab對照組（n=40）1.49±0.17b 4.57±0.46b 22.18±2.17b 1.28±0.31b術(shù)后1 個月 觀察組（n=40）0.89±0.15ab 2.69±0.41ab 16.46±2.07ab 4.43±0.98ab對照組（n=40）1.02±0.09b 3.03±0.21b 20.36±2.21b 3.05±0.24b術(shù)后3 個月 觀察組（n=40）0.77±0.12ab 1.75±0.28ab 12.31±0.69ab 6.21±0.44ab對照組（n=40）0.89±0.08b 2.45±0.21b 15.42±0.77b 5.68±0.21b

3 討論

甲狀腺瘤是臨床上的常見病，屬于甲狀腺結(jié)節(jié)的重要組成部分，而甲狀腺結(jié)節(jié)在我國的發(fā)病率超過30%。目前，醫(yī)學界將甲狀腺瘤劃分為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，該病早期一般無明顯癥狀，且瘤體增長速度較慢，患者覺察普遍較晚，待出現(xiàn)明顯的疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞、頸部腫物等表現(xiàn)時才會引起重視并入院治療[8]。傳統(tǒng)的甲狀腺瘤切除術(shù)是臨床上治療甲狀腺瘤的常用術(shù)式。該術(shù)式可以很好地切除瘤體或切除部分甲狀腺組織，臨床應(yīng)用時間較長，手術(shù)技術(shù)較為成熟，在較長時間內(nèi)是臨床上治療甲狀腺瘤的標準術(shù)式[9]。但是該手術(shù)也存在一定的局限性，如手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，且對喉返神經(jīng)影響明顯[10]。近年來隨著現(xiàn)代微創(chuàng)理念的發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的進步，在甲狀腺瘤的治療中小切口手術(shù)方案被提出，且臨床上對此已經(jīng)有了大量的研究，但多數(shù)研究主要是觀察該手術(shù)的效能問題，關(guān)于手術(shù)對患者咽喉部位的影響關(guān)注相對較少。而手術(shù)對患者咽喉部位的影響是甲狀腺瘤小切口手術(shù)主要存在的問題。減輕手術(shù)對于咽喉部位的影響，防止喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，對于提高患者的治療體驗與術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)切口小于對照組，手術(shù)時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，顯著低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后，兩組的jtter、shimmer、HNR 均顯著升高，VFSS 評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后1 個月和術(shù)后3 個月的jtter、shimmer、HNR 均低于對照組，VFSS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示采用改良小切口手術(shù)治療甲狀腺瘤的有效性和安全性均較高。改良小切口手術(shù)在普通手術(shù)的基礎(chǔ)上縮小了手術(shù)切口，再加上手術(shù)器械的調(diào)整，使得手術(shù)整體的精度提升、操作難度下降，在對甲狀腺瘤組織進行削切時，操作更為順暢，故可有效縮短患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，從而達到減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進患者術(shù)后恢復(fù)的目的[12]。關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥的問題，甲狀腺瘤手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因主要是在削切甲狀腺組織時對咽喉部位造成機械性損傷。傳統(tǒng)的甲狀腺瘤手術(shù)需要持續(xù)牽拉甲狀腺周圍的肌腱組織，以保證手術(shù)視野符合要求，繼而會形成持續(xù)的機械性刺激，導致咽喉部位出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起術(shù)后并發(fā)癥[13]。而改良小切口手術(shù)是采用游離模式處理甲狀腺周圍血管、肌腱，理論上可以減輕對周圍組織的牽拉，避免造成過度的機械性損傷，同時由于手術(shù)時間顯著縮短，故而可減輕咽喉部位的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。jtter 是指嗓音信號相鄰周期之間基頻的微小變化，shimmer 是指嗓音信號相鄰周期之間振幅的微小變化，HNR 是衡量嗓音嘶啞程度的定量化指標。此類指標的升高代表著患者出現(xiàn)發(fā)音能力障礙。甲狀腺手術(shù)對于咽喉部位的損傷是不可避免的，發(fā)聲障礙與吞咽障礙的嚴重程度表示咽喉部位損傷的程度。本研究中觀察組術(shù)后的jtter、shimmer、HNR、VFSS 評分均優(yōu)于對照組，這在一定程度上佐證了改良小切口手術(shù)可以降低患者的咽喉部位損傷，繼而可避免患者在手術(shù)后出現(xiàn)過度不適的情況[15]。

綜上所述，改良小切口手術(shù)治療甲狀腺瘤的效果顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間及住院時間，減輕對患者咽喉部位的損傷，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。